Sobre los Acuerdos de Gestión Clínica

COMUNICADO DEL FORO ANDALUZ DE ATENCIÓN PRIMARIA Y BASTA YA MÁLAGA SOBRE EL ACUERDO DE GESTIÓN CLÍNICA DE 2018

El Foro Andaluz de Atención Primaria se ha posicionado  en este documento sobre la propuesta de Acuerdo de Gestión Clínica para Atención Primaria en 2018 planteada por el Servicio Andaluz de Salud.

Basta Ya Málaga suscribe en su totalidad este comunicado y se reitera en su posicionamiento en contra de los Acuerdos de Gestión Clínica ya que un año más la propuesta del Servicio Andaluz de Salud se reitera en un modelo donde se ha abandonado el abordaje biopsicosocial de las personas a favor del abordaje por enfermedad, sigue abandonando la intervención en la comunidad, la participación de profesionales y ciudadanos es meramente de nombre, los objetivos no correlacionan con una buena práctica asistencial y buenos resultados en salud,  y no se facilitan los recursos adecuados. Este planteamiento seguirá produciendo graves distorsiones en la práctica profesional debido a que se pudieran dejar de hacer actuaciones realmente beneficiosas para la población en términos de salud, para hacer otras de escaso o nulo valor, y ello en aras de cumplir unos objetivos que sólo a los gobernantes parecen interesar.

A continuación pueden leerse las conclusiones del documento elaborado, y en el vínculo puede descargase y leer la totalidad del mismo.

FoAAP_Comunicado 1_2018_Sobre el acuerdo 2018

1) Un año más, el Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de Salud, imponen a los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Andalucía una herramienta de gestión, el Acuerdo de Gestión Clínica (AGC), cuya efectividad nunca han evaluado ni validado.

2) Resulta lamentable que la propuesta de AGC, se realice en marzo de 2018. Para cuando el proceso de definición de los objetivos finalice y se firme el “acuerdo” definitivo, se habrá perdido ya un trimestre del año.

3) La calidad técnica del documento “Modelo de Acuerdo de Gestión Clínica 2018”, que regula el acuerdo es sorprendentemente pobre.  Ello es un signo de falta de respeto hacia quienes deban leerlo.

4) El documento citado alardea del uso del sustantivo “acuerdo”.  Pero un acuerdo es una decisión sobre algo, tomada en común por varias personas, de forma libre y participativa. Nada de esto existe en la propuesta presentada. En particular resulta inaceptable que el presunto acuerdo sea firmado por los Directores de la UGC arrogándose una capacidad de representación de los trabajadores que no poseen.

5) La visión que plantea el documento de lo que son la Gestión Clínica y las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía es para el FoAAP completamente ilusoria

6) Se plantea que, antes del diseño de objetivos y la firma de acuerdo, los profesionales de la UGC realicen un “Análisis de situación de su población de referencia”, pero no se les facilitan las herramientas y el tiempo necesario para poder realizarlo con suficiente calidad.

7) El sistema de objetivos planteados y, de forma particular, los 5 objetivos básicos impuestos a los profesionales por la Dirección Gerencia del SAS son inaceptables.

9) El resultado final de la valoración que hace el FoAAP del ACG 2018, tal y como está planteado en los documentos a los que hemos tenido acceso no puede ser más negativo.  Exigimos a la Dirección Gerencia del SAS la inmediata retirada de este AGC e invitamos a los profesionales, cargos intermedios y organizaciones de Atención Primaria a levantar su voz contra este AGC.

CONTRATOS PROGRAMA 6. CONSTRUYENDO LA CASA POR EL TEJADO: ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE CRÓNICOS COMPLEJOS

En palabras de nuestra consejera de sanidad “un total de 20.040 pacientes con problemas crónicos complejos cuentan ya en Andalucía con un plan de atención personalizado”… “Los planes personalizados de atención que está implantando Andalucía son un proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios para mejorar las condiciones  crónicas de salud de los pacientes. En este sentido, el punto de partida que se realiza es la valoración integral exhaustiva de cada paciente, a lo que se suma la valoración clínica, funcional, mental, afectiva y social, y se incorpora la valoración pronóstica, farmacológica y una planificación anticipada de decisiones así como la valoración de su capacidad de autogestión de la persona en el manejo de su enfermedad.”

Para llegar a realizar todos esos planes personalizados, se han establecido una serie de pasos (Ver Estrategia de implantación) que incluye entre otras muchas cosas lo siguiente:

Paso 1: Disponer de una lista nominal por cupo médico/enfermero de un listado nominal de pacientes con problemas crónicos complejos.

La complejidad de los pacientes se calcula por los ACGs, una clasificación de los pacientes según los diagnósticos crónicos codificados a partir de toda la información sanitaria disponible de cada paciente,  que aún no está disponible para su uso en la práctica en los Distritos de Atención Primaria, por lo que aún

  NO DISPONEMOS DE LISTADOS DE PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS

 

Paso 2: Creación de agendas específicas

para atender a esos pacientes en consulta y a domicilio para médico de familia/enfermero y consultas virtuales de especialidades hospitalarias (Medicina interna y otras). Para ello había que hacer además una redistribución de tareas entre los profesionales, crear específicamente esas agendas con espacios y tiempo protegidos en exclusiva para esa atención, incrementar la resolución de los equipos de atención primaria mediante el acceso a las pruebas diagnósticas necesarias y el dimensionamiento correcto de las plantillas acordes a la complejidad y carga de trabajo de los cupos.

NO HAY AGENDAS ESPECÍFICAS PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS

NO SE HAN REDISTRIBUIDO LAS TAREAS

NO HAY ACCESO A LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

NO SE HA AMPLIADO LA PLANTILLA.

 

Paso 4: Constitución formal del equipo prestador funcional básico,

que está formado por paciente/cuidador, médico de familia, enfermero, enfermero gestor de casos, trabajador social, médico internista, y médico de otra especialidad según patología.

Se establecerán los cauces de comunicación, se definirán los roles y tareas de cada uno, se realizará un mapa de activos comunitarios, se propiciará la relación entre la Atención primaria y los Servicios Sociales Comunitarios y se incluirán objetivos relacionados con el plan en los acuerdos de gestión de las Unidades de Gestión Clínica.

NO HAY EQUIPOS CONSTITUIDOS COMO TALES, APENAS HAY CANALES DE COMUNICACIÓN CON EL HOSPITAL

NO SE HAN CLARIFICADO LOS ROLES.

LA PARTE COMUNITARIA APENAS ESTÁ DESARROLADA Y LOS RECURSOS SOCIALES SON DEFICITARIOS.

SÍ SE HAN INCLUIDO OBJETIVOS EN LOS ACUERDOS DE GESTIÓN de todos los equipos de primaria y hospitalarios.

 

Paso 5elaboración del Plan Personalizado integral para cada paciente.

Hay que hacer un borrador y plantearlo a todo el equipo incluido paciente/cuidador, debatirlo y acordarlo de forma colaborativa. Hacer una redacción final con una serie de apartados y guardarlo en la historia y facilitárselo impreso al paciente.

IMPOSIBLE CON LOS RECURSOS ACTUALES.

 

La realidad:

Nos piden que médico o enfermero escriba en una plantilla diseñada para tal fin de 10 pacientes por cupo con alguna patología crónica (ictus, p.e.),  que rellena en la soledad de su consulta cuando puede y como puede, que corta y pega en la historia y que el paciente  y resto del equipo desconoce.

Y FIN del ambicioso programa de atención a los pacientes de crónicos complejos del Servicio Andaluz de Salud.

 

Mientras los médicos de familia, enfermeros y trabajadores sociales seguimos dando atención integral a nuestros pacientes crónicos complejos, como podemos, donde podemos, y con el escaso tiempo y recursos de los que disponemos, registrando en la historia clínica para poder llevar a cabo la continuidad de la atención, como siempre hemos hecho. Conocemos perfectamente a nuestros pacientes complejos, sus enfermedades, sus historias y sus dificultades; y ellos nos conocen a nosotros y saben cuándo y cómo consultarnos. Por supuesto, sin apenas coordinación con nuestros compañeros del hospital. Pero eso sí, esto ocurre siempre que tengan médico de familia y enfermero asignado y no estén huérfanos cada día de un profesional en otro porque su médico o enfermero se ha jubilado o está ausente por enfermedad u otros motivos.

Nuestros políticos diseñan hermosos planes y necesitan datos para poder vender humo a la población, construyen castillos en el aire, sin cimientos.

plan andaluz de cronicos complejos

Nosotros sabemos hacer nuestro trabajo pero NECESITAMOS PLANTILLA,  TIEMPO Y RECURSOS para poder atender bien a nuestros pacientes, y si no lo tenemos, lo seguiremos denunciando hasta que nuestros políticos hagan bien su trabajo que es, entre otras cosas, facilitarnos el nuestro.

Necesitamos todo eso que dice la Estrategia de implantación del Plan de Crónicos Complejos y que aún no tenemos, porque lo importante somos las personas, no los registros inservibles para cumplir objetivos y aparentar castillos… en el aire.

 

CONTRATO PROGRAMA 5: DERIVACIONES A ATENCIÓN HOSPITALARIA

Un objetivo incluido en el contrato programa de atención primaria hace referencia a la reducción de las derivaciones que los médicos de familia realizamos a las consultas de especialidades hospitalarias. En concreto, se comparan las derivaciones del profesional y del centro con la “media” del distrito y se establece una puntuación, que luego se traduce en retribución de complemento de rendimiento profesional, que será más alta, y por tanto implicará una mayor cuantía de dinero, cuanto menor sea el número de derivaciones.

La selección de este objetivo no responde a una necesidad de la población ni a que exista un aumento insostenible de derivaciones al hospital: los porcentajes de derivación permanecen bastante estables durante décadas 1. Se trata de reducir la afluencia de pacientes al hospital para reducir costes.

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Se parte de la falsa afirmación de que mejorar equivale a reducir (2) pero el número de derivaciones no dice nada sobre su adecuación, y en ocasiones reducirlas podría producir efectos negativos sobre los resultados para el paciente (3).

Ninguna especialidad médica abarca el conocimiento completo y complejo de todos los problemas de salud por lo que se hace necesaria la valoración del paciente por distintos servicios. La mayor tasa de derivación no guarda relación con un menor conocimiento o formación del médico de familia, sino que más bien hay evidencias de lo contrario (4,5) . Y depende de factores como la falta de recursos humanos y materiales y la poca disponibilidad de medios diagnósticos y terapéuticos que obligan a realizar derivaciones para continuar el proceso diagnóstico no accesible a los médicos de atención primaria por decisión sin fundamento de los gerentes.

Los cambios que actualmente y más en el futuro se están produciendo en las formas de enfermar (envejecimiento de la población, enfermedades crónicas, pluripatología) llevan también a cambiar las necesidades asistenciales de los ciudadanos que van a necesitar de varios profesionales, con largos seguimientos y conectados entre sí, coordinados por sus médicos de familia, con tiempo y recursos suficientes (pasar de las consultas de cinco minutos a demanda a consultas programadas, dar tiempo suficiente para la atención domiciliaria, adecuar número de pacientes asignado a cada médico).

Además se da el hecho de que la aplicación de la gestión clínica en atención hospitalaria propone objetivos como reducir las consultas de revisión, lo que lleva a evitarlas a toda costa por varios métodos: agendas cerradas para citas de revisión (el paciente las espera pero no se han cursado), hacer valoraciones incompletas de los pacientes dejando pendientes para “recoger” en atención primaria los resultados de pruebas complementarias solicitadas y “dándose” instrucciones al médico de familia sobre lo que debe hacer según éstos, camuflar citas de revisión como citas nuevas indicando al médico de familia que vuelva a derivar al paciente (p. dando altas de enfermedades crónicas que son de su exclusiva competencia por los medios que precisan, o incluso cuando dentro del mismo servicio una consulta más especializada devuelve el paciente a la consulta más general); o pidiendo una nueva derivación para intervenciones quirúrgicas (p.e. en casos de cataratas o juanetes bilaterales con indicación quirúrgica de ambos, una para cada ojo o para cada pie e iniciar otra vez todo el procedimiento).

Desde todos los ámbitos (consultas hospitalarias, urgencias) se acaban enviando a los pacientes a sus médicos de familia para que seamos los que derivemos a servicios hospitalarios a revisiones o interconsultas que ellos mismos generan pero que así “no les cuentan” a ellos, sino a nosotros, o en otras ocasiones de forma creemos “bienintencionada” porque así esa derivación estaría sujeta al derecho de un plazo máximo de atención en 60 días que de otra forma sería muchísimo mayor. Y en medio el paciente que ve retrasada la resolución de su problema de salud, a veces con gran prejuicio de esa demora y con desplazamientos innecesarios; y el médico de familia, al que se le roba el tiempo para otros pacientes u actividades más eficaces, ya que hacer de “administrativos” del sistema es una pérdida enorme en términos de salud y un despilfarro económico injustificable.

Se da también el hecho de que no todas las derivaciones son accesibles desde las consultas de atención primaria (oncología, por ejemplo) con lo cual nos vemos obligados a realizar “derivaciones puente” a otros servicios para que ellos a su vez, que sí están autorizados, envíen a los pacientes a esas consultas en las que realmente pueden tratar sus procesos.

Todos estos procedimientos suponen un claro “peloteo” del paciente, un grave retraso diagnóstico, una gran desconsideración del acto clínico tanto del médico hospitalario como del médico de familia y una gran merma de la calidad asistencial.

Por todo ello proponemos:

  • Acceso desde atención primaria a todos los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios para la resolución de los problemas de salud de los pacientes.
  • Acceso a derivaciones a todas las consultas hospitalarias de forma directa.
  • Al paciente se le debe facilitar al concluir cada acto clínico la cita correspondiente a la continuación del proceso: realización de prueba y cita para el resultado, citas de revisión, interconsultas desde urgencias u otras, etc. Nunca dejar interrumpido o demorado el proceso asistencial. Nunca el paciente debe ser derivado a atención primaria para obtener estas citas.
  • Ninguna consulta, primera o revisión, interconsulta, derivación o prueba diagnóstica debe ser evaluada en términos de productividad. Esto compromete seriamente la prioridad que debe ser siempre la necesidad clínica del paciente.
  • Garantizar el seguimiento hospitalario de los pacientes con patologías crónicas, con consultas de revisión programadas y con un profesional de referencia.
  • Tiempo suficiente en consulta para atender a los pacientes en todos los ámbitos asistenciales.
  • Dimensionamiento adecuado de las plantillas y sustituciones siempre de los profesionales para evitar cualquier suspensión o demora de consultas, pruebas complementarias o intervenciones quirúrgicas.
1. Prado Priero L, García Olmos L, Rodríguez Salvanés F, Otero Puime A. Evaluación de la demanda derivada en atención primaria. Aten Primaria. 2005; 35:146-51.
2. García Olmos L, Gervás J. Reformas organizativas en la relación entre médicos generales y especialistas: impacto sobre la demanda derivada. Aten primaria. 2010; 42(1):52-56.
3. Forrest CB. Primary care gatekeeping and referrals: Effective filter or failed experiment? BMJ. 2003; 326:692-5.
4. Gervás J, Starfield B, Violán C, Minué S. GPs with special interests: unanswered questions. Br J Gen pract. 2007; 57:912-7.
5. De Pablo L, García L, Rodríguez F, Otero A. Evaluación de la demanda derivada a de atención primaria. Aten Primaria. 2005; 35:146-51.

CONTRATOS PROGRAMA 4: GARANTÍAS DE PLAZOS DE ATENCIÓN Y LISTAS DE ESPERA

Hace poco hemos visto declaraciones de la Gerente del Servicio Andaluz de Salud (SAS) contestando a lo publicado sobre el maquillaje de las listas de espera a propósito de un informe del Defensor del Pueblo Andaluz. En ellas negaba lo que todos sabemos que ocurre calificándolo de “leyendas urbanas”. Y decimos que lo sabemos todos, médicos y pacientes, porque es así, porque lo sufrimos todos los ciudadanos salvo los que tienen poder adquisitivo y  huyen del sistema público; unos porque lo viven en sus carnes, otros porque somos testigos directos de ello y también nos duele. No sabemos si esta señora desconoce lo que ocurre. Concediéndole el beneficio de la duda y puesto que no se reúne con nosotros, se lo vamos a contar aquí:

La Junta de Andalucía ha ido legislando una serie de derechos del ciudadano al respecto de los tiempos máximos de espera y que son los siguientes:

  • Desde el año 2001 180 días para Cirugía, en el año 2006 rebaja a 120 días los procesos quirúrgicos más frecuentes, y en el año 2016 a 90 días la cirugía cardiaca y establece 180 días para reconstrucción mamaria  tras cáncer
  • Desde el año 2005 un plazo máximo de 60 días para consultas especializadas derivadas por primera desde Atención Primaria (no todas las especialidades). Si es una interconsulta entre servicios hospitalarios o desde la Urgencia, o una revisión,  no está incluido.
  • Desde el año 2005 un plazo de 30 días para pruebas diagnósticas (no todas).

Si en esos plazos no hay posibilidad de asignar cita, al paciente se le deberá ofertar ser atendido en otros centros asistenciales públicos y de no ser posible en estos, en centros concertados, y si no el paciente puede irse a un centro privado y solicitar el reembolso de los gastos.

La Junta intenta que todos estos derechos se cumplan, y para ello, cómo no, los establecen como objetivos a los servicios hospitalarios, y su cumplimiento revierte en incentivos económicos para los profesionales y, sobretodo, para directores y gestores (ya saben, el invento de las Unidades de Gestión Clínica y los Contratos programa o Acuerdos de Gestión Clínica).

¿Y qué ocurre si esos derechos no pueden cumplirse?

La situación de la Atención Primaria (AP), desbordada por falta de tiempo, plantilla y acceso a pruebas diagnósticas, donde para garantizar la accesibilidad (que no la calidad de la asistencia) se inventó la Demora Cero aun a costa de reducir el tiempo por paciente, repercute enormemente en el funcionamiento del hospital donde les llegan múltiples pacientes que, con más recursos en AP,  podrían haber resuelto sus problemas de salud y no hubieran llegado allí, con tiempo y medios la AP puede resolver el 90% de las consultas de su población.

Una vez que el paciente llega al hospital, unas veces apurando esos 60 días máximo, otras superado ese plazo, le recibe otro médico desbordado, con una agenda de citas excesiva, con poco tiempo para cada paciente, aunque con acceso a pruebas. Las citas de revisión están llenas para 6 meses o 1 año, o se mantienen las agendas cerradas para que no se aprecie la demora real. Hay menos de las necesarias porque en los contratos programa hospitalarios se penalizan las revisiones, porque no hay que garantizar un máximo de tiempo, no pagan para ello, no lo van a medir, y el gestor de turno prioriza las primeras visitas que sí vigilan. Y el médico, que también lo sabe, puede que pida todas las pruebas posibles para poder llegar al diagnóstico “del tirón” o bien deja el “encargo” al médico de familia del paciente de que revise los resultados de las pruebas solicitadas y así evitar la revisión, en una especie de proceso diagnóstico “a medias”  que supone una importante irregularidad de la aplicación del método clínico y un sobrecarga más para AP, ya que no se aumenta el tiempo para estas consultas “delegadas”.

Y llegamos a los servicios de pruebas diagnósticas (Radiología, por ejemplo), también faltos de plantilla y de aparataje para todo lo que les llega. 30 días para la realización de las pruebas: ¡Imposible!

La solución:

Los médicos de hospital piden las pruebas en papel y luego se genera la petición en el sistema informático otro día, por otra persona que usa (¿suplanta?) el nombre y clave del médico, un día cercano a la cita.

Con los médicos de primaria es más fácil, esos “no saben”, a esos se les bloquea el acceso a pruebas (ni una audiometría, ni una flujometría, ni ecocardiografía, prueba de esfuerzo… y un largo etcétera increíble en el siglo XXI), permitiéndoles las mínimas, la ecografía sólo abdominal y sólo en 3 sospechas diagnósticas. Ésta la hemos estado pidiendo en una hoja de seguimiento de consulta, mientras que el sistema informático sólo reconoce la fecha cuando se origina la petición en el módulo de Radiología. Y si envían la petición a un concertado más fácil todavía, sus citas no están conectadas con el SAS, generan una cita en una agenda ficticia llamada Conciertos Delegación en sábados y domingos a las 2 ó 3 de la madrugada, y entre la petición informatizada y la cita 2-3 días de demora para una cita que realmente se solicitó varios meses antes. ¡Objetivo conseguido!

No podemos olvidar que las listas de espera aumentan por la falta de dotación de recursos humanos y técnicos suficientes. La política de no sustituciones agrava de forma importantísima el exceso de espera de los pacientes.

Y los pacientes mientras dando vueltas y esperando la realización de una prueba que les permita obtener un diagnóstico y un tratamiento para sus dolencias. En muchos casos ese retraso diagnóstico puede suponer un peligro real para el paciente (Diario de la consulta 54: no más Felipes). Y el médico, de primaria o de hospital, testigos de lo que ocurre, solos e impotentes ante el dolor de unos y la mentira de otros.

Sra. gerente del SAS, no son leyendas urbanas, son realidades terriblemente dolorosas, adjuntamos algunos ejemplos. Entendemos que desconocía esta realidad, porque, de conocerla la habría atajado, ahora ya sabe cómo se cumplen objetivos, ya sabe una de las formas de maquillar las listas de espera. Esperamos que le ponga remedio, ya que el Hospital Regional no tiene intención de hacerlo: se expuso el problema y se solicitó expresamente solucionarlo en la última Junta Facultativa, en la que el director médico, con muy poco acierto, intentó echar la culpa a “los médicos que todos sabemos que piden muchas pruebas” y dijo que “estaban en ello”, pero sigue ocurriendo.

Una ley de plazos sin recursos humanos y tecnológicos y un modelo de gestión clínica con pago por objetivos y guiada por criterios de rentabilidad más que por necesidades de los ciudadanos,  conducen a este tipo de perversidades.

Nuestra propuesta es:

  • Al paciente debe facilitársele al concluir cada acto clínico la cita correspondiente a la continuación del proceso: realización de prueba y cita para el resultado, citas de revisión, interconsultas desde urgencias u otras, etc. Nunca dejar interrumpido el proceso asistencial.
  • El documento de petición de cita debe incluir el tiempo exacto en que tiene que ser atendido, no el decreto en el que está contenido ese derecho, para información más clara y directa al paciente.
  • Listas de espera públicas: cada paciente debe ser incluido al solicitar la prueba o consulta o cirugía y debe poder comprobar en todo momento cuánto le queda.
  • Ninguna consulta, primera o revisión, interconsulta, derivación o prueba diagnóstica debe ser evaluada en términos de productividad: compromete seriamente la prioridad que debe ser siempre la necesidad clínica del paciente.
  • Tiempo suficiente en consulta para atender a los pacientes en todos los ámbitos asistenciales.
  • Plantillas bien dimensionadas y sustituir siempre a los profesionales para evitar cualquier suspensión o demora de consultas, pruebas complementarias o intervenciones quirúrgicas.

Plantillas, recursos, tiempo y transparencia. No hay otra forma de resolver las injustas y dolorosas listas de espera.

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CONTRATOS PROGRAMA 3: CONTRATOS O GASTO DE PERSONAL

Este objetivo consiste en no sobrepasar el presupuesto asignado a la Unidad de Gestión Clínica (UGC) en lo relativo al gasto en salarios de los profesionales, de plantilla y sustitutos.

Antes ese presupuesto, el del personal sustituto, lo manejaba el director del centro de salud o UGC, era él el que decidía a quién  y cuándo se sustituía, o si había que contratar un refuerzo, por ejemplo un enfermero en la época de vacunación de la gripe. Esa situación ya es historia. Ahora los directores son menos directores que nunca, ya no manejan dinero ni contratos ni nada, son meros ejecutores para hacer cumplir los objetivos impuestos por el Distrito.

Desde hace unos años es el Gerente del Distrito quien decide si contrata y en qué condiciones. O sea, prácticamente no se contrata ni para cubrir las jubilaciones de médicos, entre otras cosas porque no hay apenas presupuesto para ello; y si lo hay contratan con unas condiciones tales que se ha generalizado el término “contratos basura” (Cómo no tener sustitutos): eventuales en vez de interinos, 1 por cada 2 profesionales, o por cada 3, o ninguno si es un centro sin punto de urgencias y sin consultorios rurales donde sólo hay un médico (SUSTITUCIONES CENTROS DE SALUD 14 julio 2017); al 75, 50 y hasta el 10% de jornada ordinaria y el resto en guardias hasta 48h semanales (que las pagan a precio irrisorio, 15,62€ hora antes de pagar impuestos)

El resultado final de este despropósito es que los profesionales jóvenes han huido a otros países, otras CCAA o a la privada. Hasta las urgencias de los hospitales públicos ofertan mejores contratos que la Atención Primaria, aunque los hospitales públicos siempre han estado mejor financiados a pesar del discurso político.

Tampoco pueden echar la culpa a que en el verano no quedan sustitutos para contratar, durante el resto del año sí hay y tampoco contratan salvo en situaciones realmente desesperadas.

Ni qué decir tiene, que este objetivo siempre se cumple, a pesar de que su cumplimiento, como ya hemos denunciado reiteradamente, tiene unas repercusiones nefastas sobre los pacientes, sobretodo los de los profesionales no sustituidos que carecen de médico de referencia, y sobre los propios profesionales (sobrecarga, contratos basura o emigración).

En definitiva, que lo de “Acuerdo de Gestión Clínica” (nombre técnico del contrato programa) es un eufemismo porque:

  1. NO HAY ACUERDO: a los profesionales no se nos pide opinión y estamos totalmente en contra de este objetivo. En Andalucía lo firman los directores, y el que no firme ya sabe que no puede seguir en el puesto.
  2. NO HAY GESTIÓN: los directores no gestionan ni dinero ni contratos.
  3. NO ES CLÍNICO: este y otros objetivos de los que ya hemos hablado nada tienen que ver con la parte clínica de la sanidad, al contrario, dificultan el acceso de los ciudadanos a una asistencia adecuada.

Así que, por favor, que deje la Consejera de decir que la mayoría de los profesionales estamos de acuerdo con las Unidades de Gestión Clínica y que son participativas. QUE NO, que nos las han impuesto por decreto (Decreto 197/2007, de 3 de Julio, por el que se regula la estructura,organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria de salud en el ambito del servicio andaluz de salud) y que además no estamos de acuerdo con los objetivos marcados, ni en cómo se gestionan, ni en cómo ni quienes lo lideran en la mayoría de los centros (también impuesto, antes los profesionales de los centros de salud elegíamos a nuestros directores  y nos iba muuuucho mejor).

Por ello algunas de nuestras reivindicaciones:

No a los contratos programas.

Sustitución de todas las ausencias por cualquier causa.

Coordinadores médicos elegidos por y entre los profesionales.

Respeto absoluto a la finalidad formativa del contrato de los residentes: respeto a su descanso, no utilización como sustitutos, y tiempo protegido para actividades de formación, para la docencia y la investigación (los usan en muchas ocasiones como sustitutos de la plantilla ausente).

Igual salario para igual trabajo: ninguna hora de trabajo podrá retribuirse por debajo del pago de la hora ordinaria, y además se remunerará la especial penosidad de la realización de más horas de trabajo y del horario de las mismas.

 

CONTRATOS PROGRAMA 2: PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO

Actualmente el 25% de ese dinero que nos pagan por cumplir los objetivos marcados corresponde al gasto en fármacos: gasto por habitante asignado, gasto por receta, número de recetas, tipos de fármacos recetados, porcentaje de recetas hechas por principio activo (sin especificar marca o laboratorio de genérico). Los fármacos genéricos son aquellos fabricados libremente, sin pagar licencia de patente, una vez transcurridos 10 años desde la comercialización del original.

En nuestro país es el Ministerio de Sanidad quien determina si un medicamento es financiado o no por la sanidad pública y establece un precio de referencia por encima del cual no se incluye en la prestación. En la actualidad, prácticamente todas las marcas y genéricos de un fármaco valen igual (los financiados),  a pesar de lo cual la normativa establece que se prescriba por principio activo porque así la farmacia tiene la obligación de dispensar el genérico más barato si lo hubiera. O sea, que es una medida de puro ahorro, no está dirigida a garantizar el fármaco de más calidad, y actualmente debido a la igualdad de precios tampoco tiene razón para mantenerse.

En Andalucía decidieron sacar a subasta los fármacos que tienen que dispensar las farmacias a cargo de la sanidad pública haciendo subastas. Los laboratorios que concursan ofertan a la Junta de Andalucía la devolución a las arcas públicas de una parte de sus ingresos por las ventas, y el fármaco del laboratorio que la gana es el único que puede dispensarse en las farmacias si el médico realiza la receta  por principio activo.

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El resultado ha sido que la subasta la suelen ganar laboratorios digamos desconocidos hasta ahora, y que en numerosas ocasiones no pueden garantizar el suministro de los fármacos, aunque es requisito imprescindible para concursar y mantener la concesión. La concesión es temporal, luego hay nuevas subastas y puede cambiar el laboratorio ganador. Otra medida de puro ahorro, en ningún caso se valoran las necesidades de los pacientes.

¿Y cuáles son estas necesidades? Indudablemente garantizar la calidad y la confianza en los fármacos,  y la continuidad del tratamiento. A los médicos nos corresponde  conocer los fármacos, sus indicaciones, dosis, y prescribirlos de forma adecuada a cada paciente concreto. Al Ministerio de Sanidad y a las Comunidades Autónomas les corresponden garantizar la calidad de los fármacos que se comercializan y su suministro.

Sin embargo se producen:

Cambios constantes de marca por desabastecimiento de esos laboratorios.

Quejas sobre las características de los comprimidos: se disuelven mal, se tragan peor, tamaños excesivos, uso de lactosa…

Quejas sobre el efecto terapeútico: no hacen el mismo efecto que otras marcas o genéricos (rapidez y/o intensidad de acción).

Quejas sobre efectos adversos, incluso alergias a determinada marca del principio activo y a otras no.

Las quejas sobre los efectos terapeúticos y adversos en muchas ocasiones no son imaginarias, los excipientes de los medicamentos influyen en la absorción del principio activo y en gran parte de las reacciones químicas que se producen en nuestro cuerpo. Muchos fármacos, aún con igual principio activo, no son intercambiables.

Hay un rechazo a estas prescripciones que se expresa constantemente en nuestras consultas y en las farmacias.

Y la peor consecuencia es la desconfianza en esos fármacos con abandonos de tratamientos necesarios, confusiones por los cambios, pacientes que deciden comprar por su cuenta íntegramente las medicinas para asegurarse la eficacia…

Y la desconfianza de los profesionales en la prescripción por principio activo va en aumento, y también la merma de nuestro complemento de productividad y las de todos nuestros compañeros al no cumplir el objetivo marcado por el Servicio Andaluz de Salud (nos piden un 97% de las prescripciones, y eso sin descontar las que obligatoriamente tenemos que hacer por marca). Nuestros  ingresos bajan, pero sobretodo los de nuestros directivos y lo que la Junta de Andalucía reembolsa.

Pero si lo que nos piden entendemos que es perjudicial para nuestros pacientes, ante todo no haremos daño.

 

«Principio activo» o «sustancia activa»: Toda sustancia o mezcla de sustancias destinadas a la fabricación de un medicamento y que, al ser utilizadas en su producción, se convierten en un componente activo de dicho medicamento destinado a ejercer una acción farmacológica, inmunológica o metabólica con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas, o de establecer un diagnóstico.
 «Excipiente»: Todo componente de un medicamento distinto del principio activo y del material de acondicionamiento.
 «Medicamento genérico»: Todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un principio activo se considerarán un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las diferentes formas farmacéuticas orales de liberación inmediata se considerarán una misma forma farmacéutica. El solicitante podrá estar exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento genérico satisface los criterios pertinentes definidos en las correspondientes directrices detalladas.

 

CONTRATOS PROGRAMA 1: LA DEMORA CERO

Hemos encontrado este vídeo por las redes dónde se cuenta muchas cosas reales sobre la Sanidad Pública andaluza, lo recomendamos a pesar de su duración.

http://www.sinfiltros.com/sin-filtros-doc/sanidad-low-cost-20170421.html

Y a propósito de él queremos hablar un poco más sobre los contratos programa.

Los contratos programas son una herramienta de gestión mediante la cual una parte del salario de los trabajadores depende de que éste cumpla con una serie de tareas cuyo cumplimiento se mide y comprueba. Los contratos programa han mercantilizado la sanidad convirtiendo un servicio público al ciudadano en una especie de empresa privada, cuyo objetivo es la rentabilidad económica y no la calidad del servicio prestado.

En la sanidad pública andaluza esta herramienta se introdujo hace muchos años. Para un médico supone actualmente unos 5000€ anuales (un 20% de su salario), para el director de un centro de salud o de un servicio hospitalario el doble, para un enfermero 2400€, para un celador no llega a 500€. Es evidente que si no cumples los objetivos que piden, tu salario merma, el tuyo y el de todos los compañeros, porque la mayor parte de lo percibido depende del cumplimiento global del centro de salud o servicio hospitalario. Para los altos cargos no se sabe cuánto supone, mucho, posiblemente muchísimo más, pero es imposible de saber porque la cuantía asignada a estos puestos no aparece en la normativa de retribuciones del Servicio Andaluz de Salud y no se hace pública.

El contrato programa se articula en una serie de requisitos u objetivos a cumplir que se recogen en el Acuerdo de Gestión, acuerdo que no es tal, ya que viene impuesto en su práctica totalidad y lo aceptan y firman los directores. Los profesionales no tenemos opción a discrepar o modificarlo. Es un “acuerdo” para conseguir nuestra servidumbre: si no te sometes y cumples, no cobras una cantidad respetable.

Si nos fijamos en los requisitos que para cobrar estas cantidades nos han exigido a lo largo del tiempo, sabremos la causa de muchos de los males de nuestra sanidad:

Uno de los objetivos es cumplir la “demora cero”, además este objetivo durante un tiempo fue clave: si no se cumplía nadie del centro de salud cobraba este complemento salarial. Consiste básicamente en que hay que tener citas libres para el día o como mucho para el día siguiente. Esto, que en principio sonaba bien, se convirtió en una locura: los directores aumentaban el número de citas y disminuían el tiempo adjudicado a cada cita sin cesar, desaparecieron consultas programadas, visitas domiciliarias, formación, actividades comunitarias…todo desaparecía en aras de cumplir el invento de la demora cero. La Atención Primaria perdió todo control sobre ofertar, organizar y decidir sobre las actividades que generan salud en la población, da igual por lo que el paciente quiera la cita, el caso es que la consiga cuanto antes vaya a ser que se disguste y no vote al partido en el poder, aunque ello suponga dejar de hacer actividades sumamente importantes y perjudique a los más necesitados.

Todo esto ocurrió porque las plantillas eran insuficientes y los médicos tenemos asignados más pacientes de los que se puede atender, y la situación ha empeorado aún más con la negativa de los políticos a sustituir a los médicos ausentes, recayendo sus pacientes en los demás.

media consultas Huelin

Y así seguimos, desbordados de citas y faltos de tiempo. Las consecuencias son una Atención Primaria desbordada de trabajo pero que a su vez no realiza actividades fundamentales para la población y para los profesionales.

Pero los médicos de la Atención Primaria de Málaga hemos dicho BASTA YA,  no estamos dispuestos a someternos a Contratos programas dañinos y que pervierten la sanidad.

 

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