NO HACER

Estrenamos sección nueva llamada No Hacer. En ella vamos a hablar sobre actividades que valoramos como poco o nada rentables para nuestro trabajo y para nuestros pacientes. En breve publicaremos todos los puntos en este apartado, mientras empezamos a publicar los primeros:

4. No codificar diagnósticos innesariamente

Cada vez que un médico de Atención Primaria abre y escribe en una hoja de seguimiento de la Historia Clínica de salud del paciente, una por cada motivo clínico de consulta del paciente (dolor de cabeza, cansancio y resultado del análisis de control de la diabetes, por ejemplo), además de escribir el motivo, el resumen de la información facilitada por el paciente, la exploración y el plan terapeútico, el sistema informático nos pide que pongamos el diagnóstico y que lo codifiquemos. Eso significa que tras escribirlo, activamos un buscador que indaga entre varios miles de diagnósticos pertenecientes a la clasificación CIE9 (que data de 1992, la CIE10 debería estar en funcionamiento desde 2016, y la CIE11 se publicó en 2018).

El sistema informático DIRAYA se cuelga con frecuencia, el buscador es un suplicio y la clasificación utilizada es poco o nada apropiada para las características de la Atención Primaria.

El Buscador comete numerosos errores, algunos sistemáticos; por ejemplo: escribes diabetes y codifica estreñimiento, hipertensión arterial y aparece estrabismo. Los errores van cambiando con el tiempo y se mantienen o desaparecen, así que hay que estar atento si no quieres que quede en la historia una barbaridad que nada tiene que ver con esa persona. Y además es terriblemente rígido, o escribes exactamente con los mismos términos en que aparece el diagnóstico en la clasificación o no busca, o mejor dicho no encuentra. Y cuidado con la inercia de poner acentos, el buscador trabaja sólo sin tildes.

La clasificación CIE9 contiene 14.025 códigos de enfermedades distintos (la CIE 10 contiene 68.065 códigos). El propósito de su creación fue poder hacer comparaciones entre las causas de morbilidad (episodios de enfermedad) y de mortalidad entre los distintos países, y es de uso en ámbito hospitalario. En España se codifica con el CIE10 los motivos de enfermedad que se reflejan en las altas tras ingresos hospitalarios. No sabemos quién decidió usar esa clasificación en la Atención Primaria de Salud de Andalucía, pero a nadie se le escapa la inutilidad de semejante concreción en el diagnóstico y la dificultad para llegar a ese nivel de detalle y encontrarlo entre otros miles en una consulta de apenas 5-6 minutos y con semejante buscador como herramienta para ello. Y si el paciente viene por 4 motivos de consulta distintos, atrévete a buscar 4 códigos distintos.

Existe una clasificación internacional mucho más idónea y creada específicamente para este nivel asistencial, la CIAP-2, que recoge motivos de consulta, problemas de salud y procesos de atención propios de la Atención Primaria, y además está disponible en formato electrónico.

Y se preguntará el lector ¿cómo los médicos hemos pasado por esta locura? Fácil y perverso. Si quieres acreditar la calidad de tu asistencia para poder optar a la carrera profesional (y subir algo el sueldo) te lo exigen. Si la derivación a una consulta especializada de hospital no va codificada no adjudican una cita a ese paciente, y para que éste no sufra esa consecuencia, codificamos; antes hubo servicios que pasaban a “pasivo” la derivación y no adjudicaban la cita o la anulaban, ahora es el administrativo de nuestro propio centro el que nos avisa de que le falta el código y que así no se puede tramitar. Otra estrategia es incluir la codificación en los acuerdos de gestión ligado al cumplimiento de objetivos, en este caso, no útiles para mejorar la atención a los pacientes; si no codificas, pierdes dinero. Y, por supuesto, si no escribes en el apartado del diagnóstico, no puedes salir de la pantalla de la visita de ese día  en el ordenador, menos mal que para eso no hace falta codificar y si te falta tiempo (casi siempre), el diagnóstico es difícil de concretar, o simplemente estás harto ya de tanto registrar datos inservibles para la atención al paciente, pones cualquier carácter y puedes salir y seguir trabajando; todo a destajo.

Proponemos: No codificar el diagnóstico salvo cuando éste sea relevante para el paciente y su atención continuada en el tiempo, y para añadirlo al listado de problemas que precisan seguimiento.

Sería muy conveniente cambiar la clasificación utilizada e implantar la CIAP-2, con un buscador ágil y flexible; y eliminar cualquier obligatoriedad o circunstancia que nos intente dirigir hacia la codificación absurda y sin relevancia clínica.

Eso sí, en ocasiones codificar es motivo de chanzas y risas entre nosotros, y para muestra vean las siguientes fotos:

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3. No confundir asistencia preferente no demorable con asistencia a problemas urgentes 

Dos de las principales características de la Atención Primaria son la Longitudinalidad, que es la capacidad para proporcionar cuidados mantenidos por el mismo profesional a lo largo del tiempo, y la Accesibilidad, entendida como la posibilidad de que el individuo reciba asistencia sanitaria sin barreras de tipo geográfico, cultural o económica, y así, ayuda a garantizar la equidad y la calidad de los servicios sanitarios.

La Administración sanitaria andaluza ha mal entendido la Accesibilidad, interpretándola como sinónimo de inmediatez; es decir, que el ciudadano sea atendido en el centro de salud o en el servicio de urgencias, en el momento en que aparezca el problema de salud y/o requiera asistencia, independientemente de que el problema revista gravedad o perjuicio para el paciente, y por cualquier profesional, sea o no su médico, sacrificando la longitudinalidad de cuidados.

Esta mala interpretación se ha trasmitido también a la poblacion que  ha acabado confundiendo el concepto de Urgencia,  definida como todo aquello que “puede poner potencialmente en peligro la vida del paciente si no se atiende rápidamente” , con el de patología No Demorable que hace referencia a “problemas de salud no urgentes que  conviene resolver lo antes posible, pero que pueden esperar a ser atendidos más de 24 horas y que debe ser valorada lo antes posible”. En tanto que la Patología Urgente debe ser atendida inmediatamente por cualquier profesional disponible, los problemas No Demorables pueden esperar a ser atendidos uno o varios dias, y preferentemente lo debe hacer el profesional asignado que es el responsable de proporcionar la continuidad de cuidados.

No pueden ser considerados problemas Urgentes los procesos autolimitados banales (catarros, gripes, diarreas…sin signos de alarma o gravedad), las revisiones de problemas ya atendidos, los trámites administrativos y las recetas, los justificantes para trabajo o colegios, los procesos no agudos sin signos de alarma o empeoramiento. Todo esto son problemas que muchas veces no requieren siquiera directamente atención médica, pero que en caso de requerirla, pueden esperar perfectamente a ser atendidos  varios días sin menoscabo de la seguridad del paciente. En muchos centros se configuran agendas específicamente para resolver anticipadamente este tipo de problemas No Demorables, con idea de satisfacer la demanda del paciente, pero nunca, nunca, deben ser consideradas realmente urgencias.

Esta situación ha sido facilitada enormemente por los acuerdos de Gestión Clínica. Hubo un tiempo en que el cumplimiento del objetivo encargado de medir la demora en la atención era llave para cobrar una parte importante de la masa salarial (varios miles de euros para un médico, el doble para el director del centro y nadie sabe cuánto para los gerentes). Si se cumplía se pasaba a valorar otros objetivos y si no, se cobraban 0€. Ese objetivo, llamado Demora Cero, consiste en dar cita al paciente en el día o para el día siguiente en que lo solicita, sin tener en cuenta si la prisa en atenderle es oportuna o no. Así los gerentes apretaban a los directores, y estos crearon y crean agendas con un número interminable de pacientes con  tiempos miserables para cada cita,  insertaban pacientes en citas ya ocupadas por otros,  creaban agendas al final de la jornada de trabajo con citas cada minuto o con todos los pacientes que lo soliciten en el minuto final y sin límite, nos obligan a simultanear actividades distintas (tu consulta y la de los pacientes no demorables); y así podríamos seguir enumerando situaciones vergonzosas por el menosprecio que suponen para el ejercicio de nuestra profesión y la falta de respeto a los pacientes y a los médicos. No importaban nuestro cansancio, nuestro hartazgo, nuestra salud, los errores que pudiéramos cometer por trabajar a destajo y que pagan pacientes y profesionales, incumplir la legislación sobre riesgos laborales….Todo vale para cobrar más dinero, quedar más alto en el ranking de centros, ganar puntos delante del gerente o político de turno, o ganar votos disfrazando la accesibilidad por inmediatez para tener al ciudadano contento, aunque no bien atendido, porque en tiempos de consulta irrisorios ningún motivo de consulta puede ser dignamente valorado. Total, si en los antiguos ambulatorios se atendía a 70 pacientes en 2 horas, ahora no pasa nada si se atienden en 7; y si el médico trabaja a destajo durante toda la jornada, para eso se le paga, y el paciente debe conformarse con lo que hay, eso es lo más eficiente. Y así se perpetúa el menosprecio y el desconocimiento de los contenidos y la dificultad del trabajo en Atención Primaria.

Hay que garantizar la atención sanitaria en tiempo, cantidad y calidad a aquellos que más lo necesitan, y  siempre que sea posible por el mismo médico (su médico de familia/pediatra) y enfermero para fomentar la longitudinalidad de cuidados. Y para mejorar la accesibilidad es imprescindible aumentar la dotación de  profesionales, reducir el número de pacientes asignados a cada uno y aumentar el tiempo por consulta.

Desde Basta Ya proponemos no atender pacientes fuera de la agenda establecida diseñada con un tiempo razonable mínimo de 10 minutos, salvo problema de salud urgente de cuya falta de atención pueda derivarse daño o sufrimiento intenso para la persona. Los problemas de salud preferentes No Demorables deben ser atendidos por el profesional asignado lo antes posible dentro de la disponibilidad de su agenda, o si la actividad del centro lo permite en una consulta específica y limitada para No Demorables. La patología considerada como Urgente por el paciente que tras ser valorada por el profesional no se confirme, debe ser devuelta al circuito asistencial para ser atendida específicamente por el profesional asignado cuando sea posible. Necesitamos respaldo administrativo y legal que permita dejar de atender lo que no es urgente una vez que se ha confirmado la ausencia de gravedad. Y necesitamos educar colectiva e individualmente a la población para que aprendan a hacer un uso prudente y razonable de un recurso limitado e imprescindible como es la asistencia Urgente.

 

2. No Hacer actividades asistenciales fuera de agenda:

Nuestro trabajo diario está programado al minuto, a los escasos minutos, sin que éstos se hayan visto incrementados, más bien reducidos. Mientras se ha producido un incremento de la asignación de tareas a los profesionales de atención primaria sin asignación de un tiempo específico para realizarlas (control INR, revisión de retinografías, dermatoscopias, revisión del buzón del profesional y actividades derivadas de ello: valoración de altas hospitalarias o de enfermos que han pasado por urgencias), valoración de analíticas y otras pruebas complementarias, realización y revisión de informes de inspección, realización de ecografías, infiltraciones, revisión de los tratamientos, deprescripción, atención de llamadas telefónicas de pacientes, consultar con otros profesionales …. Muchas de estas actividades requieren revisar la historia clínica del paciente, realizar llamadas de teléfono, contactar con otros profesionales del equipo o de otros niveles asistenciales y un largo etcétera imposible de enumerar.

Actualmente hacemos lo que podemos, antes de empezar o entre pacientes, en ocasiones quitando tiempo a algunos de ellos; o al final de la jornada, prolongando ésta. Casi siempre sin poder tener en cuenta toda la información necesaria para la intervención clínica derivada o sin dar todos los pasos que se debería, de forma que puede existir mayor posibilidad de pasar por alto datos importantes e incurrir en errores. Medicina a contrarreloj.

La cartera de servicios de atención primaria va aumentando sin dotar a ésta de los recursos necesarios. No se puede hablar de Plan de crónicos sin agenda de crónicos o con agendas a 5 minutos en horarios imposibles, de examen de salud a mayores de 65 años sin prever un tiempo y espacio para realizarlo, de intervención individual en obesidad infantil con agendas a 1 minuto. Pensar que todas las tareas se pueden realizar en los cinco minutos de consulta es vivir fuera de la realidad y crearnos una angustia añadida a la cotidiana, la de no llegar nunca a hacer lo que debemos, la de tener siempre cosas pendientes que pueden repercutir negativamente en el paciente, la de que somos “medio” médicos porque nos quedamos día tras día a la mitad de aquello que tendríamos que hacer. Es un desgaste adicional derivado de nuestro compromiso profesional y el nivel de responsabilidad que asumimos sin que se nos reconozca.

Toda actividad clínica debe realizarse con un tiempo asignado en una agenda específica  que permita unas condiciones adecuadas para garantizar la calidad de la actuación y la seguridad de los pacientes. Y mientras tanto NO HACER y que no parezca que se hace.

 

Ejemplos de agendas imposibles a 1-5 minutos para actividades que duran unos 30 minutos o más: 

citas programa consejo dietético individualcitas programa consejo dietético individual

citas programa cronicos

 

 

 

 

 

 

 

 

1.No realizar registros de datos en lugares preestablecidos si no son útiles para el seguimiento clínico de los pacientes.

La historia clínica es reflejo de la salud y enfermedad de las personas. Todos los datos en ella contenidos deben reflejar de forma clara y fidedigna la situación de sus problemas de salud. Estos datos deben mostrarse de forma asequible a los distintos profesionales que puedan prestarle atención y en particular al médico de familia o pediatra que  se encarga de su seguimiento habitual.

Es un instrumento para la asistencia a los pacientes y nunca representa un fin en sí misma, siendo un objeto al servicio de la atención clínica que siempre debe estar centrada en el propio paciente, como sujeto y centro del acto médico.

La implantación del modelo de gestión clínica, los mal-llamados “acuerdos” de gestión y su concreción en objetivos, ha establecido un complejo sistema de registro de determinados datos en determinados lugares y de determinada forma, con el único objetivo de servir de medición de indicadores, y que van cambiando según lo que desean medir y cómo. La historia clínica pasa a ser un instrumento de control de los profesionales más que un documento de y para los pacientes. La mayoría de estos registros son complejos, nada operativos, dándose el caso de que dejan los datos ocultos a la visión del profesional y requieren un tiempo y esfuerzo en la consulta que se detrae del que el paciente necesita para ser correctamente atendido.

Ante esto, los profesionales buscamos alternativas de registro accesible como es la utilización de la Hoja de Evolución y la Lista de Problemas para incluir los datos clínicos fundamentales de los pacientes, lo que, de cumplimentar también los exigidos para los objetivos, lleva a un doble modelo de uso de la historia (a favor del paciente, a favor de la gestión) y una pérdida del tiempo que no tenemos.

Esta exigencia de cumplimentación de datos supone ante todo el paso de una atención centrada en las personas a una atención centrada en el registro que desvirtúa la práctica clínica, la comunicación y la relación médico-paciente.

Vamos a priorizar la atención a las personas.