DIARIO DE LA CONSULTA


En esta sección vamos a intentar plasmar nuestro día a día con ejemplos reales , lo que pasa dentro de nuestra consulta,  lo que les pasa a nuestros pacientes cuando usan y deambulan por el sistema sanitario, lo que nos supone a nosotros y a ellos todos los inconvenientes y limitaciones que tenemos para hacer bien nuestro trabajo. Hemos cambiado los nombres de los pacientes, médicos y centro de salud para que de ningún modo sea posible reconocer a ningún paciente.

Cada día una historia, corta, sencilla, entrañable, con personajes reales, en centros de salud reales. Contada con todo nuestro cariño pero con toda la firmeza que nos proporciona el amor a nuestros pacientes y a nuestra profesión, el saber que hay muchas molestias y daños que se podrían evitar si nuestros políticos escucharan lo que pedimos y pusieran remedio a estas situaciones.

Es curioso que muchas cosas no costarían dinero, se daría un mejor servicio, más rápido, eficaz y eficiente, y en muchos casos incluso se ahorraría dinero público. Y todos estaríamos más contentos y sanos, al menos los médicos y los pacientes, que no es poco.

Allá vamos. Esperamos que os gusten y ayuden a reflexionar y mejorar.

DIARIO DE LA CONSULTA 208: MARCO

Pudiera parecer que los pediatras no sentimos aliviados cuando los niños cumplen catorce años y “nos los quitamos de encima”. Eso es algo que, como los bulos de internet, está bastante lejos de la realidad, si bien no el cien por cien de las veces, claro, como nada que implique a seres humanos y relaciones personales y profesionales, a veces tan cercanas en la práctica de la atención primaria.

Marco acaba de cumplirlos y hace días fue su última visita a nuestra consulta, en la que ya no enreda subiéndose al peso o pidiendo depresores o guantes mientras a veces yo perdía la paciencia ya agotada por una doble consulta. Vino con su madre y farfulló un “hola, vengo a traer esto” con esa voz cambiante que le hace saltar en el tiempo adelante y atrás con cada vibración de sus cuerdas vocales.

“Esto” no venía envuelto en un papel de regalo sino metido en una bolsa de plástico pequeña donde tenía el aspecto de haber estado mucho mucho tiempo. Con curiosidad la cogí y la abrí y entonces me sentí recompensada por la práctica de una pediatría cercana a las personas aunque con tantas carencias y tan olvidada de la administración sanitaria. Dentro de la bolsa que Marco traía, encontré un peluche pequeño, la cabeza de un osito, de esos que se enganchan en el fonendo y que sirven para ahuyentar miedos a los niños pequeños cuando nos acercamos a explorar sus respiraciones y sus latidos. A Marco le encantaba y siempre funcionaba el intercambio: yo le dejaba tocarlo y él me dejaba reconocerle.  “Para que se lo dé a otros niños”, me dijo, notando, chico listo, cómo me había emocionado su “regalo”.

Marco tuvo leucemia a los cinco años, obviamente se curó, después de una lucha tremenda de todos, en la que le tocó, sin desearlo, el papel protagonista. Yo fui a verle al hospital en varias ocasiones, lo hago siempre que puedo, fuera del horario laboral, por supuesto, eso no está contemplado en nuestras “competencias”, no es eficiente, no está en los objetivos, pero ayuda a los niños enfermos y sobre todo a sus familias, contar con el apoyo de su pediatra “de cabecera” en los momentos en que más lo necesitan. También es muy útil el intercambio de información entre los especialistas hospitalarios y los “primarios” que somos, sin duda, los mayores conocedores de la vida cotidiana de los pacientes y sus familias. En una de esas visitas a Marco le llevé el osito y se lo entregué para que jugara con él y le hiciera compañía en los largos días que pasó ingresado. Me preguntó con su carita pálida “¿para mí para siempre?”. Sí Marco, para siempre”. Al decir esto, su madre se salió a llorar al pasillo.

Saqué el osito de la bolsa y me lo enganché de nuevo en el fonendo, aunque quedaba un poco con holgura, ya tiene sus años.

Gracias Marco, seguro que a otros niños también les gusta”.

DIARIO DE LA CONSULTA 207: MÉDICO RURAL

Van pasando los años y ya me pesa el maletín como si fuera de plomo. Tanto él como yo hemos ido envejeciendo a golpes, él más, desde luego, como aquella vez que rodó como una peonza monte abajo desde el filo de la carretera donde yacía Gonzalo semiinconsciente cuando le dio el ictus mientras volvía de la huerta. Él (el maletín) aguantó el envite, terminó arañado y rebozado de la tierra oscura del paraje, pero ni se abrió siquiera, como queriendo guardar con celo su contenido; y escapó de la ocasión  mejor que Gonzalo que quedó hemipléjico para siempre.

Me pesa la soledad del consultorio, de los consultorios,  que se multiplican hasta por cuatro en esta época del año que no parece hecha para trabajar tanto. Consulta-coche-carril-otra consulta- el mismo coche-otros carriles- casas lejanas-otros consultorios-el mismo coche-el mismo médico que va acumulando desgastes y contratiempos.

Cuatro aldeas para llevar sólo es más de lo que puedo y de lo que dice la razón y la cordura. Se ha puesto mala Engracia, me paso de camino al segundo puesto, espero no entretenerme. En invierno me esperarían un borrachuelo que siempre acepto aunque sea a deshora porque le salen buenísimos y una copa de anís que siempre rechazo con la excusa real de que tengo que conducir.

Porque un médico rural no solo es médico, además es pediatra, matrona, cirujano, dentista, medico de todas las urgencias (primaria, DCCU, 061) y muchas otras especialidades,  un todo terreno que por serlo ya no puede más multiplicarse ni estirarse, ni dar más de sí. Lo mismo te apuras con un lactante, que reduces una fractura, o que intervienes en un incendio, como aquella vez que Merche, la enfermera, y yo casi nos asfixiamos intentando acercarnos demasiado a socorrer a Teresa cuando ardió su casa y no llegaban los bomberos. Arrastramos la bombona del consultorio para disponer de un oxígeno que las llamas estaban arrebatando a los pulmones de la anciana, menos mal que la sacaron con vida.

Un médico de pueblo puede ser requerido en dos lugares muy distantes al mismo tiempo, como aquella mañana que un niño eligió para venir al mundo sin esperar la fecha probable de parto y con tanta prisa que cuando llegué a la cama de Carmen, su madre, ya asomaba su coronilla rubia y ensangrentada; casi al mismo tiempo, en un campo alejado por distancia y por los socavones que las últimas lluvias dejaron el carril de acceso, Ramón se cayó del ciruelo en el que se había subido contra el criterio de su mujer, Encarna (“mira que se lo he dicho veces”) y se rompió la cadera por intentar desafiar a la vez a la ley de la gravedad y a la del paso del tiempo.

Por eso no podemos ser menos de los que somos y aunque dicen que nadie quiere venir a sustituirnos, ese no es el problema de fondo de nuestras carencias. Es más la falta de planificación de la asistencia que necesita el medio rural, la falta de reconocimiento de nuestra labor profesional, y, más aún, la falta de respeto a las personas que viven en pueblos, aldeas y diseminados y deben tener el mismo acceso a la mejora de su salud.

Un médico, un maletín, cuatro pueblos.

DIARIO DE LA CONSULTA 206: LOS SILENCIOS DE LUIS

Luis es un hombre de pocas palabras. Cuando lo recuerdo, a mi mente acude su rostro siempre en silencio. Normalmente viene a consulta con su hija Isabel que es, según él, sus pies y sus manos, y yo añado “y su boca”. Ella habla por él (y por muchos más): “doctor que algo le pasa a mi padre, que así tiene el azúcar, que le noto cambiado”. Luis calla y, como mucho, asiente, pero está atento a lo que le pregunto y siempre empieza las respuestas con un pequeño o gran silencio, según la importancia que da a lo que va a decir, en una especie de lenguaje especial que ya pude descifrar hace años y nos va permitiendo medio entendernos, medio comunicarnos.

Su vida tranquila se ha visto alterada en los últimos meses por un síndrome constitucional que se ha ido estudiando con su protocolo correspondiente y ha dado como resultado el hallazgo de un cáncer de colon que estaba pendiente de cirugía antes de empezar mis vacaciones. Ahora, a la vuelta, vino Isabel, madrugadora como siempre, al principio de la consulta para decirme que habían operado a su padre y estaba ya en casa pero que estaba muy mal y que si por favor pudiera ir a verlo. Me alarmé, Isabel no es asustadiza y conozco su capacidad de resolver problemas de salud menores y no acudir a la primera a reclamar asistencia. Así que, advirtiéndole de que iría tarde, pasé la consulta con el desasosiego de las cosas pendientes que tanto nos acompaña en nuestro trabajo. Saqué el informe de alta del ordenador y salí pitando a la otra punta del barrio que es donde vive Luis con su hija y nietos. Los astros se pusieron de mi parte y encontré aparcamiento a la segunda vuelta a la calle y llegué a la casa cuando ya la mayoría de la gente normal ha almorzado y se va disipando el olor a comida casera de los pasillos y entreplantas de los bloques de viviendas. Me recibió Isabel y un gran retrato de Margarita, su madre y esposa de Luis, una mujer con mucho carácter que nos dejó hace dos años pero seguía presidiendo la entrada de la casa como vigilando las idas y venidas de sus habitantes y la llegada de extraños, como yo, y el retrato estaba tan bien hecho que casi me detengo a saludarla.

Cuando entro, Isabel me detiene y explica: le han operado del colon, de un tumor,  “ha ido todo bien”, le han dicho que no hay que ponerle tratamiento, que su padre “no sabe nada” y por tanto no debe estar preocupado, sin embargo desde el alta no se levanta apenas, no come casi, y por las noches no hace sino dar vueltas en la cama. Completo la información: no ha tenido fiebre ni vómitos, va bien al baño, no se queja de dolor. Leo el informe de alta centrándome en los datos más relevantes que me corroboran que Isabel ha entendido bien toda la información: adenocarcinoma de colon derecho sin signos de extensión y márgenes de resección libres.

Luis está en su cuarto de cama de “matrimonio”, a usar mientras uno quede vivo, y vuelto hacia el lado contrario a la puerta, dudo si está dormido. Le llamo y gira lentamente hasta mirarme. Silencio. Me da los buenos días. Le explico que estoy allí porque me ha llamado su hija y que venía a ver qué tal estaba tras la operación. Silencio. Le indico que me cuente lo que ha pasado como si yo no supiera nada. Silencio más largo. Espero. Y entonces me va como dibujando un mapa de sus caminos por el sistema sanitario que va desde mi consulta hasta el quirófano pasando por múltiples estaciones y paradas: que como perdió peso y se sentía flojo, yo lo mandé al especialista y éste le pidió pruebas de rayos y de tubos y análisis y que le sacaron que tenía algo de intestino y que había que operarlo y así lo hicieron. Silencio. Cuando le pregunto qué sabe de lo que le quitaron, si le han dado resultados, el silencio se alarga y se espesa como si se pudiera cortar a trocitos en el aire de aquella habitación interior con demasiados muebles para un habitante, y solo lo rompe la confianza que Luis me tiene, más creo por costumbre que por afinidad: “Mire doctor, yo creo que la cosa está negra, y que no me han podido hacer nada”. Silencio. Me sorprende la respuesta, que no cuadra para nada con los datos del informe ni con la información de Isabel, aunque aprovecho el silencio para intentar ponerme en su lugar y empiezo a entender lo que luego Luis me corrobora: le operan sin mucha información, que él no pide pero que necesita, bloqueada por su familia y por sus silencios; como no le ponen ”bolsa” ni “quimio” ni “radio” la conclusión de Luis es la que me dice para romper de nuevo el silencio: “a mí me han abierto y me han cerrado”. Silencio largo.

Llamo a Isabel y ponemos en común toda la información como quien pone un mantel para antes del almuerzo, que ya va siendo hora. Entre el tú qué sabes, tú que crees que él o ella sabe, tú que le has dicho, tú que has dejado de decir, conjuramos los temores que todos nos negamos a admitir como nuestros y quisiéramos mantener siempre imposiblemente huérfanos. Enseño el informe, que parece redactado para no ser leído y desde luego, no entendido, para unirme a ese concepto socialmente admitido de que lo cierto es lo que está en los papeles.

Mientras me voy pienso en la importancia de la comunicación entre CADA médico y CADA paciente, CADA familia, en CADA momento y ante CADA enfermedad. Todo tan único y tan importante que no puede ser tan tiroteado como lo está siendo: tiempo insuficiente, sobrecarga del profesional, pocos módulos de visitas domiciliarias, falta de comunicación entre niveles asistenciales, falta de continuidad asistencial con cupos sin médico asignado largos periodos de tiempo……

“Luis me marcho. Le espero en la consulta”. Silencio. “Iremos”. Responde Isabel.

Al salir me despido del retrato de Margarita.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 205: CONSULTAS BLINDADAS

Y no se me ha acabado la paciencia, la ilusión sí, del todo, pero conservo un residuo de paciencia, inculcada inicialmente por mis padres, alimentada tanto tiempo mientras me preparaba para ser médico y fuertemente entrenada en la consulta de atención primaria durante tantos años.

Conservo paciencia para renovar el tratamiento en receta XXI que al neurólogo se le ha olvidado hacer; me queda paciencia para dar la derivación a oftalmología porque no le llega al paciente la cita de revisión; tengo paciencia para mirar el análisis que dejaron pedido en digestivo para que yo lo revisara; conservo un poco de paciencia para ver por enésima vez si hay fecha ya para la cita de resonancia pendiente hace tantos meses que ni nos acordamos; todavía poseo algo de paciencia para buscar por historia única la densitometría de la paciente que el trauma le ha dicho que recoja en nuestra consulta, y para buscar la alternativa al fármaco que no está disponible en la farmacia, prescribirlo y explicarlo. Tengo paciencia para ver pacientes de cinco cupos, para atender esos casos urgentísimos que no pueden esperar y nos meten en la consulta como números duplicados, porque hay que atender “todo lo que llegue” (para que haya demora cero y se cumpla el objetivo) y que luego resultan ser picaduras, solicitud de bajas o recetas, que se atienden al minuto de entrar al centro de salud mientras mis pacientes con problemas complejos tienen que esperar varios días para que yo los atienda. Me queda algo de paciencia para explicar que UN número es para UN paciente y no para dos y que no está cargada más que una historia clínica; algo conservo aún también de paciencia para negociar con una paciente por qué es pronto para hacer una nueva analítica o que esa gastroenteritis solo necesita dos días de baja; y ya voy muy muy justita de paciencia cuando tengo que convencer a esta madre de que esta faringitis no necesita tratamiento antibiótico…

Pero cuando entró el paciente y me exigió, incluso antes de sentarse, que le prescribiera estupefacientes utilizando la tarjeta de su hermana (que era la persona citada) y así pagaba 0%, no pude sino sentirme profundamente hastiada y sola y negarme. La negativa no estaba entre las posibilidades contempladas por el paciente y empezó a insultarme ya sentado, echado hacia delante de la mesa y vociferando sobre mi aturdida y enormemente cansada cara. No bastándole con llamarme todo lo que una nunca piensa que le dirán en  ningún lado, pero menos ejerciendo la medicina, me amenazó con “llevarme por delante”, como quien no dice nada y dice todo, con una cara entre el síndrome de abstinencia y la mala leche innata, que no pudo sino darme miedo. Intentando que no se me notara y con voz sorprendentemente calmada, gracias a unos restos de paciencia que yo ya no sabía que me quedaban, le dije que saliera de la consulta. Tuve que mostrar determinación porque se levantó arrastrando la silla con violencia y tal estruendo que alarmó a los pacientes en la sala de espera y empezaron a pegar en la puerta que todavía podía abrirse desde fuera (ahora no,  desde que se “acreditó” el centro). Él paciente salió, no sin antes volver a amenazarme de muerte y yo cerré corriendo echando el seguro, atrincherándome en un lugar no hecho para la guerra, ya que la “tecla de pánico”, única herramienta “de protección” con la que contamos ahora, todavía no funcionaba. Lo oyeron mis pacientes y algún compañero, pero a pesar de haber tantos testigos yo me sentí impotente e inmensamente sola. Y ese sentimiento no hizo sino aumentar cuando fui a poner la denuncia acompañada de mi director y tuvimos que volvernos de Comisaría porque su sala de espera estaba, como la mía, a rebosar, y me sentí sola cuando tuve que volver al día siguiente, y cuando fui al juicio; incluso me sentí sola cuando fue reconocida la agresión y dictaron orden de alejamiento y multa.

Porque la soledad de la consulta ya no se conjura con los restos de paciencia malgastada en la inmediatez que se nos exige no por igual en todas las intervenciones sanitarias (véase listas de espera de consultas hospitalarias y pruebas complementarias); malgastada en el dar respuesta “ya” a las peticiones de los pacientes a costa de atenderles mal pero pronto y no educarles en absoluto en el buen uso de los servicios sanitarios; malgastada en atender pacientes desconocidos en su complejidad y circunstancias de los compañeros no sustituidos; malgastada en ese ir siempre con la lengua fuera practicando una medicina al minuto que cierra nuestras coronarias y empeora nuestras jaquecas.

Porque el nivel de exigencia de los pacientes aumenta a medida que se fomenta el “todo vale” en la atención primaria y no se da valor a ese profesional que intenta ejercer la medicina sin pasar miedo, sin perder la ilusión y sin tener que blindarse en la consulta contra la desconsideración de otros niveles asistenciales, la ineptitud de los gerentes, la agresividad y la mala educación.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 204: ANA Y ANITA O VICEVERSA

Cuando entró Ana a la consulta aún no estaba suficientemente cansada. Por eso todavía pude darme cuenta del ceño fruncido entre las marcadas arrugas de su frente y la tensión de su boca al dar los buenos días. Ya me extrañó que viniera sola, sin Anita, ellas que son siempre dos y una paciente y que, con el paso del tiempo han llegado a intercambiar características y podría parecer que se confundían si no fuera porque Anita tiene síndrome de Down, ese genotipo diferente que confiere cambios corporales, manteniendo intactos, e incluso aumentados, la disposición a dar y recibir afectos, el afán de superación y la motivación a ocupar un lugar en el mundo. Y Anita ocupa tanto espacio en el mundo de Ana que no son una sin la otra, y tenerla como hija, ha mantenido a Ana durante muchos años en un limbo de edad estacionaria, dotándola de una fuerza y agilidad que ha desafiado a su fecha de nacimiento. Como además  el triple cromosoma de Anita la ha envejecido prematuramente, casi “se han alcanzado” en una madurez avanzada que ha ido a la par arrugando sus caras y curvando sus espaldas al unísono de una simbiosis inexplicable.

Solo cuando Ana tuvo que empezar a agarrarse a la mesa de la consulta para levantarse, las tres comprendimos que algo estaba pasando. A partir de ahí, se han ido sucediendo las consultas a dúo o en eco, en las que motivos comunes a ambas (dolores, insomnios, cefaleas, dispepsias) hasta me hacían dudar en qué historia clínica escribir lo que estaba atendiendo. Mientras exploro a Ana, Anita se levanta de su silla y acerca a la camilla observando con profunda atención cómo presiono su abdomen o coloco el manguito alrededor de su escuálido brazo, como vigilando que no le vaya a molestar o hacer daño. Luego, siempre le ayuda a levantarse, ofreciéndole su mano con la satisfacción de serle por un momento más útil a Ama de lo que ella le es a sí misma. También mientras exploro a Anita, Ana no le quita ojo de encima, buscando gestos de dolor o miedo para tranquilizarla o ayudarla a levantarse la ropa, mientras busco en su organismo las respuestas a los síntomas que las están convirtiendo en un solo paciente de dos cuerpos y el mismo nombre.

Hoy vino solo Ana con la cara inconfundible de las hondas preocupaciones y entendí que esta sería una consulta “sagrada” [1]. Justo hoy. Doble consulta, pacientes de cuatro médicos diferentes, reducción del tiempo por paciente para cumplir con la “demora cero”, dos llamadas de incapacitados pendientes. Sí, hoy era el día y, como tantas otras veces, hay muchas cuestiones que saltan sobre la mesa en una consulta de primaria y que no pueden posponerse. Afortunadamente no estoy muy cansada.

Invito a hablar a Ana, dando un poco de tiempo para que tome asiento con la lentitud que hoy no intenta disimular porque no tiene que demostrar a Anita una energía que ya no posee. Y con una mezcla de desahogo y angustia por su parte, y otra de experiencia e improvisación por la mía, tejimos, como tantas otras veces y entre las dos, el relato de sus preocupaciones: se hace mayor,  demasiado mayor para poder garantizar las atenciones a Anita por mucho más tiempo y no ve clara la existencia de un relevo satisfactorio para ambas. Los otros dos hijos de Ana viven lejos, tienen poco contacto, nunca se han manifestado dispuestos a los cuidados de su hermana menor que además “le ha resuelto” el acompañamiento y el cuidado de su madre a medida que ha ido envejeciendo. Porque todos sabemos que nadie se preocupa más de Anita que Ana, pero nadie se preocupa más de Ana que Anita.

Y ahí están sus dolores de cabeza, dispepsias y sus insomnios para certificar que las preocupaciones se les han metido por dentro, alterando sus neurotransmisores y sus fibras musculares lisas y estriadas, con esa enorme fuerza con la que las cosas pendientes empujan al cuerpo hacia decisiones importantes que solo están esperando para ser tomadas.

Ana tiene que hablar con su familia sobre el futuro de Anita sin Ana. Nunca antes han hablado abiertamente del tema. No será fácil, pero seguro que lo hará con la sabiduría adquirida en tantos contratiempos afrontados y ese inmenso amor de madre que salpica fuera, como los charcos cuando pasa un coche y nos moja a todos los que estamos cerca.

“Tenía ganas de hablar de esto con usted”– me dice. “Hoy no es un buen día pero es cuando he podido venir sin Anita”-intenta excusarse por el tiempo empleado y la sala de espera que me espera.

“Yo también quería hablarlo, Ana”- le respondo. ”Y no importa el día”-le miento.

[1] Gervás J, Pérez Fernández M, Gutiérrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento. Aten Primaria 2009;41:41-4 – DOI: 10.1016/j.aprim.2008.05.005

 

DIARIO DE LA CONSULTA 203: A LA CABECERA DE GABRIEL

Gaby padecía una enfermedad neurodegenerativa sin nombre ni apellidos desde la adolescencia. Este trastorno, sin código ni piedad, le había dejado casi paralizado en el cuerpo y derrumbado en el alma,  amarrado a la fuerza a un mundo al que ya no quería pertenecer. Se había intentado suicidar de múltiples formas en múltiples ocasiones, entre ellas la precipitación (de ahí la reja de la ventana, me explican) por lo que ahora permanecía sujeto, ya que lo penúltimo fue tirarse con fuerza de la cama al suelo procurando golpearse fuertemente en la cabeza. Lo último, dejar de comer y beber. Ya lleva dos días, y han llamado porque “no está Don Antonio” y no saben qué hacer. Cómo decirles que yo tampoco sé y para no aumentarles la angustia, opto por callarme y vuelvo a la habitación.

Decido empezar por lo que me parece más fácil, valorar su estado clínico, así que me siento en la cama  y con toda la suavidad que puedo le digo que voy a explorarle, gira aún más la cabeza y la rigidez que su cuerpo me devuelve, apenas me deja tantear que su piel está algo seca, su corazón late con ritmo y fuerza y no hay ruidos respiratorios. Y mientras voy haciendo esto me voy preguntando a mí misma que el único sentido que tiene ese pequeño recorrido por los órganos de Gaby es constatar el poco grado de repercusión de dos días de rechazo de la ingesta. Les pregunto por la medicación que toma: para “la enfermedad”, ese ente del que hablan con tono de la rendición y derrota, no hay nada, tiene relajantes musculares para la rigidez progresiva, algún analgésico y un antidepresivo, pero estos últimos días tampoco lo toma. También les pregunto si hay alguna persona a la que Gaby se sienta más cercano, alguien que pudiera influir en su determinación de dejar de existir. Ambas se miran mutuamente, como queriéndose ver reconocidas en la impotencia de las misiones imposibles.

Les recomendé no presionarle, ofrecerle líquido, refrescarle y permanecer a su lado. Me fui de esa casa y volví al centro con una profunda tristeza, para hablar con la enfermera de enlace y la trabajadora social. Ambas conocían el caso, me cuentan el enorme trabajo realizado por su médico y enfermera de familia, y cómo todas las estrategias intentadas se habían topado con la imposibilidad de cambiar la voluntad de Gaby. Pienso en el enorme coste emocional que sobrellevan mis compañeros que atienden habitualmente a esta familia.

Entre las diversas formas en que las personas afrontan la pérdida de la salud, la de Gabriel consiste más en un rechazo a vivir con una enfermedad cruel y progresiva, que en un deseo de morir, su única “solución”, y eso es profundamente humano. Gabriel no quiere vivir…… “así”.

En nuestra vida profesional los médicos de familia nos encontramos ante múltiples y complejas situaciones vitales que nos obligan a ser humildes a la fuerza en las limitaciones de nuestra capacidad de acción, limitaciones ahondadas por la falta de tiempo y recursos para ejercer uno de nuestros principales “puestos”, un lugar exclusivo que no ocupará ningún otro facultativo del sistema sanitario y que es tan poco valorado por nuestros directivos que puede “suspenderse” durante largos periodos de tiempo: estar a la cabecera, a la cabecera de las camas de los pacientes que han tirado la toalla, a la cabecera de las enfermedades implacables, a la cabecera de las familias desesperadas.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 202: GRACIAS LUIS

Luis ha tenido que morirse justo ahora. El azar eligió mis vacaciones y no me dejó despedirme como él merecía. Lo mejor es que murió en su casa, rodeado de los suyos, como él quería. Lo peor es que la asistencia sanitaria que requirió sus últimos días no fue la óptima, porque la recibió  repartida como a trocitos (del médico de avisos, del DCCU, de la enfermera de turno en la calle…) lo mejor que se puede cuando no puedes dejar el relevo a nadie porque no tienes sustituto. El, que fue leal toda su vida a la atención primaria, no recibió la misma lealtad por parte del sistema sanitario.

Luis tenía enfermedad de Parkinson desde hacía muchos años. Recuerdo cómo al diagnóstico buscó concienzudamente información sobre su trastorno, quería saber, quería luchar, quería hacer algo más que tomar la medicación. Me tocó a mí atenderle en ese inicio y explicarle a duras penas todo lo que quería saber. Me di cuenta de su enorme capacidad y energía, a pesar de su edad y le propuse un plan “de crónicos”, sin saber que lo era, que me costó mucho trabajo de concretar. Así que “se puso las pilas”, como él decía,  dejó de fumar y de tomar alcohol, empezó a hacer ejercicio físico que nunca había practicado, montaba en bici, iba a la piscina y se aficionó a la marquetería como actividad manual que conjurara la rigidez de sus manos y el temblor de sus dedos. Frente a la oposición de la familia, temerosa del peligro que pudiera conllevar realizar esas actividades (caerse, cortarse, estrellarse, ahogarse, atropellar a alguien…), supo ganarse la confianza de todos, incluida la mía, con una estabilización de los síntomas que mantuvieron su calidad de vida durante muchos años.

Durante ese tiempo, literalmente” me siguió” en mi peregrinar como médico de familia sin plaza, de centro en centro por el distrito Málaga. Decía que no quería contarle a otros lo que yo ya sabía y que se arriesgaba a que no le dejaran hacer todo lo que yo ya me había convencido que podría hacer por sí mismo. De nada sirvieron mis explicaciones de que debía tener más cerca su médico de familia, Luis decía que le gustaban de mí tres cosas: mi “forma de explicar las cosas”, mi bata siempre limpia y que me dejaba tomar el pelo. A veces tenía que coger dos autobuses, y venir a cinco minutos al final de la consulta le podía suponer invertir toda la mañana, “tengo tiempo”, me decía. Cuando le pregunté cómo se enteraba dónde me iba, me dijo que eso era muy fácil, porque siempre hay alguien en el centro de procedencia que sabe a dónde nos hemos dirigido en el contrato siguiente. Y saben más que nosotros.

Estudié las oposiciones en un atril de madera que Luis había tallado con aquellas manos que le hacían cada vez menos caso, “son como un hijo adolescente”, decía, “intentan rebelarse pero siempre permanecen unidas a ti”.

Cuando empezó a empeorar, las “pilas” de Luis dejaron de ser suficientes y la dificultad de caminar, la inestabilidad, la incontinencia, los problemas para tragar y para hablar, le recluyeron en domicilio, donde yo iba a verle aunque estuviera, ya en mi plaza, fuera de zona. Me pasaba bien muy temprano por la mañana, antes de entrar, bien al final de la jornada, nunca protestó por el horario intempestivo de las visitas. “Quiero que tú me trates hasta que me muera”, me dijo un día. Me sorprendió porque el tema de la muerte nunca había salido a colación, pero me alegré porque esa elección me hizo descubrir la enorme importancia de la medicina de familia, tanta, como para que un anciano enfermo decida que quiere despedirse de la vida poniendo en tus manos sus últimos momentos.

Gracias Luis.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 201: Y LAS BUENAS NOTICIAS

Cuando terminé la primera consulta de las dos que tenía que pasar, estaba lo suficientemente cansado como para desear que el resto de la jornada transcurriera lo más rápido posible. Cuando salí del baño, tuve que volver a la consulta de mi compañero que está de vacaciones  haciendo el camino de Santiago (qué envidia) porque no cerré la sesión del ordenador y ahora, cuando empiece la mía, me saldrá en la pantalla del ordenador el temible mensaje de “se excedió en conexiones simultáneas” y entonces sentiré como se me contraen las coronarias y no quiero que eso pase.

Vale, paciencia, sesión cerrada y desayuno rápido en el bar de enfrente, acompañado de una breve conversación sobre el mundial que vehiculiza hoy el contenido de la pelea fingida que cada día protagonizamos Pepe el camarero y yo. Algo más animado pero con el mismo hastío, procedente a partes iguales del esfuerzo acumulado, la edad y la indignación repetida año tras año por la ausencia de sustituciones, enfilo el pasillo hasta la consulta con paso a la vez rápido y desganado.

A la mitad del pasillo reconozco a Raquel, que está visiblemente en actitud de espera y al verme se dirige a mi encuentro con firmeza y determinación.

Recuerdo todo lo que Raquel ha vivido ya, a pesar de su juventud. Sus años de acoso escolar en su primer colegio que acabó con un cambio de centro escolar a otro más “controlado”, en el que completó la educación infantil a trancas y barrancas, marcada por la etiqueta del fracaso escolar debido a su “torpeza”, para la que reclamaban un diagnóstico clínico que nunca llegó porque ni los profesionales del equipo de salud mental, ni su pediatra anterior, ni yo mismo, encontramos criterios definitorios de enfermedades mentales, trastornos de personalidad o déficits intelectivos. Raquel era diferente, introvertida e insegura, más por los mensajes recibidos desde fuera que por déficits procedentes desde dentro.

Con estrategias basadas en la escucha, el respeto, el reconocimiento del esfuerzo y la orientación a la familia sobre estas mismas pautas, acompañamos su paso por el instituto, que culminó con un bachillerato terminado un poco más tarde y una selectividad aprobada con una nota más que aceptable y afortunadamente suficiente para la carrera que quería cursar: matemáticas.

Su familia miraba con desconfianza la posibilidad de realmente cursar y, sobre todo, completar, estudios universitarios y de algo tan “difícil” para alguien que tenía una cabeza cuando menos algo atormentada. Pero Raquel había generado, en su supuesta debilidad, una firmeza en sus decisiones imposible de derrumbar con argumentos comunes, así que se matriculó y echó a andar con el proyecto de dedicarse a los números el resto de su vida.

El primer año le fue mal y perdió la beca, pero eso no derrumbó su propósito de seguir y seguir adelante y se dedicó a las clases particulares para conseguir el dinero extra que la economía familiar en los años de crisis no podía garantizarle. En esos años atendí sus anemias por unas reglas abundantes que no quería tratar con hormonas y asistí a su inicio como fumadora que pudimos revertir a tiempo, cuando echamos cuenta de lo que tenía que trabajar para pagar el tabaco, argumento que funcionó mucho más que ninguno de los que utilicé basados en la preservación de la salud, haciéndome notar lo importante que es individualizar el consejo y conocer bien a las personas y sus circunstancias. Cuando terminó la carrera, o el”grado” como ahora se dice, no logro acostumbrarme, le preocupaba mucho la exposición  del Trabajo de Fin de Grado y tuvo un insomnio pertinaz que hubo que tratar para evitar males mayores y que desapareció la misma noche después del examen que pasó con la máxima nota. Y así, las matemáticas le dieron a ella la confianza en sus propias capacidades y a todos los demás, la demostración de que las cosas no son lo que parecen y de que el ser humano puede superar obstáculos y luchar contra las adversidades.

Estos dos últimos años los ha dedicado a estudiar oposiciones, hacer algunos trabajillos a temporadas en lo que iba saliendo y a seguir con sus clases particulares, además de otras muchas cosas que forman parte de la vida a su edad.

Y hoy allí estaba, en el pasillo de la consulta, caminando hacia mí, con la sonrisa de las buenas noticias llenándole la cara. No aguantó a llegar hasta donde yo estaba y desde una distancia en la que ya sabía que la escucharía, lo dijo en el tbiopsicsocialono solemne de las cosas importantes: “¡He aprobado las oposiciones!”.

Y yo me sentí de golpe redimido de mi cansancio y muy afortunado, porque no hay ningún otro profesional en el sistema sanitario, por más importancia y reconocimiento social que tenga, al que Raquel espere una mañana de julio para comunicarle un sueño deseado y cumplido, en el que implícita y explícitamente se reconoce la contribución de su médico de familia.

Enhorabuena.

DIARIO DE LA CONSULTA 200: ESCALADA

Mes de julio. Terral. Nueve de la mañana y ya calor de muerte. Un tercio de la plantilla de vacaciones. Yo suspirando por las mías. Dos avisos en el maletín y un botellín de agua ya vacío en el bolso. Voy al primero andando, en esa calle y alrededores no podría aparcar. Me arriesgo a gastar tiempo y energía en el  desplazamiento, ya que ambas cosas son bienes escasos en los tiempos que corren. Sudo, llevo desodorante, intentaré ponérmelo antes de empezar la consulta para no estar desagradablemente marcada con ese olor ácido que pasa del cuerpo a la ropa y se instala en sus fibras definitivamente.

Voy a ver a Miguel, es paciente de un compañero que está de vacaciones, han llamado por fiebre, pobrecito, con este calor y 84 años debo fijarme en el foco, en el estado general, en el grado de hidratación. Cuando llego al portal, ya el maletín me pesa, tendré que pasarme a la mochila, pero no me habitúo, o llevar menos cosas, pero a veces he necesitado mucho en los avisos, nunca sabes lo que te vas a encontrar. A lo largo de estos años he pasado momentos apurados (cetoacidosis diabética, edemas agudos de pulmón, reagudizaciones severas de EPOC…) y una ahí con un fonendo, un bolígrafo y poco más.

El portal está abierto, así que entro directamente, cuando llego al ascensor está con luz intermitente, mal augurio que se va haciendo real cuando se oyen pasos por las escaleras abajo. Confirmado: el ascensor está averiado, parado entre el cuarto y el quinto piso, nadie dentro, me dice la vecina que baja intentando, sin conseguirlo, controlar al perro que corre delante de ella y casi tropieza conmigo.

No queda otra que subir las diez plantas que me separan de la casa de Miguel. Rezando porque no salga otro aviso o no llego a la consulta, inicio la escalada sin cuerda ni arnés, alternando de mano el maletín y maldiciendo no haber llevado otra botella de agua. Voy parando aproximadamente cada 3 pisos al principio, pero cuando llego al quinto ya tengo una disnea considerable así que aminoro la marcha. Conforme subo, voy oliendo a café y tostadas, yo tendría que haber desayunado más fuerte esta mañana, oigo niños en las casas, ya no hay cole, televisiones y radios a toda voz,  y veo varias puertas abiertas, quizá para dejar entrar el aire y hacer corrientes que hagan más llevadero el tórrido día que se avecina o en esa costumbre trasladada de los pueblos a los barrios de no establecer fronteras entre el interior y el exterior de las casas.

Cuando llego a la décima planta ya estoy en estado presincopal, sin dolor torácico para pequeño alivio mío tras una verdadera prueba de esfuerzo, no sé a qué grado del protocolo de Bruce correspondería. Me limpio el sudor de la frente con el reverso de la mano antes de tocar el timbre, décimo D. Espero un ratito, son personas mayores, tardarán en abrir (ya no llego seguro a tiempo a la consulta),  y así recupero un poco el aliento, si no casi que no voy a poder hablar. Sale un anciano con el pelo revuelto, con camiseta de tirantes dada de sí por el tiempo y los lavados y un pantalón de pijama de tela largo con no menos vueltas de lavadora. En un primer vistazo aparenta ser el enfermo,  los médicos de primaria hemos generado una gran capacidad de diagnóstico instantáneo, fruto, a partes iguales, de la preparación científica, el entrenamiento en rapidez y cantidad de tantas personas atendidas en tan poco tiempo, y el conocimiento personal de los pacientes en su medio.

Buenos días, acierto a decir entre respiraciones, soy la doctora…, vengo del centro de salud a ver a Miguel……Aquí no hemos llamado al médico, me dice. Y cierra la puerta con energía inesperada.

No sé si echarme a llorar, ¿me habré equivocado de domicilio? Miro el papel del aviso en estado de shock para comprobar la dirección cuando abren la puerta contigua, apareciendo dos mujeres, una de mayor edad con una apariencia afable que su estado de alarma no ha conseguido del todo enmascarar.

Y ya me explica lo ocurrido. Es Carmen, la esposa de Miguel, sale de casa de la vecina donde se refugió  porque Miguel, además de la fiebre, está “confundido” y “con la cabeza ida”. Bueno, todo tiene una explicación. Tranquilizo a Carmen, es por la fiebre y lo que se la ocasiona que está así, le digo.

Entramos en la casa y tras explorar, a Miguel, no sin dificultades y  nuevos sudores añadidos en capas a la tela de mi camisa, parece una infección respiratoria. Doy indicaciones respecto a la fiebre, hidratación, signos de alarma, y cuando les indico que nos vuelvan a llamar si no mejora, me pregunto si alguien habrá llamado para que arreglen el ascensor. Carmen me ofrece un vaso de agua fresquita antes de irme que agradezco y me bebo con rapidez.

Bajando los diez pisos que me separan de la calle, pienso que los médicos de familia podríamos tener el guinnness de ochomiles escalados, grandes montañas de dificultades y contratiempos que acometemos lo mejor que podemos con escasos recursos y ningún apoyo, con algunos compañeros en el campamento base, el oxígeno procedente del compromiso con los pacientes y la única y enorme satisfacción de llegar a la meta de mejorar, siquiera un poco, la salud de las personas a las que atendemos.

Suena el móvil, otro aviso.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 199: REFLEXIONES DE UNA ENFERMERA DE PRIMARIA

Soy enfermera de primaria desde siempre. Al terminar me ofrecieron trabajar en el hospital o en un centro de salud de los que recién iban a abrir en Málaga. Yo no sabía nada de lo que suponía eso, solo conocía los hospitales donde había hecho las prácticas y un centro de especialidades con consultas de segundo nivel,  pero con veintipocos años la fuerza de lo desconocido es irresistible y dije que sí. Nos dieron un cursillo acelerado sobre la atención primaria, que tampoco aclaró mucho, y empecé a trabajar como enfermera en el mismo centro donde ahora estoy a punto de jubilarme y desde el que he asistido a todas las etapas por las que ha pasado el sistema sanitario en general y la atención primaria en particular.

Me siento una afortunada en casi todos los aspectos de mi vida laboral pero siento que voy a marcharme con el sabor agridulce de las dobles despedidas, la que me separará a mí de mi puesto de trabajo y la que está separando a todos de la atención primaria que construimos y ejercimos convencidos de su enorme valor e importancia, convertida ahora en abandono a su suerte.

Siempre he intentado hacer lo mismo: contribuir a la mejora de la salud de los pacientes, con las herramientas que tenemos en enfermería y que son múltiples y muy variadas, e incluyen la educación sanitaria, el control de enfermedades crónicas,  la aplicación de técnicas específicas, la vacunación, la atención urgente, la alianza con la familia,  la escucha activa, el consuelo, el acompañamiento….. Y lo hemos hecho en el centro de salud, en el domicilio, en los centros educativos y hasta en la calle. A estas tareas, las “modas” del sistema, le han ido poniendo distintos nombres, las han ido modificando, quitando y poniendo, al tiempo que han aparecido e implantado múltiples tareas de registro con las que nunca me he llevado muy bien. Me pareció que nos hacían intentar “imitar “ a los médicos (“consultas” de enfermería, “diagnósticos” de enfermería, últimamente “prescripción” enfermera) y eso, desde mi humilde opinión de enfermera de a pie, es restar valor a nuestro verdadero cometido, como si la enfermería no fuera suficientemente rica y diversa en su papel y hubiera que buscar “ser como los médicos”. Con todos mis respetos a los compañeros, me gusta más ser enfermera. Probablemente eso viene “de Sevilla”, ese lugar ilocalizado en el mapa desde el que se emiten las directrices, se ignoran las necesidades y se silencian las críticas.

A lo largo de este tiempo todo ha cambiado mucho. Inicialmente hacíamos mucha labor educativa, individual, grupal y comunitaria, se daba mucha importancia a la promoción de salud y hemos cumplido retos como llegar a una cobertura vacunal alta en zonas deprimidas donde no se llegaba apenas al 50%; montar el programa de la mujer y llevar el control de las embarazas desde el centro de salud con tantas cosas en contra, nosotras participábamos mucho en la captación y estábamos en estas consultas con un importante papel educativo y “quitamiedos”, que no es poco. Luego nos sacaron de las consultas, se quitó la planificación familiar y ahora se está desmantelando el programa de embarazo.

Siempre he trabajado muy bien con los médicos de familia con los que he compartido a los pacientes, y ha habido trabajo de sobra para cada uno en sus funciones, que hemos entendido como complementarias, sin necesidad de hacer uno lo que correspondía hacer al otro. Desde que empezaron los recortes la cosa fue cambiando, ya que durante temporadas largas el cupo se ha visto sin médico asignado, repartido, o asistido por contratos tan cortos y cambiantes que a algunos médicos ni los he conocido. Eso ha dejado bastante mermada la posibilidad de trabajo conjunto y continuado con los pacientes, y ha habido situaciones complicadas para personas con patologías crónicas e incapacitados en domicilio que he tenido que bandear sola o con ayuda de algún compañero ya bastante sobrecargado.

Antes, cuando me iba de vacaciones y otros permisos, hablaba con quién me venía a sustituir y le dejaba “los encargos”, le explicaba los pacientes con peculiaridades, y lo mismo recibía a la vuelta, con lo que los pacientes notaban solo mínimamente un cambio de manos que ahora se quedan vacías, parcialmente sujetas por la profesionalidad de los que quedan en el centro llevando el aumento de tareas como buenamente puede.

También marca un antes y un después la llegada de los “objetivos”. Así, aunque tengamos que hacer nuestro trabajo y el de uno o dos compañeros, cosa totalmente imposible como cualquiera puede comprender, nos conminan a registrar en agendas ficticias, incluir resultados de test hechos por teléfono y usar “recorta y pega” para cumplimentar planes de crónicos idílicos e irreales llamados con siglas imposibles de descifrar y cambiantes de aquí a pocos meses.

Y ahora dicen que se va a implantar un sistema por el que nosotros atenderemos a pacientes con determinados procesos “menores”. Ya lo hacemos, menores y mayores, pero en cumplimiento de nuestro papel, como si no fuera difícil enseñar a una persona con diabetes a utilizar la insulina, o sacar adelante una úlcera vascular, o hacer una intervención antitabaco en un fumador empedernido. Pero puedo estar más en desacuerdo en ver, diagnosticar y tratar determinados problemas de salud, eso en lugar de darnos papel, nos lo quita, como si las funciones de enfermería no estuvieran bien definidas, como si se nos puede decir ahora “haz esto” o “esto otro” sin que se recoja en nuestros planes de estudio, exámenes de oposición o contratos. Y todo para suplir la inoperancia de los que toman decisiones, recortando personal, ofreciendo contratos basura y luego lamentando la falta de profesionales.

Menos mal que ya me quedan pocos meses, pero nunca pensé que al final de mi vida laboral tendría que despedirme de un ámbito de trabajo en el que me es difícil reconocerme.

Como el cupo sigue sin tener un médico estable asignado, me voy con la preocupación de dejar a mis pacientes en buenas manos y, sobre todo, en buen corazón, el de una atención primaria que debe ser, como en el cuerpo humano, el órgano más importante, el centro y el motor del sistema sanitario.

DIARIO DE LA CONSULTA 198: SU TRABAJO Y ALGO MÁS

Alicia no tenía nombre de persona mayor, pero, salvo por el nombre y un par de ojos de color gris claro, era una mujer muy convencional. Madre de 5 hijos, ama de casa y cuidadora de sus padres y luego de su marido hasta que falleció hace ya muchos años. Fumó mucho hasta hace poco tiempo por lo que desarrolló una EPOC que la tenía prisionera de su máquina de oxigenoterapia; como ella decía vivía “atada” por la nariz al compresor, y aunque reconocía que sin él no podía soportar la sensación de falta de aire, protestaba continuamente por tener que usarlo.

Además padecía una trastorno mental mayor que en su madurez la había desconectado de la realidad lo suficiente para tener que ser tratada, pero no tanto como para no poder llevar una vida prácticamente “normal”, eso sí, la medicación y otras cosas la habían convertido en una persona mucho más obesa de lo que podían soportar sus piernas, sus órganos y su sillón de toda la vida.

Alicia y su familia tenían un seguro privado desde hacía muchos años que ahora ya no podían permitirse, así que un día se personó su hija Beatriz  en la consulta para contarme la situación de su madre, aportando literalmente un puñado de informes médicos y otro puñado de medicamentos que necesitaba que le recetáramos. Nos contaba cierta desatención hacia su madre por parte de su seguro, porque cuando se “ponía mala” sistemáticamente le mandaban una ambulancia y la ingresaban unos días, la estabilizaban y vuelta a casa y que eso ocurría cada vez con más frecuencia. Las hospitalizaciones la descompensaban mucho “de cabeza” y cada vez que volvía parecía haber bajado unos peldaños más en la escalera que va a la cueva oscura y profunda que lleva de la lucidez a la demencia.

Cuando yo empecé a tratarla, ya no salía de casa, prácticamente no se movía del sillón de su salita y cualquier tipo de esfuerzo, por pequeño que fuera, le ocasionaba una disnea enormemente angustiosa para ella y para Beatriz y su familia. Había desarrollado una insuficiencia cardiaca que le hinchaba las piernas y le llenaba de agua sus ya maltrechos pulmones, en un complot urdido entre dos órganos vecinos para hacer imposible dejar pasar el aire hasta la membrana de intercambio gaseoso.

Alicia vivía un  poco lejos, al límite de la zona básica,  así que cuando íbamos Rosa, la enfermera, o yo a visitarla, siempre la teníamos que dejar para el final de la jornada o bien acercarnos a la ida, antes de llegar al centro de salud, muy temprano por la mañana, casi a la hora que encienden las farolas y recogen la basura. Así que unas veces la cogíamos con la mesa puesta, para martirio de nuestras glándulas salivares tan apagadas las pobres desde el lejano desayuno, o bien la pillábamos acostada y dormida mientras el resto de la casa se desperezaba a duras penas haciendo palpable lo mucho que madrugamos los médicos y enfermeras de atención primaria. Rosa le enseñó a usar bien los inhaladores, cómo moverse con el andador sin riesgo a caerse, qué tenía que comer, ejercicios respiratorios y un largo etcétera de cosas útiles para la vida cotidiana que es la vida en sí, sin adjetivos. Trabajando mano a mano con Beatriz, la instruyó en la toma del peso para detectar descompensaciones cardiacas, de la tensión y el pulso, anotados en un bloc de gusanillo con tapas de cartón rojo que todos usábamos para dejar las instrucciones e incidencias por escrito. Yo valoraba el estado de retención hídrica, la hipoventilación, la retención de secreciones, el estado mental, y un largo etcétera que había sistematizado a fuerza de repeticiones en múltiples visitas, consultas y llamadas, muchas no registradas, todas muy necesarias.

Tuvimos que ir muchas veces, sus enfermedades no daban tregua y las descompensaciones eran frecuentes, pero conseguimos entre todos muy pocas visitas a urgencias y casi ninguna hospitalización, hasta que una infección respiratoria acabó llenando de secreciones purulentas los pocos alveolos que le quedaban y le cortó todos los alientos un domingo por la tarde, mientras Beatriz llamaba por teléfono sin dar tiempo a que acudieran a valorarla.

Después del entierro vinieron Beatriz y su familia al centro de salud buscándonos a Rosa y a mí para darnos unas gracias sinceras que ellos también merecían. Les di mis condolencias, les intenté reconfortar reconociendo lo bien que habían cuidado a Alicia, y expliqué con no mucha fortuna que no hacía falta que nos dieran las gracias, que “era nuestro trabajo”. Beatriz respondió, “no es solo vuestro trabajo, es ALGO MÁS” y lo dijo con una expresión entre el dolor y el agradecimiento que me hizo sentirme afortunado por primera vez en mucho tiempo.

Porque ese “ALGO MÁS” es lo que hace a la atención primaria ser realmente el centro del sistema porque es el centro para los pacientes, no para los que deciden la falta de asignación de recursos a los centros de salud y la desconsideración al trabajo de los profesionales de primaria, considerados “de segunda” .

Ese “ALGO MÁS” es estar cuando los pacientes más nos necesitan, cuando hay que prevenir las enfermedades y cuando ya están muy enfermos, cuando no saben qué hacer y cuando lo saben con dudas, cuando tienen la vida por delante  o cuando lo tienen todo perdido, cuando quieren seguir respirando aunque sea en el hospital o permanecer en sus casas; ese “ALGO MÁS” que no da la privada, que no se registra, que no se incentiva, que no se reconoce, que desgasta y recompensa a la vez, es lo que hace imprescindible dignificar a la atención primaria.

Gracias Beatriz, porque has sido una hija y ALGO MÁS.

DIARIO DE LA CONSULTA 197: UN LUGAR LLAMADO JESÚS

Rosa tiene 72 años y viene de cuando en cuando a consulta, menos de los que necesitaría, debido a la situación de su marido, incapacitado por una poderosa artritis deformante que lo ha relegado al sillón de su salita y a una silla de ruedas con la que hace algunas salidas ocasionales casi siempre a reuniones familiares ineludibles. Rosa es los pies y las manos que  Enrique no puede mover y eso la recluye a ella también entre las cuatro paredes de la casa que ha sido el hogar en el que criaron con esfuerzo compartido a sus cinco hijos.

Cuando voy a ver a Enrique, resuelvo también los problemas de salud que van presentándose a Rosa e intento compensar sus esfuerzos con el reconocimiento de la enorme labor personal, familiar y social que realiza.

Tres de sus hijos también son pacientes míos y en más de una ocasión hemos hablado sobre la situación de sus padres, el necesario reparto de tareas, la repercusión de los cuidados, y ellos, siempre receptivos, han ideado distintos métodos de apoyo que, con mayor o menor fortuna, han aliviado el desgaste de Rosa aunque nunca en la medida deseable. El conocimiento de esta familia me aporta el retrato de un matrimonio con poco intercambio de afectos, unas buenas pautas de crianza basadas en el equilibrio entre la exigencia y el respeto a las decisiones, y unas aceptables relaciones filiales aunque con criterios dispares respecto a la responsabilidad en los cuidados de los padres.

Por eso sé que cuando viene a consulta, además de para tareas burocráticas y menores, viene a hablar de cosas que no se permite decir delante de su familia y que forman parte desde hace años de nuestras entrevistas: “lo difícil que se le ha puesto el carácter a Enrique”, que “los otros no le hacen las cosas como son”, que “no quiero meter a mis hijos” y que nunca imaginó “lo que iba a ser su vejez”. Cuando estos callejones con pocas salidas se ponen sobre la mesa de la consulta, en la que reposa el ordenador, el sello y los papeles, tan inútiles en esos momentos,  tengo que hacer acopio de la fuerza que me reste, unos días más y otros desgraciadamente menos, y pensar que la salud de Rosa pasa por el gran problema social que es el apoyo a los cuidados familiares a las personas que no pueden valerse por sí mismas y la compleja trama de relaciones afectivas que las sostienen.

Echando mano de dos cosas que aprendí, que la escucha es terapéutica y que hay que ver a la persona en su contexto, intento aprovechar el poco tiempo por consulta del que dispongo para Rosa y me doy por satisfecho si sale por la puerta un poquito mejor que entró.

Hoy ha sonado el móvil de Rosa  mientras hablábamos y rápidamente lo ha sacado nerviosa del bolso azul y grande que tiene ya muchos años, responde “¿Pasa algo?…Estoy en Jesús

No puedo dejar de sorprenderme al ser reconocido como un LUGAR para Rosa y su familia. He sido considerado de muchas maneras a lo largo de mi vida, pero nunca me sentí materialmente visto como un espacio, como un sitio, como un punto con coordenadas de localización. Y ese reconocimiento me gustó.

Quizá los médicos de familia somos para nuestros pacientes el elemento clave que llena los espacios huecos y vacíos de los centros sanitarios llamados de mil formas (consultorios, ambulatorios, centros de salud…), reconociendo que lo que van buscando y lo que necesitan es a Jesús, Elena, Carmen,…., los profesionales que “saben de sus cosas”.

“Lo siento pero no puedo tenerlo apagado, por si me llama Enrique”

 

DIARIO DE LA CONSULTA 196: CICLOS QUE SE CIERRAN

Cuando Paco entró con su hijo a la consulta los dos sonreímos al unísono sin darnos cuenta. Quizá porque comprendimos instintivamente que se cerraba un ciclo invisible pero poderoso entre nosotros y que nos hizo alegrarnos, aunque yo ya llevaba varias horas viendo niños sin parar y él llevaba cuarenta minutos de retraso acumulado en una sala de espera llena de pequeños pacientes enfermitos en distinto grado.

Paco tiene algo menos de 30 años y soy tan mayor, o mejor dicho, tan antigua en el puesto de pediatra, que recuerdo perfectamente cuando nació. Los primeros meses de su vida fueron tormentosos para sus padres primerizos y un poco para mí porque Paquito, así le llaman todavía sus padres, era de esos niños relativamente sanos pero muy difíciles, como si la adaptación a la vida se les hiciera cuesta arriba y estuvieran dispuestos a protestar por todos los medios a su alcance, o sea, durmiendo poco, comiendo menos y llorando mucho. Bien se sabe que estos síntomas no están catalogados como enfermedades en los libros de medicina pero sí en el quehacer diario de los pediatras de primaria que realizamos una enorme tarea de educación en la crianza. Esta labor tiene una gran repercusión en beneficio de la salud de los lactantes y también, y quizá más, en la de sus padres, y requiere tiempo y paciencia, amén de otras características como habilidades de comunicación, empatía, asertividad y conocimiento del contexto familiar y social de esa familia recién crecida que viene a nosotros pidiendo orientación y ayuda. Así, realizamos una relevante labor social para la que no contamos con los medios suficientes, véase tiempo (consultas de unos minutos), trabajar sin presión (pacientes insertados, doblar consultas) y posibilidad de realizar un trabajo en equipo (ausencia de enfermeras pediátricas, trabajadora social compartida, falta de auxiliares de enfermería).

Aun así María, la madre de Paquito, Andrés, su padre y yo, pudimos sacar adelante a un chaval atravesado en el percentil 3 durante mucho tiempo, nervioso y mal estudiante hasta la edad del desarrollo, en la que las hormonas, actuando a la contra, hicieron que se sosegara y encontrara un equilibrio inexplicable a los 11-12 años, que le llevó a comer casi de todo, dormir a pierna suelta y sacar buenas notas.

Cuando hoy a entrado con su hijo recién nacido a la misma consulta en la que tantas veces se ha subido a la camilla, al peso, al tallímetro, tantas veces ha cogido un depresor o un guante convertido mágicamente en globo como premio si se quedaba quieto durante la exploración, los dos hemos entendido que la consulta de pediatría es un lugar de encuentro entre generaciones, donde la vida y la salud se renuevan poderosamente con la contribución silenciosa y anónima de los pediatras de primaria.

Le doy la enhorabuena y un abrazo sincero y miro a ese niño casi rubio que no se parece para nada al Paquito que entró de los brazos de María hace treinta años. “En la cara no se parece a ti, ¿y en lo demás…?”, me atrevo a preguntar con algo de sorna. Paco se ríe, “no doctora, es buenísimo…”.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 195: LA PETICIÓN DE MANUEL

Manuel tiene 79 años, “metido” en 80, como él dice, con esa costumbre de aumentarse la edad que tienen esos que no representan ser más jóvenes. Vive solo, viene a consulta ocasionalmente, aunque tiene varias enfermedades que hasta ahora no le han impedido llevar una vida activa, con sus rutinas de siempre. Hace un par de días llamó que no se había podido levantar de la cama. Parecía un vértigo. Quedé en ir después de la consulta.

Fui andando, porque en su zona es casi heroico aparcar, y me acordé de la residente que se fue a Suecia y cuenta como tienen dos coches para avisos en el centro de salud y que si están ocupados van en taxi…. Otro mundo. Es una zona popular y fui saludando una y otra vez mientras pasaba, incluso hice una consulta de calle,  en la puerta donde Francisca estaba sentada y me enseñó una picadura extensa e infectada en el dorso de su pie derecho. Puse el maletín en la puerta y con la destreza adquirida con la práctica de ejercer la medicina en lugares insospechados, lo abrí, saqué sello y receta, me apoyé en la carpeta y prescribí la pomada antibiótica que competiría con su diabetes para curar pronto la piel y evitar una úlcera. Medicina de escalón. Seguí rápido, antes de que Francisca intentara sonsacarme a donde iba. Cuando llegué a casa de Manuel pegué aunque ví la puerta entreabierta. Entré cuando oí un “pase, pase” y precisamente “pasar” era lo más difícil del mundo en este caso.

A la “casa” de Manuel se entra por un pasillo estrecho, que me recordó que tengo que adelgazar sin falta, en el que está ubicada la “cocina”, consistente en un armario sobre el que descansa una hornilla de gas de dos fuegos y un armario colgado con el que cualquier persona de estatura mediana tendría alto riesgo de tropezar, suerte que Manuel es bajito y menudo. Completa el mobiliario una nevera pequeña, tipo “minibar” bajo el fregadero superlímpio como todo lo que veo.

Al fondo, una  única habitación con la cama, miles de fotos en las tres paredes, armario, silla y tele sobre una mesilla de noche que presta tantos servicios que no sé cómo mejor llamarla.

Manuel está en la cama y efectivamente tiene un vértigo posicional muy fuerte, está literalmente agarrado a las sábanas. Lo exploro como puedo, mientras siento que me miran todos los ojos de las fotos que cuelgan sobre la cama.  Qué distinto hacerlo aquí a en la camilla de la consulta. Le pongo un inyectable para que le haga efecto rápido y le pregunto si tiene alguien que venga a ayudarle ahora que está “malo”. Veo que no tiene teléfono.

Me dice que sí, que cuenta con la vecina, que vendrá a traerle comida y “darle vuelta” y a comprarle las medicinas de la farmacia que yo le recete. Manuel debió notar cómo yo miraba todo y entonces me contó que aquello era la parte de la casa familiar que le había tocado en herencia y que él vivía bien, tenía lo que necesitaba y lo único que pedía, que me pedía, era salud para seguir allí hasta que “Dios quisiera”.

Mientras me iba pensé en lo poco que necesita alguna gente como Manuel, pensé en el valor de la solidaridad entre vecinos, pensé en el caudal de información que da la atención domiciliaria al médico de familia, pensé en que ese vértigo hay que vigilarlo y en que haría el camino de vuelta por la calle de atrás, menos concurrida, para que Francisca no intente preguntarme de dónde vengo. Pensé también en lo importante que es la petición de Manuel.

DIARIO DE LA CONSULTA 194: TRES CARRERAS

Miguel me miró interrogándome sin palabras y yo no pude sostenerle la mirada. El y yo sabíamos que esta podría ser la última vez que nos viéramos: su enfermedad ya le ha inundado los tejidos y le arrancado las ganas de seguir adelante, rindiéndose a una evidencia terrible que nos cuesta aceptar a todos.

Estos últimos meses he ido a visitarle siempre que me ha sido posible, que no ha sido todo lo necesario o deseable, pero entre la enfermera y yo hemos intentado cubrir la mayor parte de la atención a Miguel y su familia. Ana, su hija, una excelente cuidadora que lo ha puesto todo muy fácil, ha mantenido el hilo conductor entre visita y visita para modificar tratamientos, intensificar o reducir intervenciones y conocer la evolución lenta pero implacable de la enfermedad, cuando tardábamos en poder subir a verle. Y decimos “subir” en sentido literal, porque Miguel vive en un cuarto piso sin ascensor, que lo recluyó en su pequeña casa mucho antes que las piernas ya no pudieran sostenerle, poniendo de manifiesto que el lugar donde vive alguna gente, y que nosotros conocemos (yo también tengo disnea de dos pisos), se relaciona muy directamente con su salud y con su enfermedad.

Miguel enviudó hace ya cuatro años, cuando estaba recién jubilado y solo le dio tiempo a hacer un viaje del IMSERSO con Encarna, su mujer, con la que, aunque era muy “cascarrabias”, según él la define, mantenía una muy buena relación de equipo, que se forjó en torno a la crianza de cuatro hijos en tiempos de estrecheces económicas. Tres de ellos fueron a la universidad y esa era la mayor satisfacción de Miguel y Encarna, orgullosos de sus hijos pero también de su propio esfuerzo, recompensado en forma de tres orlas que cubren la pared más grande del salón de la casa, sobre el sofá en el que ahora Miguel descansa la mayor parte del día, dando testimonio veraz y público de que los sueños pueden alcanzarse.

Todos los problemas vividos en la atención a Miguel se minimizan ante esos ojos que ya saben próximos a apagarse, pero no puedo dejar de recordar que muchas cosas podrían haber sido de otra forma, o no, aunque esa duda ya duele por sí misma.

No puedo dejar de recordar ese dolor de espalda que no respondía a los analgésicos comunes, esa radiografía que tardó y en la que, de todas formas, no se detectaban lesiones relevantes, más allá de las degenerativas correspondientes a sus setenta años y su pasado de pintor “de brocha gorda” como él siempre decía de coletilla. Se me hacen presentes esas múltiples visitas a unas urgencias masificadas en las que se repitieron placas y tratamientos sin poder profundizar un poco más; esa imposibilidad de poder pedir gammagrafías, TAC o resonancia desde las consultas de primaria; esa demora en la cita a traumatología, aun siendo preferente.

No tenemos un sistema sanitario centrado en la primera puerta a la que llama el paciente, la de la consulta de su médico de familia.

Demoré hoy un poco más es última visita, esperando si Miguel, en su silencio, quería decirme algo que yo no había sabido preguntar. “Doctora, en esta casa hay tres carreras”, me dijo, recordándose y recordándome que eso ha bastado para dar sentido a su vida.

DIARIO DE LA CONSULTA 193: UN INCENDIO PROVOCADO

Terminó la consulta. Al salir el último paciente y cerrarse la puerta, me he sentido profundamente solo. Al contrario de lo que hago últimamente, salir corriendo para casa en un acto que más se parece más a “huir” que a “irme”, después de quitarme rápidamente la bata, colgarla en el perchero y dar una carrera hasta el aparcamiento, me he quedado pegado al sillón, como bloqueado por la constatación de una realidad que no me gusta.

Algo está pasando. Ya no es cosa de un día aislado en que la consulta se hace larga y lenta como recorrer un camino de tierra en verano, está pasando a diario. No se trata como antes de costarme entender los problemas de un paciente concreto y “peculiar” por cualquier característica, ahora casi todos los motivos de consulta me parecen difíciles y casi todos los pacientes alejados, como si los viera en la distancia, a través de una pantalla desde la que no siento sus alientos, no noto sus olores, no percibo sus expresiones.

Ya no es que me cueste levantarme los lunes por la mañana y padecer cierta “rigidez” matutina cerebral hasta coger rápidamente las riendas de una actividad clínica cotidiana, ahora cada día no quiero venir aunque me cueste admitirlo. No se trata del cansancio normal del final de la consulta, a partir del momento clave, ese en que ya todos los pacientes que quedan por ver “entran” en el espacio de la pantalla del ordenador, el cansancio es habitual y recorre la consulta de principio a fin, haciendo cuesta arriba todas las jornadas de trabajo.

¿Qué me ha pasado?¿Qué ha pasado?  Entonces pienso en cuánto ha cambiado mi trabajo a lo largo de los años y en cuánto he ido cambiando yo al mismo paso. Cada vez más pacientes, más tareas, más registros, más tiempo recluido en la consulta, menos decisiones compartidas y más imposiciones. Al principio intenté seguir manteniéndome al día, yendo a cursos, actualizándome, me esforzaba en cumplir los objetivos pensando que era lo adecuado, y lo “moderno”: si lo dicen las Guías de Práctica Clínica, qué puede discutir un médico de familia cualquiera.

A mi práctica profesional, como a mí, le fueron saliendo arrugas, las que parten de los gestos forzados y dolorosos.

Y aquí estoy, deseando huir a casa porque padezco el síndrome de “burn out”, dicho en cristiano, estoy quemado.

burn out monica lalanda

No quiero pasar el resto de mi vida profesional deseando que acabe la consulta. Hay que apagar este fuego.

Mañana voy a ver a los pacientes imaginándome que es mi primer día de trabajo y, por tanto, la primera vez que los veo. Solo voy a pensar en ellos como personas que tienen problemas de salud y en mí como un médico que puede ayudarles a remediarlos. Nada más.

(Gracias a Mónica Lalanda por sus magníficas viñetas)

DIARIO DE LA CONSULTA 192: 20€ EN EL BOLSILLO DE LA BATA

Ángel es, lo que podríamos llamar, un superviviente. A sus 91 años, con mucho pasado a sus espaldas,  se mantiene bastante erguido al andar, y,  aunque se han reducido tanto la amplitud como la velocidad de sus pasos, entra siempre a consulta mirando al frente, literalmente a mi frente, y yo ya sé que debo olvidarme del ordenador, lo cual es más bien un alivio, para prestarle toda mi atención a ese anciano  que se me sienta, también lentamente, al otro lado de la mesa. Oye mal y habla poco, pero después de tantos años, nos entendemos con gestos, buena voluntad, y la ayuda de Amalia, su mujer, también muy mayor y mi y su mejor aliada. Los infartos cerebrales sucesivos que han ido mermando el cerebro de Ángel, le han dejado en herencia un poco de deterioro cognitivo y algunas crisis comiciales, pero han sabido respetar, dondequiera que esté, el área de la amabilidad, la ternura y la elegancia.

Cuando desentrañamos entre los tres el motivo de consulta, dolor abdominal, exploro a Ángel, con delicadeza y los cinco sentidos que se necesitan para obtener información de un cuerpo que a veces no quiere hablarnos. Qué hacer a continuación es algo también entre los tres, porque “para llegar a los noventa uno no puede quedar solo en manos de los médicos”, dice Amalia con su sabiduría no escrita en los libros y que yo, obediente, suscribo hasta el límite que marca el principio ético de no maleficencia. Después de algo más parecido al regateo que a la medicina, o quizá en ese terreno tantas veces indefinido de las decisiones clínicas en atención primaria, resolvemos poner un tratamiento y vigilar la evolución, antes de “meternos en pruebas”. Este “esperar y ver” contiene en sí mismo el valor incalculable de la continuidad asistencial, la accesibilidad, la prevención del daño por estudios innecesarios y el sentido común que aportan Ángel y Amalia, contrarrestando el intervencionismo “a la primera”. Pero también tiene un riesgo, que suele preocuparnos más a los médicos que a los pacientes, porque nosotros sabemos más de enfermedades que pueden ocultar los síntomas y quizás ellos saben más de síntomas que no han ocultado enfermedades.

Una vez suscrito el acuerdo, y ya para despedirnos, mientras Amalia se vuelve a recoger su rebeca del respaldo de la silla,  Ángel, como siempre, pone un billete de 20€ encima de la mesa, así de tapadillo, entre el almanaque y el monitor. La primera vez que lo hizo, me sorprendió y no supe bien qué hacer. Amalia me sacó del atolladero: “cójalo doctor, le será imposible convencerlo”. Como también ella supo que para mí era imposible quedármelo, me alargó la mano por detrás de la espalda al volverse y ya supe que esa era la forma de devolvérselo.

Cuando Ángel dejó hoy el billete, Amalia, como siempre, fingió que no lo ha visto y, como siempre, yo se lo devolví doblado al darle la mano para despedirnos mientras Ángel salía, en un ritual mil veces repetido y que siempre había salido bien. Pero Ángel se volvió justo en ese momento y no pudimos realizar el circuito completo del disimulo.

Así que ahora tengo 20€ en el bolsillo de la bata para entregar a Amalia cuando revisemos ese dolorcillo de barriga de Ángel, recordándome constantemente esa mezcla de ciencia y complicidad que es la medicina de familia.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 191: NO ME DIGA QUE ES DEL PESO

Francisco viene poco por la consulta, pero ahora se había demorado más que otras veces. Cuando vi en el ordenador que estaba en la lista de citas, me alegré, la relación que establecemos con nuestros pacientes a lo largo del tiempo también incluye la alegría del encuentro.

Todavía ambos recordamos, sin mencionarlo, el día en que se rompió el soporte de la báscula de la consulta al intentar pesarlo. Fue una mezcla de su extrema obesidad y el mal estado de un mobiliario de consulta antediluviano: heredé un peso y un foco del antiguo ambulatorio, y ya han pasado años. Francisco lo pasó fatal, yo intenté quitar hierro a la situación explicándole lo que además era la verdad, la plataforma no aguantaba tamaños mucho menores que el suyo. Desde entonces ni él ni yo hemos pensado en usar el nuevo peso que, gracias a la tentativa fallida de medir su Índice de Masa Corporal,  fue por fin renovado.

Con 48 años, la crisis lo dejó sin trabajo, y coincidiendo, o quizá en parte como consecuencia de esa nueva situación que le agrió el carácter y le puso contra las cuerdas, terminó mal su matrimonio y vivió con gran dolor una separación en la que su peso se disparó y cuando vino a consulta, el día en que su médico de familia tuvo la feliz idea de pesarlo, no parecía la misma persona.

De eso han pasado ya años pero ni los psicofármacos, ni la intervención de la media trabajadora social (compartida con otro centro), ni el apoyo de su familia, han podido evitar un deterioro que, al tenerlo de nuevo frente a mí, me produce el malestar y la impotencia de no disponer de herramientas para tratar tantos y tan complejos problemas: cinco minutos por consulta, treinta de retraso, la puerta llena. Además mi cupo está huérfano de enfermería porque no sustituyeron a María cuando se enfermó hace ya varios meses y ahora está repartido entre el resto de compañeros que hacen lo que pueden y más, pero no podemos planificar seguimientos.

Francisco hoy me cuenta que le duelen mucho la espalda y las rodillas, que eso le lleva a moverse cada vez menos y que casi ha dejado de salir a la calle. Debió de leerme la expresión tantas veces repetida por todos, tantas veces conocida por él, porque me dice:  “Y por favor, no me diga que es del peso”.

Me eché para atrás en el asiento y miré a Francisco ocupando la silla, más bien literalmente encajado en ella, y pensé qué decir, pero no se me ocurrió nada. “Vamos a verte”, dije, y una vez más, el método hipocrático me sacó del bloqueo mental, después de miles de años vigente.

Cuando le pasé a explorar y se quitó la camisa, un poco desgastada, me di cuenta de que se mostraba un poco incómodo, como con vergüenza por su aspecto y pensé que esa misma sensación se le repetiría en muchos sitios y con muchas personas. Trabajosamente se subió a la camilla que, por no ser de su talla, le impedía adoptar correctamente la posición de decúbito adecuada para la exploración, pero no dije nada por no incomodarlo más, haría lo que pudiera y quizá las camillas de consulta tendrían realmente que ser “para todos los tamaños”.

Por supuesto ni se me ocurrió pesarlo, y tampoco pude tomarle la tensión porque el tamaño del manguito no le podía ni casi rodear su perímetro braquial, perdiendo la oportunidad de saber más cómo estaba su organismo por dentro, que por fuera ya lo estábamos comprobando.

Estaba clara la relación entre su obesidad y la hiperlordosis lumbar, la sobrecarga de ambas rodillas, la falta de agilidad en la marcha, la lentitud de sus movimientos, la incomodidad de verse desnudo y la cara de cierta amargura de Francisco, en un rompecabezas de síntomas diversos que encajan sin dificultad casi solamente en la mesa del médico de familia.peso

“Francisco”, mentí, “esto no se sabe bien por qué le pasa, si le parece vamos a hacerle una revisión más fondo, así tendremos que vernos más veces”, sonreí. Me miró y asintió quizá contento, quizá contrariado, arrastrando todavía un halo de tristeza y con actitud de entrega más que de acuerdo que no se me pasó por alto y que me dejó cierto sabor a impotencia.

DIARIO DE LA CONSULTA 190: LA UTOPÍA DE TENER UN CUPO

Ya termino la residencia en medicina de familia. Han sido cuatro años de mi vida muy intensos e interesantes, con luces y sombras, como todo en la vida.

Durante la rotación de R1 en el centro de salud, recibes una valiosa información sobre lo que es la atención primaria y la medicina de familia: continuidad asistencial, atención a lo largo de la vida, conocer el contexto en que viven los pacientes, atención domiciliaria, promoción de salud, trabajo en equipo, tener una población asignada (un cupo) y ser responsable de mejorar y preservar su salud.  Te vas a las rotaciones hospitalarias con el cometido de aprender mucho para poder poner en práctica una medicina integral y actualizada con el cupo futuro de pacientes que atenderás.

Destacaría de esta etapa hospitalaria todo lo aprendido, pero no siempre ha sido positivo  cómo lo he tenido que aprender: muchas veces, más de lo que quisiera, a ritmo de malos ratos, de angustia por encontrarme sola con decisiones difíciles y de alto riesgo, sobre todo en urgencias. También tienes que vivir cierto prejuicio hacia lo que los médicos de familia tenemos que aprender en el hospital, como si nuestra especialidad no fuera tan compleja, o más, que la que más y “con poco” tuviéramos bastante, como si el conocimiento tuviera escalafones y nosotros ocupásemos el más bajo. Creo que en el hospital no saben qué es la medicina de familia, aún hoy. Mal que bien, aprendes mucho y anhelas el momento de volver al centro de salud, tu sitio, tu “servicio”.

Cuando llegas, estás deseando  atender a tu cupo. Pronto vas descubriendo con alarma que no puedes hacerlo del todo,  te llaman a consultas “extra”, esas que en el último año son tan frecuentes que ya pierdes el hilo de qué pacientes estás atendiendo y, lo que es peor, dejas de poder programarte actividades, de pasar algunos programas, de coordinarte con otros miembros del equipo por falta de tiempo y vas comprobando que no puedes prestar una buena atención, porque llevar un cupo es mucho más que pasar consulta. Interpretar la globalidad de una situación clínica en un paciente crónico, cambiar tratamientos, “escuchar” más que oír y atender patología psicosocial compleja, es algo que no se puede hacer “saltando” de consulta en consulta.

Esta situación además te hace sentir mal, como “echar piedras en tu propio tejado” ya que si haces de sustituto “encubierto” estás quitando contratos a los compañeros y a ti misma en un futuro no lejano. Sentirse utilizado no es bueno, te va decepcionando y va reduciendo la ilusión con la que empezaste el R1, hace ya tanto tiempo y tanta distancia que te ves como si no fueras tú, como si te hubieras convertido en otra cosa, en una especie de híbrido entre el médico de familia que querías ser y el que realmente eres.

He aprendido cosas que no me han gustado como la primacía del registro sobre la atención clínica para cumplir los objetivos, atender dos pacientes a la misma hora para conseguir la demora cero, “echar balones fuera”, también llamado “ser resolutiva” para reducir la frecuentación y un largo etcétera que me sobrecoge y hace dejar claro lo que no quiero ser en mi futuro profesional.

Lo bueno, el esfuerzo de mi tutor por enseñarme a ser una buena médico de familia aun con tantas cosas en contra, la relación con los pacientes y la buena sintonía entre muchos miembros del equipo, mantenida contra viento y marea, porque es difícil cuando hay sobrecargas que compartir sin competir.cartel medico jubilado

Delante de mí, un futuro incierto, aun con contratos sobre los que hay muchos puntos oscuros, futuro en el que parece una utopía que un médico de familia vaya algún día a hacer el trabajo que la sociedad le pide y para el que ha sido preparado con inversión de dinero público y gran despliegue de estructura docente, planes formativos y esfuerzo personal: atender su propio cupo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 189: UN CAFÉ  ENTRE DOS MUNDOS

Ha estado lloviendo mucho, cosa rara en Málaga,  en una primavera atípica que titubea entre irse o quedarse de una vez por todas. Este vaivén climatológico también repercute en nuestros pacientes y sus enfermedades: catarros “renovados”, alergias a pólenes de plantas que se debaten aturdidos entre el frío y la floración, crisis asmáticas y otras patologías (alteraciones del ánimo, problemas digestivos) que aprovechan los cambios de estación para hacerse más fuertes y este año andan en un “sí-pero-no” desconcertante.

Estaba lloviendo mucho pero tuve que salir a las visitas. El día antes llamó la hija de Antonia, porque había aumentado su dificultad respiratoria y aunque no tenía fiebre, “ya sabe lo que viene después”, me dijo, y ambas sabíamos a qué se refería. Antonia tiene un enfisema pulmonar severo, vamos que casi ya no tiene pulmón funcionante y es la paciente con EPOC más severo de todos los que atiendo. Parece increíble, porque rompe todos los estereotipos: es una anciana pequeña y menuda, de aspecto entrañable y dulce en el trato. Nadie diría que ha fumado toda su vida, ya larga, y que es dura de pelar, aún le cuesta reconocer el efecto del tabaco en sus asfixias. Dice que ha fumado incluso en sus cinco embarazos, y solo la falta de fuerza para dar las caladas ha podido hacerla dejar el tabaquismo. Antonia tiene frecuentes descompensaciones que su hija Nuria sabe manejar tal como le indicamos, pero cuando ya ha hecho “todo lo que sabe” y no mejora, le tenemos dicho que avise para pasarnos a verla.

La otra paciente era Aurora, tiene cáncer y está en tratamiento con quimioterapia. Parece que se ha traído un resfriado de la sala de espera del hospital hace dos días y que tose mucho. Vive alejada del casco urbano, en una zona semirural en la que una vez se me quedó el coche averiado, cosa que siempre recuerdo cuando voy, y mira si hace tiempo que no existían los móviles y tuve que llamar desde una casa particular a la que llamé y en que el maletín de médico me ayudó, como signo de confianza suficiente para aquel anciano que me abrió la puerta y me dejó usar su teléfono.

Como casi siempre que uno tiene varias cosas que hacer después, la consulta se alargó mucho, de esos días en que los pacientes y nosotros estamos como enlentecidos, en un ritmo contagioso de baja agilidad mental y física que casa mal con el vertiginoso ritmo que impone el escaso tiempo por paciente del que disponemos.

Así que salí casi corriendo a las visitas y fui primero a ver a Antonia. Dejé el coche en zona azul cuando me cansé de dar vueltas para aparcar. Vaya negocio: ponemos coche, gasolina y además aparcamiento. Se me vinieron a la cabeza los coches oficiales que usan los que nos dirigen, pero lo aparté pronto del pensamiento, “eso es de otro mundo”, pensé. La descompensación de Antonia era fuerte pero acordamos intentar evitar el traslado al hospital, al que “teme” mucho porque lo pasa mal en el “calvario” de la urgencia, como ella le dice. Le comenté que hay países donde los médicos de familia pueden ingresar directamente a los pacientes y ponerles tratamiento y llevarlos ellos mismos durante su estancia. Su respuesta fue contundente y me dejó cavilante: “eso aquí no va a pasar”. Ya, pensé, eso es de otro mundo. Le puse tratamiento y quedé en revisarla lo antes posible, la dejé al cuidado de Nuria, exponente de ese irreconocido trabajo que realizan tantos y tan buenos cuidadores familiares.

Cuando bajaba en el ascensor, ya no tenía piernas para las escaleras, el estómago protestó del frugal desayuno que tomé hace años luz, antes de empezar la consulta. Me había mojado un poco porque es difícil llevar bolso, maletín, carpeta y paraguas con dos manos en el extremo de un cuerpo ya no tan joven y casi en ayunas.

Por eso cuando me llamó Margarita desde la barra de su bar y olí a café de máquina grande y a churros, no fue difícil dejarme seducir por la invitación: “Ande doctora, la invito a un cafecito” me dijo cuando paré un instante por delante de su pequeño negocio, peleándome con las varillas dobladas del paraguas. Margarita es colombiana, tiene una voz dulce y la costumbre de hablar todo en diminutivo, como haciendo más chico o más infantil el mundo que nos rodea. Entré dejando el paraguas chorreante y medio roto en el cubo de plástico de la puerta y me acerqué en tres pasos a la barra, tan chiquito es su bar, aunque suficiente para alimentar a Margarita y su familia. Y entré en el mundo de un pequeño bar de barrio como el de mi infancia, en el que se toman churros hasta media mañana, hay calor humano,  se habla en voz alta de cosas banales o importantes y hay alguna servilleta de papel muy fino en el suelo mojado por los charcos de la entrada. “Gracias Margarita, un café con leche templada, para tomarlo pronto, que estoy de servicio, churritos no, que te conozco”. Ella rió y yo también mientras Joaquín, también paciente mío, entró vendiendo lotería, y tuve que comprarle, porque quiso regalármela y ya se sabe que así nunca toca. Me fui con la complacencia de mi estómago y del sitio del cuerpo en el que asiente la satisfacción, que no viene en los libros y  que parece estar en un circuito oculto que involucra al cerebro pero también a la cara, que sonríe por su cuenta al pulmón, que se abre por completo: y a las piernas, que olvidan el cansancio y responden más firmes a los pasos que nos quedan por dar durante el día.

Me fui a casa de Aurora importándome dos mundos.jpgmenos la lluvia, que no cesaba, y pensando que el mundo de la atención primaria no es ese de registros, porcentajes de cumplimiento, auditorías, y sesiones acreditadas; el mundo del médico de familia está lleno de cosas valiosas de las que no debemos consentir que nos despojen: llamadas, visitas, paraguas, Antonias, Nurias, Margaritas, Joaquines, maletines, manos que faltan y cafecitos con leche en mañanas lluviosas en la mejor de las compañías.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 188: EL DOLOR DE UNA BUENA DIRECTORA

Llegué a la dirección de mi centro de salud casi por casualidad, estaba en el momento oportuno en el sitio adecuado. Se brindó ante mí la posibilidad de la gestión, una faceta de trabajo temida y desconocida a la vez, y que valoré como una oportunidad de aprendizaje, de desarrollo y de promoción profesional, además de asegurar la estabilidad laboral, algo difícil en muchos de nosotros, así que decidí presentarme al cargo vacante.

Apenas sin darme cuenta, me vi grabando en Geronthe, modificando agendas y organizando la funcionalidad del centro. Todo iba bien. Las ausencias de los profesionales eran suplidas al menos parcialmente y había sustitutos en periodos vacacionales. Aunque nadie me enseñó, aprendí a desenvolverme en el mundo de la coordinación y a compatibilizarlo lo mejor posible con el trabajo del cupo, en un desdoblamiento muchas veces complicado que obliga a cambiar continuamente de “chip” y nos vuelve un poco más flexibles o más desconcertados, según se mire. Pacientes, compañeros de trabajo, jefes, un pool de personas con las que relacionarme y con distintos lazos, compromisos y alianzas. Busqué como pude tiempo para dedicar a mis pacientes, tiempo para perderme en un despacho lleno de papeles, objetivos, auditorías, tiempo para acudir a las reuniones, tiempo, un tesoro que no tenemos en primaria.

Eso no era todo, había que estar pendiente del edificio, del mantenimiento, de los accidentes laborales, de los cortes de luz, de las reclamaciones, de la asociación de vecinos, de los pacientes insatisfechos….

Poco a poco todo fue cambiando, dejaron de venir los sustitutos y había que hacer un imposible encaje de bolillos para engranar vacaciones, asuntos propios, bajas por enfermedad y otras ausencias, todo fue complicándose. Una odisea poder garantizar atención a todas las actividades. El trabajo diario tuvo que establecerse de forma diferente, ya que es imposible estar en varios sitios a la vez, así que  priorizamos la atención a los pacientes y dejamos objetivos sin finalizar, auditorías sin hacer, registros sin cumplimentar.

Confié en que vendrían en mi ayuda, en nuestra ayuda, pero no fue así. Me sentí completamente sola y se desmoronó esa fantasía que confieso que tuve en mi ingenuidad de directora nobel: la de formar parte de un gran proyecto: creí en un sistema sanitario universal, público y de calidad que trabajaba coordinadamente y apoyaba los puntos débiles cuando era necesario. Pero me di cuenta de la realidad: cuando no hay recursos no puede haber resultados; cuando no se invierte en salud, no se puede evitar la enfermedad.

mujer rota

A pesar de todo, fue una experiencia enriquecedora. Descubrí facetas de mí misma que eran desconocidas, aprendí a luchar y a sobrevivir y, lo mejor de todo, crecí como profesional y como persona.

No tengo más que agradecer la oportunidad que me fue brindada y trabajar porque el proyecto de atención primaria en el que creí y creo, sea una realidad para todos.

DIARIO DE LA CONSULTA 187: NO TENGO MEDICO DE FAMILIA

Soy residente de segundo año de medicina familiar en Málaga. Atendí a Enriqueta en mi última guardia hospitalaria. No fue un caso “bonito” por la patología que presentaba ni por su rareza,  ni me ocasionó problemas por la dificultad de su abordaje, ni  tuve que preguntar al adjunto, sin embargo es el caso que más me ha hecho pensar en esta guardia, digno de ser presentado en un congreso o enviado a publicar.

Enriqueta tiene setenta años y es diabética desde los cuarenta. Ha llevado bien “sus cosas” como ella dice, pero después de 30 años de evolución ya está sufriendo daño en alguno de sus órganos, el que más, el riñón. Viene luchando con la insuficiencia renal cuidando la dieta, costándole mucho la forma en que tiene que preparar los alimentos, según nos dice, y con los fármacos y el control de la tensión arterial. Tiene la dificultad añadida de un síndrome depresivo que ha borrado la viveza de su rostro y pesa sobre sus hombros como una carga que le hace afrontar cada día como si tuviera que subir una escarpada montaña.

Vino a urgencias por una “hinchazón” en las dos piernas en los últimos días. Venía sola, así vive, según nos dice, manejándose relativamente bien hasta hace un año en que empezó su deterioro. Continúo con la exploración y analítica.  Tiempo de espera para Enriqueta mientras voy atendiendo a otros pacientes (un esguince de tobillo, una pericarditis aguda, una crisis asmática), hasta que llegan los resultados: insuficiencia renal, con discreto avance desde el último análisis, hiperpotasemia,  aumento de la tensión arterial, glucemia aceptable. Procede reajustar el tratamiento. La llamo y mientras voy escribiendo el informe.

Entra a consulta arrastrando los pies y dibuja una leve sonrisa cuando me ve. “Menos mal que está usted, que ya me ha visto antes”. Parece que Enriqueta temía que ahora le atendiera otra persona, y me sentí adulado, aunque en seguida entendí que su alegría no tenía tanto que ver conmigo, qué se le va a hacer. Le expliqué lo que le ocurría de la forma más clara posible, le indiqué las modificaciones del tratamiento y que pidiera cita para su médico de familia para el seguimiento en los próximos días. Fue entonces cuando volvió a caer como una sombra sobre la cara de Enriqueta y me miró con resignación diciendo “Es  que yo no tengo médico de familia”. “Eso no puede ser Enriqueta, tiene un doctor o doctora de cabecera en su centro de salud”. Me miró como perdonando mi ignorancia y me fue relatando con desconcierto cómo desde que su médico “de toda la vida” enfermó, ha pasado un pequeño-gran calvario, coincidiendo con el avance de su enfermedad; como ella dice “me quedé sin médico cuando más lo necesitaba”. Primero repartieron el cupo entre los otros facultativos y fue de consulta en consulta, “como un peregrino”, luego pusieron sustitutos con contratos cortos que fueron cambiando frecuentemente, “no me ha visto dos veces la misma persona”. Ahora vuelve a no haber nadie en ese puesto. Luego es cierto, Enriqueta no tiene médico. Cuando más lo necesita, privada de un derecho fundamental, desprotegida en su fragilidad, con importantes repercusiones en su patología y en su calidad de vida, saltándose la continuidad asistencial, atentando a su seguridad, en definitiva, maltratada por la mala gestión del sistema sanitario.

Cuando termine la residencia no seré el médico de familia de Enriqueta, solo puedo aspirar a tener malos contratos que como mucho durarán un mes.

Pero prepararé, presentaré y divulgaré, si lo aceptan, este interesante  caso clínico a la comunidad científica.

los servicios públicos no son empresas reducido

DIARIO DE LA CONSULTA 186: SAUL ENTIENDE

Saúl tiene la edad de mi hijo. Soy su médico de familia desde hace 3 años, fecha en que llegó a nuestro país después de estar otros tantos intentando cruzar el estrecho, hasta que lo consiguió, no me ha dicho nunca cómo, ni yo he querido indagar en esa parte de su vida. Ya sé que la acabará contando, como tantas otras cosas, la mayoría terribles, de su experiencia recorriendo la mitad de  África hasta llegar a nuestra ciudad buscando su futuro.

Es tremendamente simpático y expresivo y ya tiene confianza como para reírse de mi mal inglés frente al impecable suyo, al que suma el dominio del francés y un muy buen castellano que demuestran su inteligencia y sus ganas de aprender. Se dedica a ”los semáforos”: es uno de los muchachos que ofrecen objetos varios como pañuelos de papel mientras paramos el coche ante la luz roja que obliga a detenernos. Una vez me dijo que lo peor no es que no le compren sino que no le miren. Confieso que muchas veces he sido yo quien los ha ignorado, pero desde que conocí a Saúl y a sus “hermanos”, suelo al menos saludarles.

Se vino a vivir a esta zona “al calor” de un “hermano” que, sin serlo de sangre, lo era por extensión, porque el concepto que tiene su pueblo de la hermandad va más allá de lo registrado en los “Libros de familia” y tienen más que ver con el colectivismo que forma parte fundamental de su cultura y está cada vez más lejos de la nuestra.

Y como él, muchos, unos por otros, subsaharianode igual país de procedencia, que han hecho que la zona donde trabajo sea un área con muchos inmigrantes subsaharianos a los que atendemos lo mejor que podemos. Hay protocolos de las sociedades científicas y un “Manual de atención sanitaria a inmigrantes” del SAS, y algunos cursos que hemos hecho en nuestros ratos libres, pero lo que no hay son recursos para poder aplicarlos: tiempo suficiente, agendas con consultas programadas más extensas, ”huecos” para intervenciones psicosociales, espacio y tiempo para hablar con la trabajadora social sobre cada caso. Otro “apáñatelas como puedas” para añadir a la lista.

Hace unos días vino con picores por todo el cuerpo y una erupción muy molesta, según me cuenta. Ya sé lo difícil que es explorar la piel de su color negro “retinto” que diría mi madre, más bien he aprendido que hay que explorarla de otra manera, como al contraluz, fijarse más en los relieves, en fin, es una muestra de que los pacientes nos van haciendo adaptar las formas, y eso nos hace flexibles a los médicos de familia y más capaces de resolver sus problemas de salud, creo yo. Cuando identifiqué unas lesiones en las manos muy características ya no tuve duda: sarna;  además he visto varios casos recientes, que eso refresca las patologías y nos recuerda la concurrencia temporal y espacial de las infecciones e infestaciones, otra información adicional que llega a y por la atención primaria.

Se lo explico a Saúl entre mi mal inglés y su aceptable español y al preguntarle si alguien más cercano a él tiene algo parecido me cuenta que conviven cinco hermanos en un piso de dos habitaciones. A ver, por donde empiezo.

Cuando termino de explicar todo lo que hay que hacer Saúl me mira y me consuela, compensando el esfuerzo y la presión del tiempo que no he sido capaz de disimular lo suficiente: “No se preocupe, he entendido todo”.

Tú sí Saúl, son otros los que no entienden.

DIARIO DE LA CONSULTA 185: ¿SEMANA SANTA O MALDITA?

El título no es irreverente ni nada por estilo, es sólo reflejo de en lo que convierten nuestro día a día con la falta de plantilla en la sanidad pública andaluza.

Llegas el lunes santo al centro de salud y te encuentras la “sorpresa” de que te han volcado la agenda de otro compañero en la tuya, y el martes igual, y…nunca sabes qué carga te van a echar, ya sabemos que cuando el resto de trabajadores descansa y disfruta de los días de fiesta, nosotros trabajamos el doble porque andamos escasos de plantilla, y en esas fechas la escasez, porque no contratan sustitutos, se dispara, y la enfermedad no perdona. Y nuestros directores tampoco, Acuerdo de gestion 2018 nono parecen tener reparo en redistribuir el trabajo de los ausentes en los ya sobrecargados presentes y que la demora sea cero, que para eso son los encargados de hacer cumplir los objetivos, y saben que les va  puesto y pasta en ello. Y en eso estamos esta semana. En los centros con guardias es aún peor porque hay que hacer las guardias de los ausentes, y los MIR lo mismo, guardia hasta día sí día no hasta que el cuerpo reviente, da pena ver compañeros tan jóvenes y tan agotados que no tienen ganas de nada más que dormir, porque el cuerpo aunque sea joven necesita descanso; los médicos estamos hechos de la misma pasta que el resto de los seres humanos.

En estos días, cuando salgo de la consulta y veo al resto de las personas disfrutando de la Semana Santa, y nosotros no tenemos ganas de nada más que de descansar y tirarnos en el sofá, me pregunto por qué nuestros gobernantes nos hacen esto, por qué a personas que nos dedicamos a ayudar a los demás en un trabajo inmensamente difícil nos maltratan de esta manera. No parece lógico, la sociedad debería estarnos agradecida por lo que hacemos, en cambio las condiciones laborales son en muchos casos de auténtico maltrato por el exceso de carga y la falta de recursos y tiempo, y de las guardias ya para qué hablar, 24 horas a destajo. Un bombero si trabaja 3 turnos seguidos, habitualmente con poca carga de trabajo aunque si surge algo suele ser difícil y arriesgado, descansa 3 días, y nosotros descansamos 1 y seguimos a destajo día tras día.

Ese maltrato se extiende al que recibe el servicio porque les atendemos cansados y hartos en numerosas ocasiones, y es lógico que nuestro rendimiento y atención en esas circunstancias no pueden ser siempre correctos e impecables. Estamos hablando de personas enfermas, a veces muy enfermas, y profesionales muchos también enfermos de cansancio, de hartazgo y hasta de burnout (síndrome del quemado). Está demostrado que las enfermedades secundarias al estrés crónico tienen una incidencia entre nosotros alarmante.

Hoy se repetirá la misma historia. ¿De qué compañero ausente serán los enfermos que me volcarán en mi agenda? Mientras, claro, mis pacientes se quedan sin cita y si están enfermos también vienen, alguien tendrá que atenderlos. Y la semana próxima será otro infierno por todos los días de fiesta sin consulta y las muchas personas que se han quedado sin cita. Y los puntos de urgencias actuando de rebosadero de todas esas personas a las que  nosotros no podemos llegar.

El pago por ayudar a sanar a los demás es enfermarnos a nosotros. Mis pacientes y los ajenos me dan constantemente las gracias por mi esfuerzo y dedicación, pero eso, aunque es muy gratificante, no es suficiente para sobrevivir, mi cuerpo y mi mente también necesitan condiciones saludables de trabajo.

Por muy médicos que seamos el instinto de supervivencia es poderoso y seguiremos luchando para que esto se acabe; y por nuestros pacientes y con ellos, porque tampoco se merecen las consecuencias que a ellos les tocan. Basta Ya!!!

DIARIO DE LA CONSULTA 184: UN DIVORCIO INVOLUNTARIO

Manuel esperó al final de la consulta. No lo suele hacer. Así que ya supe que algo grave para él había pasado.

Cuando entró lo encontré mucho más mayor de los que es, tiene 75 años, y mucho más deteriorado que la última vez que le vi, eso fue a finales del verano, así que no han pasado más que unos meses. Su pelo largo y descuidado y su aspecto con cierto descuido no hicieron sino alimentar mis temores.

A pesar de mi cansancio, después de toda la mañana metido en la consulta, respiré hondo y me recliné en el sillón para mostrar también con el lenguaje del cuerpo que estaba dispuesto a escucharle y que tenía para él ese tiempo irregistrable pero real que sacamos para los pacientes cuando sus necesidades de atención no caben en las agendas.

Pero el problema no era suyo sino de Amalia, DEMENCIAsu esposa, que presenta un deterioro cognitivo con importantes cambios conductuales desde hace tiempo y que la enfermera y yo ya habíamos detectado e intentado estudiar, sin éxito, debido no ya a la falta de reconocimiento, sino a una negación expresa por parte de la paciente. En una suerte de patología circular, el deterioro aumenta su actitud de rechazo a “tener nada de cabeza” y éste impide aclarar y tratar adecuadamente lo que le pasa a Amalia.

Manuel y Amalia tienen dos hijos, quedamos en una cita para hablar con ellos y al menos aliviar la pesada carga que lleva sobre sus hombros. También cito a Amalia para revisar ese avance y valorar por enésima vez las posibilidades de poner nombre y apellidos a lo que le pasa, en ese revisar y revisar que es ejercicio de la continuidad asistencial y que tanto se aleja de la “alta resolución” que tan “bien vista” está por los que nos dirigen.

Manuel asiente a lo que le propongo pero me mira como queriendo decir algo que finalmente sale de su boca. “Doctor, ya he perdido a mi compañera”. Es verdad, pienso para mí, la demencia es un divorcio involuntario.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 183: SEGUIMOS CON LOS TIMOS: UNAS SIMPLES VERRUGAS

Macarena tiene treinta y dos años. Trabaja en un centro de peluquería y estética. Hace algo más de un año consultó por una “erupción” que le salió en el dorso de las manos y que indetifiqué como verrugas vulgares, inicialmente un poco planas y luego fueron haciéndose más duras y excrecentes, y aumentando en número. La tranquilicé: “no es nada peligroso” y le recomendé un preparado tópico que no le fue efectivo. Segundo paso, solicito cita a cirugía menor del centro de salud. A los cinco meses vino a consulta porque aún no la habían llamado y tenía más lesiones y estaba muy preocupada y casi obsesionada porque para su trabajo eran un verdadero problema. Las personas a las que atendía le miraban las manos con aprensión. Si se las vendaba, aún más, y muchas cosas no podía hacerlas con guantes. Había reclamado en la unidad administrativa y le habían respondido que “podía tardar hasta un año”. Sí, es así, el programa se suspende durante largos periodos de tiempo debido a la falta de sustituciones y de profesionales para realizar las intervenciones.  Podría “pedirle el favor” a alguno de los compañeros del centro y seguro que haría lo imposible por buscar un hueco para Macarena, pero no me parece correcto aumentar su sobrecarga y trasladar a otros el problema que genera la falta de recursos.

Así que opté por enviarla al hospital de referencia, a ver si podían solucionarle el problema allí. Tercer paso. Negativo. Después de conseguir cita, pedir el día en el trabajo y desplazarse, la “devolvieron” por no cumplirse con los criterios establecidos por el protocolo de derivación. Cierto.

La cartera de servicios de atención primariaAcuerdo de gestion 2018 no ha ido aumentando y aumentando, trasladándose a ella muchas intervenciones que se realizaban en el hospital (cirugía menor, anticoagulación, detección del cáncer…), el argumento de la mejora de accesibilidad para los pacientes y de reconocimiento de la capacidad de la atención primaria, con el que todos podemos estar de acuerdo, se cae por su propio peso cuando en lugar de aumentar las inversiones en atención primaria, no han hecho sino descender más y más y separarse cada vez más de las realizadas en atención hospitalaria. O sea, un mucho más por muchísimo menos.

La atención primaria debería tener la capacidad para resolver la mayoría de problemas de salud de los pacientes que atiende. Pero la tan mencionada “alta resolución” necesita recursos,  y éstos son más profesionales, sustituidos siempre que estén ausentes, agendas específicas para las actividades, medios materiales y tiempo suficiente. Lo otro es engañar a Macarena y a todos.

DIARIO DE LA CONSULTA 182: LAS AGENDAS: ALGO MÁS QUE UN TIMO

Isabel tiene cincuenta años y dos padres octogenarios que viven en el otro extremo de la ciudad. Cada vez tiene que ir más a verlos: a medida que envejecen aumentan sus necesidades de compañía y asistencia. Ella lo hace “con gusto”, me dice que quiere estar como hija a la altura que ellos estuvieron como padres. Eso dice mucho a su favor.

El verano pasado vino a consulta para plantearme un problema relacionado con su padre. Resulta que llevaba casi un año esperando una cita para su hospital de referencia para la consulta de oftalmología, donde había sido derivado por su oftalmólogo de referencia para iniciar el proceso para la intervención de las cataratas que le estaban quitando la visión de los dos ojos. Me pareció mucho tiempo para un motivo digamos “corriente”, pero lo pude comprobar porque me enseñó el papel autocalcable de la solicitud de cita con el sello del profesional, el motivo de la derivación y una fecha: noviembre de 2016. Ella había ido a reclamar la cita tanto al centro de especialidades con al hospital, en ambos les dijeron que “tomaban nota” y le devolvieron el papel rosa cada vez más arrugado. Su padre estaba bastante mermado, había dejado de leer y de hacer muchas cosas que le gustaban, y ella estaba preocupada por él, aunque comprendía que no era una enfermedad “grave” o prioritaria.

Me preguntaba si podríamos intentar que lo vieran en el servicio de ojos de nuestro hospital, a ver si tardaban menos. Le expliqué el procedimiento para adscribirse como desplazado en nuestro centro, poniendo su domicilio en nuestra zona, como si viviera con ella, y unos días después el padre de Isabel era paciente mío. Le hice la hoja de derivación y en octubre le vio el oftalmólogo. Le operaron el ojo derecho en enero y el ojo izquierdo en marzo, todo ha ido bien, aunque me contó Isabel que del segundo ojo intervenido tuvo una peor recuperación porque le dijeron que la catarata estaba muy dura, “pétrea” es la palabra que utilizaron.

Isabel vino a consulta hace días a decirme que ya volvería a cambiar a su padre a su centro de salud y a agradecer la colaboración que le había prestado, por eso me sorprendió verla hoy de nuevo entrar al final de la consulta con dos papeles en la mano y una visible cara de enfado.

Le había llegado la cita del otro hospital, Acuerdo de gestion 2018 nopara ver a su padre la primera semana de abril, diecisiete meses después de ser solicitada. Pero eso no es lo que enfadaba a Isabel, como no esperaba la cita, cuando abrió el papel lo leyó detenidamente, datos de su padre correctos, médico  solicitante correcto, consulta de procedencia y de destino correctas, fecha de la solicitud ¡¡¡¡MARZO DE 2018!!!!!. No hizo falta que explicara a Isabel porqué figuraba esa fecha falsa en la cita. Su indignación lo decía todo. Se sentía personalmente engañada, pero sobre todo vivía la indignidad con la que alguien o “alguienes” se estaban riendo de su padre.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 181: JAQUE A LA REINA BLANCA

Conmigo trabaja Blanca,  es una suerte compartir el día a día con esta excelente enfermera de Atención Primaria. Trabaja en el medio rural desde hace tantos años que apenas recuerda otro trabajo. Llegamos casi a la vez al cupo del pueblo,  veinte años atrás, y juntas hemos construido una manera de hacer Medicina y Enfermería de Familia auténtica y envidiable. Hemos aprendido la una de la otra y somos la Unidad de  Atención Familiar de referencia para todos nuestros pacientes. Donde encontramos mayor satisfacción, porque sentimos que ayudamos más, es cuidando a los pacientes crónicos. Da igual la patología que padezcan, las etiquetas, iconos y siglas que tengan en su historia digital, la tan traída y llevada “complejidad” nunca bien ponderada, porque no pueden reflejarse en un papel, ni en un ordenador, sus situaciones familiares y sociales, la soledad, el aislamiento, la tan frecuente lejanía del centro de salud que nos obliga a tener una Atención Domiciliaria tan poderosa e importante para los pacientes. Ellos son “nuestros” (no del internista, cardiólogo o neumólogo), como nosotras somos “suyas”.

Blanca, mi Blanca, opositó  en la primera ocasión que le han dado en todos estos años. Obtuvo la máxima puntuación en el examen, tenía el máximo tiempo trabajado y también el techo en cursos y publicaciones. Ni aun así pudo optar a la plaza que ocupa ni a ninguna de nuestra zona. Tuvo que ver cómo compañeros suyos del  hospital ocupaban esas vacantes  porque eran propietarios, y conformarse con una plaza de “Dispositivo de Apoyo” y una Comisión de Servicio que al final han terminado quitándole.   Ahora Blanca se irá a otra zona  con los traslados, después de veinte años, y en su lugar vendrá otro enfermero o enfermera “de apoyo”, que  mis pacientes no conocen, y que probablemente moverán cuando Acuerdo de gestion 2018 nonecesiten “apoyar” otra zona más costera y concurrida. Mi pueblo no solo tendrá que renunciar a Blanca, tendrá que renunciar a tener un profesional de enfermería de forma permanente. No se podrá hacer frente a un trabajo continuado con nuestros pacientes con un profesional “de quita y pon”.

Pero eso no importa. No parece importar a aquellos que nos mueven en el tablero cual peones, mientras elaboran complejos planes para crónicos complejos y proclaman a los cuatro vientos la importancia de la atención primaria como “eje vertebrador”  en su Plan de Renovación, la paridad médico/enfermera como  Equipo Asistencial, reajuste de recursos por ACG,s….Casi  me lo había creído.  Hasta este  baile de peones con Jaque a la Reina Blanca.

DIARIO DE LA CONSULTA 180: TRES VISITAS Y MEDIA

Hoy es mi día de visita domiciliaria. He terminado la primera parte de la jornada, una consulta “apretada”, con el cansancio que da atender a esa sucesión de pacientes que vienen cargados de problemas que esperan ser resueltos, algunos fáciles, otros, la mayoría, requieren un alto grado de concentración, gran capacidad de síntesis y una toma de decisiones rápida dentro de la incertidumbre, lo que supone un desgaste paulatinamente creciente de la capacidad del cerebro para abordarlos. Un desayuno rápido no me reparó del todo y me fui a hacer las visitas. Los pacientes, que conocen nuestros horarios casi como nosotros, saben el día que puedo ir a domicilio, siempre y cuando no tenga tareas extra asignadas debido a la falta de sustituciones, y así, desde el día anterior van llamado conforme creen tener la necesidad de que vaya a verlos, a ellos, o a sus padres, aunque saben que sólo se lo puedo confirmar ese mismo día, antes no tengo garantías, ya no es posible planificarse la jornada más que estando ya inmersos en ella, y ni aun así a veces. Hoy puedo ir, son cuatro pacientes, los llamo uno a uno y decido el itinerario más rentable, intentando calibrar estado del tráfico, tiempo y facilidad para aparcar, ya que, además, se hallan en zonas muy separadas y no sólo pongo coche y gasolina, sino que siempre temo tener un accidente cuyas consecuencias correrían, por supuesto, de mi cuenta.

Tres de los pacientes necesitan una revisión de patologías crónicas reagudizadas y la cuarta es Antonia, cuya demanda de asistencia puede costar comprender. Cuando llegó al domicilio me la encuentro sola, como siempre, y me abre la puerta con unos movimientos lentos y casi heroicos por el estado de sus articulaciones. Es viuda, sus hijos siempre están ocupados y, aunque la atienden por teléfono, pueden hacerle pocas visitas. En la casa huele a buena comida,  lo que detectan rápidamente mi olfato, mi saliva y el ruido de mi estómago ¡¡son casi las 3!! Se alegra enormemente al verme, y yo, que acumulo cansancio, le preguntO qué es lo que le pasa. Ella me empieza a recitar la relación de patologías que ya conozco y que me recuerda la hoja de problemas de Diraya que llevo impresa, al igual que sus tratamientos. Sus demandas son vagas y mis prisas no ayudan a la entrevista; me recuerda una medicación aguda que le puse en la penúltima visita, hace pocas semanas, y que parece que va a caducar: la sigue necesitando. Volviendo al centro de salud en mi coche recapacito y pienso que en esta visita no he estado a la altura: Antonia necesitaba compartir su cotidianidad y ser escuchada, y yo hoy era un médico cansado y con prisas poco resistente, quizá poco “paciente”.

Cuando llego al centro la llamoAcuerdo de gestion 2018 no y le indico que se ha renovado esa medicación y que ante cualquier cosa me llame, pero le advierto con tristeza que no podrá ser pronto, la semana que viene me han quitado, nos han quitado a ella y a mí, el módulo de visitas: es Semana Santa, y tengo que pasar la consulta de los compañeros no sustituidos. “La asistencia está garantizada”, dicen las autoridades sanitarias, la de Antonia no.

DIARIO DE LA CONSULTA 179: ¿ALGUIEN SABE CÓMO ESTÁ EL PACIENTE?

Los médicos de familia necesitamos actualizar los conocimientos con cierta frecuencia. Para ello hacemos estancias cortas cada cierto tiempo en algunos servicios de hospitales, o en otros centros de salud donde se realizan determinadas intervenciones, o en asociaciones que atienden a determinados problemas de salud, etc…

Curiosamente esta necesidad no aparece en los acuerdos de gestión. No se reconoce este derecho que debería ser obligatorio para todos nosotros, ni se tiene en cuenta que el profesional que se recicla (así lo llamamos) vuelve con muchas ideas nuevas que ayudan a mejorar la atención de los pacientes y la motivación de los profesionales que les atendemos.

Acabo de terminar un reciclaje en mi hospital de referencia; aquél donde se ingresan o estudian los pacientes a los que atiendo.

He tenido la oportunidad de asistir al comité de tumores. Es una reunión de médicos de todas las especialidades hospitalarias que tienen relación con un determinado tumor para tomar decisiones sobre qué tratamiento es mejor para cada paciente. Hay oncólogos, cirujanos, radiólogos, neumólogos o digestivos…

Se presentan los casos clínicos y se decide. Es curioso, la decisión final de lo que hacer con el paciente depende de cómo es su calidad de vida. Varias veces el cirujano preguntaba: ¿Alguien sabe cómo está el paciente? ¿Vive solo o con familia que le ayude tras la cirugía o que le traiga a quimioterapia?, ¿Es independiente? ¿Tiene una vida activa o no? Preguntas clave para poder decidir en algunos de los casos planteados. A veces una reseña de su médico de familia cuando lo mandó a urgencias al principio de todo: Vida activa, o dependiente con vida cama-sillón.

Los médicos especialistas hospitalarios habían contado con todo lujo de detalles en unas historias clínicas académicamente inmaculadas e ilustradas con todo tipo pruebas (resonancias, gammagrafías, radiografías, biopsias…) cuál era la extensión de la enfermedad. Pero faltaba información, mucha información y muy importante.

Yo callaba. Y pensaba…si fuera paciente mío habría empezado por ahí. Por ejemplo, Juan. 82 años, pero está superbién. Está felizmente casado. Siempre viene a la consulta con Pepita. Se llevan muy bien y bromean todo el rato. Tienen hijos y nietos que vienen a su casa a comer. Juan los lleva y los trae del colegio, y aunque se queja del trabajo que le dan, eso lo mantiene activo, le ayuda a estar alegre, aunque también se queja de que le gustaría tener más tiempo para él y su mujer. Ayudan a sus hijos con su pensión. No suele enfermar mucho. Aunque es hipertenso y tiene hipercolesterolemia está bien controlado con su tratamiento, que toma sin muchos fallos. No tiene deterioro cognitivo. Su mujer que es de su edad también está muy bien.

Hace más un mes que detecté un bulto que no me gustó ni un pelo en la próstata de Juan. Lo mandé preferente al especialista en urología. Desde entonces ha estado muy preocupado. Tras la biopsia que le hicieron los urólogos ha sangrado mucho, ha tenido fiebre. Un día le pasé antes, al verlo con mal aspecto en la puerta de mi consulta. Le mandé antibióticos y como no mejoró lo mandé a urgencias un par de veces. El mensaje siempre fue el mismo: tiene que reunirse el comité de tumores. A Juan lo que más enfermo le tenía era la incertidumbre de qué harían con él. A Pepita también.

Cuando vinieron a contarme que habían decidido empezar con quimioterapia y que lo estaba llevando bien se les veía de nuevo contentos.

Imagino ese comité de tumores. ¿Alguien habría dicho cómo estaba Juan? ¿Quién podría contar mejor que su médico de familia Acuerdo de gestion 2018 no

cómo es Juan? ¿Quién puede contar los recursos familiares o de vecinos o amigos que tiene? ¿Quién puede opinar con mucha probabilidad de acertar, cómo va a llevar la quimioterapia? ¿O si la familia va a asumir los cuidados?

Si me hubieran preguntado para redactar el contrato-programa que vincula parte de mi sueldo a unos objetivos, hubiera incluido algo así: “Participar en los comités de tumores del centro hospitalario de referencia”.

Los pacientes lo necesitan y los compañeros de hospital lo agradecerían.

DIARIO DE LA CONSULTA 178: PENSAMIENTO Y ACCIÓN

Este fin de semana he estado leyendo un libro de psicología, en concreto de terapia cognitiva que puede aportar muchas técnicas no complejas, aplicables en la consulta si tuviéramos tiempo suficiente para nuestros pacientes.

En este texto explicaba el nexo entre pensamientos y actos y cómo hay una relación bidireccional entre ambos: lo que pensamos condiciona nuestros actos, y cómo actuamos indica lo que tenemos en la cabeza. Nada al cien por cien, claro, como todo en el ser humano.

Hice el ejercicio mental de intentar conocer qué piensa la administración sanitaria, incluidos los gestores de primaria, de los médicos de familia en función de sus acciones sobre nosotros y lo que salió fue lo siguiente:

  • Lo que hacemos es irrelevante y fácil, lo puede hacer cualquiera.

Una consulta de primaria es un acto clínico de segunda clase, se puede resolver en pocos minutos, da igual el profesional que la pase, o cambiarlo continuamente, uno u otro médico, el residente, se pueden insertar pacientes a la misma hora, incluso varios, total, para lo que hacemos….

  • No somos muy listos.

Para ser médico de familia no hace falta saber mucho, eso está en relación con el punto anterior. No se elige serlo, es la única alternativa para médicos mediocres. Por eso mejor que no tengamos al alcance pruebas complementarias o todas las prescripciones, no sabemos bien “gestionarlas”, colapsaríamos el sistema. Por eso los hospitales son los que deben recibir más recursos y tener el monopolio de las herramientas clínicas y terapéuticas.

  • Somos vagos por naturaleza, queremos trabajar lo menos posible.

Por eso no nos pueden dejar que organicemos nuestro tiempo, a ver qué hacemos con él y cómo nos controlan si incluimos actividades de formación, docencia o comunitarias si no están en el ordenador. Es mejor crear y clickar en agendas falsas para justificar objetivos.

  • No estamos comprometidos con la “sostenibilidad” del sistema, no somos de fiar.

Por eso nos tienen que ”incentivar” con unos complementos específicos, si no seríamos unos gastosos derrochones que comprometeríamos las cuentas de resultados.

  • Somos maleables y se nos puede manipular.

Por eso se nos puede dar siempre una vuelta de tuerca más, mejor “atarnos en corto”, amedrentarnos con prácticas de explotación y presión, sobre todo si no tenemos estabilidad laboral que ya se encargarán de procurarlo. La mejor motivación es saber quién manda.

Pero lo peor no es lo que piensan, es lo que hacen. Y las peores consecuencias de lo que hacen no son para nosotros, son para nuestros pacientes.Acuerdo de gestion 2018 no

DIARIO DE LA CONSULTA 177: ACTIVIDADES COMUNITARIAS, MÁS DIFÍCIL TODAVÍA

Hace unos días tuvimos una sesión de educación sanitaria destinada a la población en el centro de salud. Era sobre alimentación saludable basada en la dieta mediterránea. La preparamos con dedicación entre un residente y yo, basándonos en los materiales ya existentes que son muchos y muy buenos. La enfocamos como algo muy práctico: cómo comprar, cómo cocinar, cómo  hacer un menú sano cada día, la importancia del desayuno, cómo conservar los alimentos, etc. charla centro saludLa divulgamos en las consultas y también en los contactos con asociaciones de la zona en la que trabajamos, en la que existe bastante inquietud por  participar y por aprender. Las personas que vinieron, lo hicieron con atención e interés, preguntaron muchas cosas, sobre alimentos concretos, sobre las dietas especiales, sobre los probióticos….etc,  y fueron activos en todo momento, menos mal que la preparamos medio bien, aunque todo el trabajo relacionado con sesiones de promoción de salud lo hacemos como quien dice “al salto de mata”, en los huecos inexistentes en nuestro apretado horario y  fuera del horario laboral, por supuesto.

La trabajadora social canaliza las peticiones de centros educativos y entidades asociativas de la zona para hacer actividades de promoción de salud en sus centros. Y aunque descargamos casi la práctica totalidad de las sesiones comunitarias en los residentes, es más y más difícil asumir toda la demanda. Cada vez son menos en número, tienen muchas guardias, deben combinar otras rotaciones, sesiones, trabajos, cursos, y sus cargas asistenciales son directamente proporcionales a la falta de sustituciones, que sigue siendo la norma. Además los médicos de familia no tenemos “agenda” para estas actividades, simplemente no se contempla como parte de nuestro trabajo.

En la sesión de hace días me sorprendieron algunos participantes a los que conocía “de otra manera”, aquí no eran esos pacientes del otro lado de la mesa poco habladores o retraídos, sino personas que traían “otra cara puesta” que les desvestía de los síntomas y problemas de salud y los ponía en otra clave, la de evitarlos o prevenirlos, en este caso a través de la alimentación. Probablemente el residente y yo tampoco éramos los mismos, hablando de otras cosas o de las mismas pero con otro lenguaje, el de la vida cotidiana, que es el único que se puede entender de verdad y llevar a la práctica.

Cuando terminamos la sesión, dimos las gracias por la atención y al despedirnos uno de los pacientes preguntó que cuándo haríamos la próxima y cómo podría enterarse.

El residente y yo nos miramos sin saber si alegrarnos por el reconocimiento de que había “salido bien” o preocuparnos por la imposibilidad de adquirir un compromiso de continuidad.

Con la promoción de salud nunca se sabe, es el más difícil todavía.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 176: MAS DE DOS AÑOS DE ESPERA

Araceli por fin se ha operado de varices. Tiene diabetes, es fumadora, madre de cuatro hijos, con sobrepeso y trabaja de cocinera. No puede sumar más factores de riesgo. Ha tenido varios episodios de flebitis, alguna extensa y severa, la última ya en lista de espera quirúrgica. Se le hinchaban las piernas, tenía cordones varicosos ascendiendo por su pierna derecha como troncos bajo la piel, manchada y surcada de venitas menores en disposición arboriforme.

Empezamos por derivarla para que se le hiciera un doppler de miembros inferiores, prueba que yo no puedo solicitar, y que dio como resultado una insuficiencia venosa severa con indicación quirúrgica sí o sí. varices De ahí pasó a cirugía cardiovascular y luego a la lista de espera, ese ente abstracto y concreto a la vez que contiene los riesgos y las vidas de las personas a las que registra como números de historia y códigos diagnósticos que nunca pueden separarse de los pacientes a los que corresponden. Si no fuera por el dolor de piernas que la ha acompañado cada día y que ha ido progresando de forma implacable, se hubiera “olvidado” de que tenía pendiente esa operación de varices.

Hace un mes la llamaron para intervenirla en una clínica concertada y no le costó decir que sí porque estaba ya algo desesperada. Pasó las molestias propias del postoperatorio: dolor, hematomas y “tirantez” en la herida inguinal y se propuso cuidar un poco más a sus piernas para evitar empeoramiento de una patología que tiene mucho que ver con los hábitos de vida. Y luego ha mejorado mucho, aguanta mucho mejor la jornada laboral, tiene más capacidad de hacer cosas que ya se le hacían cuesta arriba, como ir de compras o soportar una cola.

Ella misma es consciente de cuánto habría ganado si se opera antes y así me lo dice, no con tono de queja, más bien como quien se decepciona porque le falla un ser querido. Dice que tendría que estar mejor “organizado” el tratamiento de las varices, que es un trastorno muy común, nada raro, y muy “conocido” y muy “antiguo”. Con esto último, me aclara, se refiere a que “le ha dado tiempo a la seguridad social” a tener preparado un camino más ágil para resolver este problema.  Le ha fallado el sistema sanitario. Entonces miro a ver cuánto tiempo ha durado todo el proceso: dos años y medio.

En las listas de espera no hay números de expediente, está Araceli, Juan, Luis, Antonia, personas de carne y hueso con indicación quirúrgica para patologías frecuentes que les restan calidad de vida durante periodos prolongados, muy prolongados de tiempo.

DIARIO DE LA CONSULTA: NOBEL EN HUMANIDAD

Pepi acudió hoy a consulta después de mucho tiempo. Hay muchos motivos por los que desaparecen los pacientes y  no siempre se relacionan con la buena salud, como podría pensarse. Se sentó y me miró por encima de unas ojeras prominentes bajo sus ojos vivos de otras épocas, cuando sufrió de dolores de espalda mientras estudiaba las oposiciones de enseñanza que finalmente aprobó, o cuando tuvo a sus hijos, casi seguidos, porque le pareció mejor que se criaran juntos. De eso hace ya tiempo, luego empezó con la tensión alta, que costó controlar hasta encontrar ese fármaco que, no se sabe bien por qué, es el “suyo”, el de cada hipertenso. Ahora llevaba años sin venir.

Ha estado cuidando a su padre enfermo, me explica, que finalmente ha fallecido. Tenía cáncer y ya ha descansado, eso me dice con esa mezcla de tristeza y alivio que converge en el fondo del dolor de los huérfanos cuando los padres sufren de problemas severos.

El proceso ha sido largo pero mucho más llevadero gracias al médico de familia que le atendió. Y a Pepi se le alegra la cara cuando me habla de ese compañero y cómo “ha llevado” el camino recorrido entre la vida y la muerte de su padre. Cuando me dice el nombre veo con alegría que lo conozco y que, aunque nunca hemos trabajado juntos, sé de su profesionalidad y  de su fidelidad a los principios de la medicina de familia, que son los que mejor permiten ayudar a los pacientes y sus familias en los malos momentos y en los peores. Le corroboro que su padre ha estado en las mejores manos, corazón y cerebro que podía estar, y me da detalles que aumentan aún más el buen concepto que tengo de mi compañero: su disponibilidad, su empatía, sus conocimientos sobre el manejo del dolor y otros síntomas, su capacidad de trabajo, lidiando con la sobrecarga asistencial y la falta de tiempo para visitas domiciliarias, y su discreción, su forma de “pasar desapercibido” haciendo tanto y tan buen trabajo.

Al final de todo lo que va contando, nobelPepi resume su gratitud con una petición altamente razonable: “deberían darle el premio Nobel de Humanidad”.

Y yo me quedé pensando que ningún médico de familia optará nunca al Nobel de medicina pero también es cierto que para ningún gestor, para ningún cargo directivo, una paciente pediría el inexistente pero necesario premio Nobel de Humanidad.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 174: ORGANIZACIONES DE LA PRISA

Hoy ha venido Susana a consulta con su habitual prisa, que supera a la mía, que ya es decir. Protesta por los días de espera para la cita, por el tiempo de espera en la sala de ídem, y la misma protesta tiene el ritmo acelerado de la música electrónica. Rápidamente me dice que viene “por un tranquilizante”. Es de esas personas con una especie de motor dentro que la mantiene siempre al filo y siempre en vilo. Cuando acude a consulta, tengo que hacer grandes esfuerzos porque no me contagie su ritmo, que sumado al mío, acelera mi corazón y sube mi tensión arterial mucho más de lo deseable. Ya le solicité un estudio tiroideo que resultó negativo y a veces he intentado hablar con ella sobre los efectos negativos de la prisa para la salud, aprovechando para también decirme a mí mismo lo mismo que a Susana. Ella nunca ha sido proclive a cuestionar que ser tan activa y tan “capaz” pudiera perjudicarle. Yo sí.

Trabaja en una sede del Servicio Andaluz de Empleo, donde se ha impuesto un sistema de trabajo que mide, evalúa y penaliza los minutos que tarda en atender a cada persona. Susana intenta hacer bien su trabajo, y lo pasa muy mal porque hay personas con las que tiene tardar mucho por dificultades en entender las normativas e instrucciones o en cumplimentarlas, o porque le cuentan las historias tremendas que hay detrás de cada desempleado. Toda la jornada está pendiente del reloj que le cuenta los minutos a ella y a sus compañeros, con los que la comparan constantemente por ser mucho más “lenta”. Me cuenta que ya todo lo hace con rapidez, rapidez que hoy se ha convertido en motivo de consulta porque la misma Susana ha tomado conciencia de que no puede seguir así. Me cuenta cosas como que no puede usar acondicionador del pelo por la dificultad para esperar unos minutos antes de enjuagarse; que tarda un pispás en ducharse incluso los fines de semana; que le cuesta mantenerse sin entrar al garaje de casa mientras se abre la puerta y casi se choca con ella; que casi se va saltando los semáforos y los soporta con la marcha metida y acelerando aunque el coche esté parado; que va a comprar a horas intempestivas cuando no hay apenas gente, para “tardar menos” y así uno tras otro relatos desproporcionados de su prisa patológica, hablando aceleradamente de su acelerado día a día, contando con prisa la prisa que tiene.

monica lalanda corriendo

Respiro hondo y le pregunto por qué cree ella que le pasa eso. “No lo sé, dígamelo usted doctor”.  ¿Qué le digo a Susana?, que vivimos en la sociedad de la prisa, donde hacemos las cosas rápidamente para sacar tiempo para hacer más cosas con rapidez; que se nos exige un ritmo de actividad insano haciéndonos interiorizar que hay que ser rápido, desenvuelto y “eficiente”; que otras personas suelen sacar partido de nuestra prisa y son los principales interesados en que la mantengamos poniendo interés en hacerlo como algo “nuestro” y sintiendo la culpabilidad del perdedor si no lo conseguimos; que en las organizaciones, incluida la sanitaria, se imponen ritmos imposibles de trabajo que se asumen como “normales” en la inercia cotidiana y nos hacen perder a chorros la salud física y emocional.

Susana y yo trabajamos en organizaciones de la prisa, contra la que tendremos que luchar o acabaremos chocándonos con la puerta de nuestros garajes mientras otros nos cuentan las demoras y minutos de atención.

DIARIO DE LA CONSULTA 173: EXPLIQUEME

Margarita entró al tropel en la consulta. Venía muy agitada, con los ojos a reventar, despeinada y respirando como si el aire se le resistiera a entrar y sobre todo a salir y se le inflara en el centro del pecho como un globo a punto de estallar. Estalló al sentarse en la silla que no le pertenecía por derecho de cita pero sí por el derecho que da la necesidad de ocupar el lugar miles de veces hecho nuestro por repetición. Yo adiviné que algo grave pasaba, Margarita nunca ha tenido comportamientos irruptivos y siempre había seguido rigurosamente las normas y turnos.

Cuando pudo hablar, me dijo que los pacientes en la puerta la habían dejado pasar, que venía directamente del centro de especialidades, al que había ido a recoger los resultados del estudio que le habían hecho y que se había iniciado en julio del año pasado, cuando yo la derivé mi último día de trabajo antes de las vacaciones, por síntomas sospechosos de patología tumoral. Efectivamente se confirmaba el diagnóstico y el comité de tumores, al que por supuesto no estoy convocado, decidirá en unos días el tratamiento a seguir. De todo lo que le habían explicado ella solo había entendido una cosa: cáncer. Detrás de esa palabra hay muchas otras que Margarita encadenó como un doloroso efecto dominó en su cerebro y que incluía cosas como dolor, quirófano, quimioterapia y muerte.

Male doctor listening to patient with concentration at desk in medical office

Me quedé pensando lo importante que era para Margarita hablar con su médico de familia, que ante un diagnóstico de gravedad, en lugar de ir a casa, con su familia,  había decidido bajarse dos paradas antes de autobús para venir a contarme y que yo le respondiera, y lo importante que sería para ambos que hubiera espacios y tiempos más flexibles para dar y recibir explicaciones necesarias, imprescindibles.

DIARIO DE LA CONSULTA 172: HABLANDO DE OTRAS COSAS

Hoy ha sido el día de la mujer. Como muchas mujeres, he decidido sumarme a las dos horas de paro en el turno de mañana. Me ha costado tomar la decisión, sobre todo porque me duele dejar “plantados” a los pacientes, muchos de ellos llevan varios días para conseguir la cita, pueden tener problemas de salud que sean relevantes y urgentes, algunos habrán organizado su día con esfuerzo para poder venir, se han desplazado, pueden necesitar información, medicación,  estarán preocupados hasta que recojan el resultado de determinadas pruebas…

Pero por otro lado también he podido comprobar en tantos años de ejercicio profesional, cuántos problemas de salud de mis pacientes están en relación con la situación que viven por ser mujeres, como consecuencia de la desigualdad, la sobrecarga, la desconsideración, la explotación laboral o familiar. Así que finalmente me decidí a parar, poniendo un cartel en la puerta, al menos para avisar de que la consulta se cortaría durante las dos horas de la convocatoria.

Empecé la consulta, y  conforme fui atendiendo a mis pacientes, me fui llevando sorpresa tras sorpresa: hoy hablaban de otras cosas. Muchas mujeres sacaron el tema de la huelga y lo aprovecharon para contar cosas de ellas mismas que yo desconocía y que tenían relación con episodios de su vida y experiencias que interpretaban en claves distintas a cualquier consulta que hubiéramos protagonizado.mujer en la consultajpg

Andrea relaciona su cansancio con el hartazgo de cuidar a su madre anciana sin ayuda de sus hermanos (“soy la única hembra”); María Jesús reconoce cuánto le afecta tener a su marido “por mochila” desde que éste se jubiló, cómo le agobia esa sensación de “supervisión continua” que le resulta claustrofóbica; Remedios me dio un beso al entrar y me dijo que iba después a la manifestación en el centro; Rosa me contó cómo se enamoró de un hombre varios años después de enviudar y cómo renunció a él por “estar mal visto” por todos a su alrededor….También los hombres, Ernesto, padre e hijo, se han ido alabando la fortaleza de sus esposas, hermanas, hijas, sobrinas. Y así, con esos pequeños grandes comentarios en el pequeño gran espacio de la consulta,  nos hemos sentido todos un poco más cerca, hablando de otras cosas.

DIARIO DE LA CONSULTA:  170 MUJER Y MÉDICA…MIL RAZONES PARA HACER HUELGA Y CAMBIAR EL MUNDO

Nací mujer, como algo más de la mitad de la humanidad, y ello ha marcado mi vida, en numerosas ocasiones generándome un sufrimiento innecesario y totalmente injusto.

Cuando era adolescente y más joven he tenido que soportar mil obscenidades que me han dicho por la calle. Se me ha limitado la libertad por motivos de seguridad, porque una mujer no está segura dependiendo de con quien se cruce en la calle. Y no es que los hombres lo estén, sino que al menos se libran de todos esos desaprensivos que quieren usarte como un juguete sexual de usar y tirar, tipos con los que me he encontrado en dos ocasiones, aunque tuve suerte de salir indemne.

Pero hoy quiero hablar de mi condición de mujer médica y de las muchas cosas que me han pasado.mujer medico

La mitad de mi promoción de la universidad éramos mujeres, ahora rondan el 70%, a pesar de lo cual, la consideración entre géneros es diferente. Nadie cuestionaba la profesión de mis compañeros MIR varones cuando hacíamos guardias en la urgencia del hospital, en cambio, nosotras entrábamos en la sala de observación y empezabas a oir: “Niña, la cuña”, “Niña, que se me acaba el suero”…y así siempre, la mayoría de esas peticiones eran de hombres, pero también de mujeres.

Luego vinieron los contratos de aquí para allá. Estaba embarazada y me contrataron 4 meses durante el verano. Pedí permiso para acudir a las clases de educación maternal, que entonces sólo había por la mañana, y la directora del centro, mujer, me dijo delante de todo el equipo que no entendían cómo habían contratado a una embarazada. En el siguiente contrato estaba aún más embarazada, claro, el director me recibió diciendo que el administrador del distrito no debía haberme visto porque si no, no me hubiera contratado en mi estado. Hice 9 guardias ese mes, el último de mi embarazo, sin descanso tras ellas, o sea, 36 horas continuadas cada vez. Mi hijo nació con bajo peso.

A los pocos meses, me contrataron en un centro donde entrabas de guardia el sábado a las 9 y salías el lunes a las 8, y te ibas a pasar consulta a tu pueblo hasta las 15h. Del tirón. Además,  hacía 200km diarios para poder estar con mi hijo, la alternativa era casi peor, si no cogía el contrato me sancionaban y no me llamaban para trabajar.  Yo me preguntaba si el mundo se había vuelto loco, me había hecho médico para ayudar y cuidar a otras personas, y a cambio no me dejaban cuidar de mi propio hijo, un bebé indefenso. Al cabo de unos meses renuncié al contrato harta de los llantos de mi hijo y míos y rebosando de dolor, perdiendo el desempleo; y emigré a otra provincia, a Málaga. Conseguí un contrato en la capital, sin guardias, que fue una bendición, y también más tarde una plaza por oposición. Pueden imaginar lo que estudié para intentar conseguir una plaza en un centro de salud sin guardias.

Ahora nos eximen de guardias durante el embarazo y el primer año de vida de nuestros hijos, y es de agradecer, pero no entiendo qué diferencia hay entre que el niño tenga 11 ó 12 meses, tiene las mismas necesidades de cuidados durante mucho más tiempo, porque estamos hablando de que desapareces de tu casa 24 horas seguidas, y vuelves reventada. Y si el padre también es sanitario, situación bastante frecuente, pues vamos de oca en oca y tiro porque me toca.

Y sigo contando. ¿Y si tienes un director de esos autoritarios y controladores que usan la amenaza y los comportamientos agresivos para conseguir sus objetivos? ¿Adivinan con quienes usan más esas malas artes? Pues sí, también me ha tocado alguien así. Gritos que se oían desde el pasillo, en este caso a otras compañeras, y a mí no tanto, porque no me dejo. Y otro compañero que me dijo un día en un conflicto con un aviso a domicilio “tú haces lo que yo te mando”, también a gritos.

Algunos pacientes tampoco se quedan atrás, uno me amenazó con secuestrarme y violarme hasta que se hartara de mí, y me dijo que hasta tenía buscado el cortijo donde me iba a llevar, y todo por no recetarle los psicofármacos que usaba para revender y comprar droga. Durante meses fui incapaz de contar lo que me dijo. Pedí que me lo quitaran del cupo y me contestaron que ante todo primaba la libre elección de médico. Después de mucho luchar en estos temas, ahora nos  quitan a estos pacientes.

Y podría seguir contando y esto no tendría fin. Ser médico no es fácil, pero si eres mujer hay sensibles desventajas. Porque si yo fuera un varón, y si además midiera 1.80m, una parte de lo ocurrido no hubiera pasado. Y si no fuera médica de familia del SAS, tampoco hubiera tenido esos horarios que te revientan el cuerpo y te impiden cuidar a tus hijos y familia.

Y ¿no han pensado que la Atención primaria respecto a los hospitales son como la mujer y el varón? Cuando en los hospitales de Andalucía llevaban años descansando tras las guardias de 24 horas, en primaria seguíamos trabajando 36 horas y, en algunos sitios, muchas más. La Atención primaria resuelve el 80% de los problemas de salud de los ciudadanos, pero el prestigio social, los presupuestos y los recursos diagnósticos se los llevan los hospitales.

La Junta de Andalucía habla maravillas de la Atención primaria, de que es esencial, el centro del sistema sanitario,  y de que la va a reformar, pero el dinero se lo da a los hospitales. Esto es como la historia del hombre y la mujer, mucha igualdad en las leyes y bonitas palabras,  pero los hechos demuestran que dónde está la fuerza está el poder, que además no se quiere compartir, y que hay poderosos que abusan de los débiles. La Atención primaria nació débil, sigue siéndolo y los hechos demuestran que nuestros gobernantes la quieren débil, y la tratan como a tal.

Las mujeres seguiremos luchando, y los profesionales de la Atención Primaria también.

DIARIO DE LA CONSULTA 170: TRES URGENCIAS

Hoy llegué a la consulta con buen ánimo. No siempre ocurre, así que la tarde pintaba bien de entrada.  Ya en la puerta estaba la primera urgencia, una paciente mía con la cara algo abotargada,  la pasé mientras yo mismo entraba, explicando a los primeros pacientes que venía de urgencias, la invité a sentarse, encendí rápidamente el ordenador, me puse la bata y empecé a atender a Isabel. Venía con un pico tensional 210/115. No es hipertensa conocida. Completé los datos necesarios sobre si había tomado medicamentos, qué síntomas se notaba, desde cuándo… La  tensión no bajó lo suficiente tras aplicar el protocolo correspondiente de tratamiento, tres fármacos y tres comprobaciones del desafío que nos hacía la tensión alta de los vasos sanguíneos de Isabel.  La exploración reveló algún signo de alarma, así que solicité una ambulancia de traslado y la envié al hospital para completar el estudio del daño que podría estar ocasionando y bajar esa tensión que tanto se resistía.

 

Empecé a ver a los pacientes citados con cuarenta minutos de retraso. Sin olvidarme de Isabel, apenas llevaba vistas unas cuantas personas cuando me avisa la administrativa que habían traído una señora que se había caído en casa y tenía mucho dolor. Carmen no podía andar así que la habían puesto en una silla de ruedas. Le dije que la pasaran ya a la consulta. Salí a explicar a los resignados pacientes de la sala de “espera” que iba a atender otra urgencia. Cuando entró la paciente y sus familiares, ya llevaba en la cara el signo del dolor. Esta pálida y algo sudorosa y tuvimos que pasarla casi en volandas a la camilla de exploración. Pierna derecha acortada y rotada, alta sospecha de fractura de cadera. Llamo a la enfermera para poner analgesia en la misma consulta y no mover una y otra vez a la paciente. Nueva llamada al centro coordinador, nueva solicitud de ambulancia. Hice informe, expliqué el motivo de enviarla. Retraso ya superior a una hora. Murmullo en la sala de espera.

Intentando cambiar el chip en mi cabeza y sin sacarme de ella a Isabel ni a Carmen, volví a los pacientes citados, que por cierto, también requirieron concentración y esfuerzo.

3d boctor. Super hero. Flight.

Cuando volví a mi ya destrozada consulta e intenté ya lo imposible, concentrarme en ella, la siguiente paciente, Victoria me dijo lo que debería ser gritado a instancias superiores que nunca escucharán: “Doctor, no se puede estar en dos cosas al mismo tiempo”. Es verdad, Victoria, es indigno que pacientes con urgencias graves no tengan un profesional que realmente pueda atenderlos bien, es indigno que los pacientes no graves pero necesitados de la atención de su médico, tengan que ver a este entrar y salir, llamar, descentrándose e intentar centrarse en ellos mismos en un continuo vaivén, y es indigno para el profesional vivir la frustración y la impotencia de no poder hacer adecuadamente su trabajo.

Victoria, al terminar de ser atendida por su maltrecho médico de familia dijo al salir lo que es una evidencia para todos menos para los que tienen en su mano arreglarlo: “aquí hay trabajo para varios médicos”. Claro Victoria, vamos a gritarlo juntos, alguien nos escuchará.

DIARIO DE LA CONSULTA 169: EL SECUESTRO DE ÁNGELES

Ángeles siempre me ha parecido una paciente algo difícil. Difícil de entender, difícil de tratar, difícil de complacer. Tiene ese carácter entre lo taciturno y lo reticente que complica la comunicación y la entrada en su particular mundo interior, como si tuviera una coraza y como si a veces pareciera querer arrojártela en cualquier momento, a nada que te descuides.

Tengo que confesar que a veces me ha irritado, pide cita y no viene repetidas veces, sin anularla para que la puedan aprovechar otros pacientes; tiene múltiples dolencias imprecisas que no es capaz de concretar; pide remedio para sus síntomas pero no sigue las indicaciones que se le sugieren. Nunca sé lo que piensa porque parece como desconectada de sí misma. En fin, aunque no esté bien decirlo, nunca me alegro de verla en el listado de citas.

Pero hoy he encontrado respuesta a parte de esas incógnitas. Un aviso a domicilio me ha llevado a un tercer piso en el centro del barrio para atender a Damián,  un paciente de 90 años con fiebre y dificultad respiratoria. Me abrió la puerta una Ángeles que aquí, me pareció muy distinta. visita a domicilioLa saludé con sorpresa, que ella debió captar en seguida porque me explicó su presencia allí y me hizo conocer su situación en un minuto. Estaba en su casa, donde convive con su marido y sus suegros de 90 y 87 años, que no son pacientes míos y de los que desconocía su existencia. Ella nunca me lo dijo, yo nunca se lo pregunté, ambas en nuestra incomunicación habitual, con la diferencia de que yo soy la profesional y he sido formada en atención familiar y entrevista clínica, y ella la paciente.

Damián  tiene ya importantes limitaciones por padecer demencia, necesita ayuda para todo, excepto para respirar, y ahora aún también para eso, que la infección que padece le corta el aliento y le llena el pecho de secreciones que no tiene fuerza para expulsar ni para retener, y andan ahí a medio camino entre el sur del árbol bronquial y el norte de una garganta demasiado lejana para ser alcanzada sin ayuda.

La suegra “está bien de cabeza”, pero mal de todo lo demás, debido a una artritis deformante que ya la ha postrado en una silla de ruedas demasiado grande para un piso pequeño, demasiado pequeña para una obesidad que dificulta enormemente cualquier intento de movilizarla.

Estos ancianos están muy bien cuidados, eso se nota nada más entrar en la casa, nos lo dice el olor de las habitaciones, la forma de disponer la medicación, el grado de información que puede dar sobre los mayores a los que cuidan, su ropa, sus camas, el orden de las cosas. Ángeles lleva el peso de esta enorme tarea, su marido trabaja fuera de casa y “le ayuda”, según nos dice. Tienen dos horas de ayuda a domicilio que ella aprovecha para las cosas que tiene que hacer fuera de casa, entre ella, venir al centro de salud a no entenderse conmigo.

En este aviso domiciliario hablamos mucho más que en tantas y tantas consultas. Le reconocí los buenos cuidados, me confesó las dificultades del día a día y la repercusión que ya tenía sobre sí misma.  Le expliqué que mantener ese grado de atención a dos personas tan mayores  y tan limitadas, tiene un desgaste que procede no ya tanto del esfuerzo físico como del encierro personal.

Le puse tratamiento a Damián y me fui al siguiente aviso con ese sabor agridulce tan característico de la medicina de familia. Ahora entendía mucho mejor que en el diagnóstico diferencial de los pacientes “difíciles” tengo que incorporar el secuestro de los cuidados.

DIARIO DE LA CONSULTA 168: DES-CONCIERTOS

Manuel tiene 62 años. Tiene varias hernias discales en la región lumbar, como un gran porcentaje de la población. Ha trabajado desde la adolescencia en una empresa de limpieza y a fuerza de forzar la espalda ya ha agotado hace tiempo las posibilidades de seguir llevando una vida normal. Una de estas hernias comprime las raíces nerviosas de la pierna izquierda, lo que le ocasiona fuertes dolores y una pérdida de fuerza que le hace andar con apoyo por temor a las caídas. También le ha afectado de forma importante a su estado de ánimo, le desespera verse tan mermado siendo “tan joven” y tener que ser ayudado para cosas como ponerse la ropa o desplazarse.

Durante el más de un año que transcurrió desde que lo evalué en la consulta aquel día al final de la tarde en que venía casi arrastrado del brazo de su mujer hasta que se decidió la intervención quirúrgica, fui asistiendo a lo que yo llamo la “metamorfosis del desespero”, que es una transformación que se produce en el persona enferma que va siendo sometida a sucesivas múltiples listas de espera: para citas médicas, para pruebas complementarias, para revisión de las pruebas, para intervenciones quirúrgicas; mientras se va modificando su rutina, sus hábitos de vida, sus relaciones sociales y asisten a un enorme deterioro personal, familiar, laboral y social que muchas veces luego ya no tiene retorno, a pesar de que pueden tratarse de problemas resolubles pero con el tiempo en contra. Los médicos de familia asistimos a estos cambios intentando al menos paliarlos o reducirlos, bien es verdad que la mayoría de las veces con escaso resultado, cuando no incluyéndonos a nosotros mismos también en la mala uva que va generando en el paciente.

Manuel sufrió esta metamorfosis. listasDeEsperaEspanaPor eso, cuando le llamaron de la lista de espera para ser intervenido en una clínica privada concertada, dijo que sí casi sin pensarlo. Al fin podría solucionársele el problema. Vino a los 15 días de la operación con el escueto informe de alta y casi tan arrastrándose como la primera vez. Ni él ni yo entendíamos por qué. No tenía prevista ninguna cita de revisión, no había ninguna indicación sobre tratamiento rehabilitador ni sobre pautas de movilidad. Solo una pauta estándar de tratamiento postoperatorio que estaba siendo claramente insuficiente.

Casi no pude explorarlo por la dificultad de la movilidad así que le pedí una radiografía, que es la única técnica de imagen que puedo solicitar, y le derivé preferente a traumatalogía, sabiendo de lo anómalo de que un equipo médico se haga cargo del seguimiento de lo que otro ha realizado; equipo que no puede llevar satisfactoriamente y  a tiempo su trabajo reparador de los problemas de los pacientes debido a la carencia de recursos,  recursos que son desviados a entidades privadas en virtud de la política de conciertos que tanto gusta a la administración sanitaria.

Para Manuel, el concierto con la privada incluyó exclusivamente el acto quirúrgico, nada del antes, nada del después; el paciente con mil dudas y una mala evolución clínica sin interlocutores clínicos; la continuidad asistencial reducida a añicos, política del des-concierto.

DIARIO DE LA CONSULTA 167: LA SEGUNDA ELECCIÓN

Soy estudiante de sexto de medicina. Yo no elegí ser médico, más bien la medicina me eligió a mí. No había ningún médico en mi familia. Me atraían las profesiones sanitarias, eso era todo, ya era mucho para mí que no manifestaba una vocación clara hacia nada. Luego, obtuve un buen resultado en el bachillerato y más aún, por un golpe de suerte de la buena, en selectividad, me “tocaron” las cosas que mejor me sabía y pude superar mis nervios y, como quien dice, “bordar” el examen. A partir de ahí, ya todo fue como por sí solo, con esa nota “podía” entrar en medicina, y casi por la inercia de poder hacerlo, simplemente lo hice, sin que, en mi fuero interno realmente “lo decidiera”, cosas que no le confesé a nadie pero que me tenía interiormente preocupado.

Cuando empecé a estudiar, las materias de los primeros años, no todas ni en toda su extensión, me fueron mostrando  la composición y funcionamiento del cuerpo humano y fui asistiendo al embrujo que la medicina me produjo, fui dejándome atrapar por la comprobación de los sofisticados mecanismos que nos permiten andar, hablar, dormir, despertar, tragar, ver, correr, sentir, ser. La comprensión de la asombrosa perfección del funcionamiento del ser humano y su enorme capacidad de adaptación a los cambios, han sido cosas que me han hecho incluso dudar por momentos de mi ateísmo, como si esta perfección no pudiera ser fruto simplemente de la evolución de la especie. Los últimos cursos, me entusiasmaron las “médicas”, si bien, echando mucho en falta la existencia de prácticas reales y continuadas. La medicina siguió extendiendo sus redes reales, las que corresponden al conocimiento de cómo enferma el ser humano y cómo puede restituirse en alguna medida su salud. Ahora que estoy en la recta final, ya sé que médico ES lo que quiero ser, lo que no sé es QUÉ médico quiero ser cuando termine el grado.

En esta incertidumbre, tema de conversación de toda mi familia, pendiente de mi decisión, de mis amigos, y de mis compañeros de promoción, he aterrizado en un centro de salud a hacer el rotatorio. He ido con cierta aprensión, no conocía casi nada de la atención primaria, ignorada prácticamente en todas las materias estudiadas, y por supuesto, en las quinielas de los que me rodean sobre qué voy a elegir en el MIR como especialidad. Pero esos reparos han quedado aparcados en cuanto me he sumergido en la magia de una consulta de primaria: una sucesión de personas con múltiples problemas de salud de todas los órganos y aparatos; un caudal de información sobre exploración, síntomas y signos, pruebas complementarias, tratamientos, recomendaciones; una oportunidad de conocer formas de comunicarme con personas de todas las edades, condiciones, características, personalidades. He comprobado la variedad de actividades en medicina de familia: control de embarazo, citologías, infiltraciones, cirugía menor, urgencias y atención domiciliaria. Esto me ha encantado. Ir a un domicilio como médico de familia es como entrar en otra dimensión, esa que está entre la ciencia y el arte, entre la técnica y el humanismo, como una mezcla de todo lo que da sentido a una profesión que no puede separarse de la vida de las personas a las que se dedica. En quince días he APS cerca de la gentevisto mucha más medicina que en los cinco cursos y medio restantes.

Por eso, no sé si aprobaré el MIR,pero sí contemplo a la medicina de familia como mi posible segunda elección, o quizá, como la primera vez, ella ya me ha elegido a mí.

DIARIO DE LA CONSULTA 166: DISNEA Y CROQUETAS

De todo el quehacer de los médicos de familia, a mi residente le gustan mucho las visitas domiciliarias. Ayer fuimos a casa de Laura.

La última vez que vinimos, la situación requirió una gran esfuerzo en cuanto a toma de decisiones clínicas y no clínicas, en esa mezcla tan característica de la medicina de familia: su hermano José había empeorado de la disnea que el tabaco ha dejado como legado eterno en su árbol bronquial y al mismo tiempo, Laura se ahogaba aún más que su hermano, en una dificultad para respirar, el uno por causa respiratoria, la otra por motivo cardiaco, que nos dejó también a nosotras sin aliento. Por dónde empezamos. Por Laura, tiene peor aspecto. Al revisar sus medicamentos, nos encontramos con un arsenal de cajas llenas de los comprimidos para la miocardiopatía que padece,  y que ella había dejado de tomar, probablemente por la sobrecarga que le suponía el cuidado de José, que ya no caminaba sin ayuda y estaba demenciándose, por lo que se olvidó de sí misma y  su corazón de latir con la suficiente fuerza, así que ahora estaba con una descompensación importante. Después le tocó a José, con tratamiento mejoraría.

Después de explorar a los dos, llamamos a la hija de Laura, que vivía cerca y vino con su marido para distribuirse el trabajo del cuidado de sus mayores: una a acompañar a Laura a urgencias, otro para quedarse al cuidado de José que no podía quedarse solo. Aprovechamos para enseñarle el cajón de las medicinas de su madre e implicarla en la vigilancia del cumplimiento del tratamiento y para informarle de la ayuda a la dependencia que, obviamente tanto necesitaban. Muchas veces ejercemos muchas profesiones en una: médico, detective, telefonista, trabajador social, amigo…

Ayer volvimos a casa de Laura. Cuando entramos en la casa, a mi residente, Marta, le alegró acordarse de aquél domicilio en el que vivimos aquella compleja situación, que ahora era bien distinta. José estaba en el baño. Su cuidador de la “dependencia” lo estaba aseando. Mientras terminaba, croquetasLaura nos enseñó las croquetas que estaba haciendo y olían a distancia el aroma familiar de las comidas caseras. Como Marta no sabe hacerlas, Laura le explicó con detenimiento como elaborar la masa con jamón, con su cebollita, su harina tostadita, su poquito de caldo y de leche…

Pudimos comprobar el buen aspecto de José, y revisamos el pastillero semanal que Laura prepara cada domingo como le enseñó su hija, y que hace que su corazón vaya tirando y le permita ciertos excesos como ir a la gimnasia en otro barrio cercano, con su amiga Lola, la misma con la que en verano cogen el autobús y van a la playa de Pedregalejo, aunque tarden más, porque allí entran y salen del agua más fácilmente… Laura no se rinde ante las limitaciones de su enfermedad.

Esas visitas son las que le gustan a Marta. Aquellas en las que el médico invade un poco la intimidad de los pacientes, porque te consideran un poco parte de su familia.

Quizá de ahí venga algo del título de “médico de familia”.

A mí también me gustan esas visitas. Lástima que esas dos o tres horas semanales se nos quiten para pasar la consulta de algún compañero que falta, cada vez con más frecuencia, privando a los pacientes de recibir atención a tiempo en las descompensaciones, de ser orientados en la mejora del control de sus enfermedades y de compartir buenos y malos momentos, disnea y croquetas.

DIARIO DE LA CONSULTA 165: EL DOLOR DE EQUIVOCARSE

Es como un nudo un poco más abajo del estómago, algo que se retuerce y te duele y hasta te corta un poco de respiración. Se localiza en el centro del cuerpo, como en la encrucijada entre tórax y abdomen y cercano a la arteria aorta, por donde va el torrente de la vida a todo nuestro cuerpo. Se quita y se pone, pero siempre deja un fondo, y dura, dura mucho más de lo oportuno y de lo deseable.

Nada duele más al médico que causar daño al paciente. Ese daño, nunca voluntario, es una sombra que oscurece nuestra práctica y la hace más cuesta arriba de lo que ya es.

Un detalle que pasamos por alto, una pérdida de concentración a destiempo, la errónea interpretación de un síntoma, la focalización a un motivo de consulta dejando otro de lado, y un largo etc, de mil formas y en cualquier momento podemos no llegar a ver lo que realmente está ocurriendo a la persona que tenemos al otro lado de la mesa, sobre la camilla de exploración  o en su casa, cuando vamos a visitarlo.

Estos errores o desaciertos, son más probables a mayor número de pacientes vistos. Se calcula  en atención primaria una media 2-3 por cada 100 pacientes, luego si vemos unos 200 pacientes por semana pues cometeremos entre 4 y 6  errores y de ahí para arriba.

Cuando los descubrimos, nos duelen, no ya porque cuestionen nuestros conocimientos o capacidades, que también,; no ya porque hubieran sido por muy poco probablemente evitables, (o no); no ya porque ponen a prueba la ingente capacidad de nuestro cerebro de dar vueltas a lo que hacemos y quitarnos muchas noches el sueño; nos duelen sobre todo por la responsabilidad contraída con las personas a las que atendemos y el deber de no perjudicarles.

Solo se alivia cuando comprobamos que el paciente sale adelante de la situación creada y desaparece el daño ocasionado, y, en caso contrario, no hay analgesia efectiva y  tenemos que convivir con un recuerdo silente de algunos casos que no nos atrevemos a traer a la conciencia y que aparecen solos de vez en cuando para recordarnos que también somos humanos.

Siempre aprendemos de nuestros fallos y ese dolor transfixiante entre el pecho y el vientre, cumple el papel de situarnos en la realidad de nuestra enorme responsabilidad, no reconocida,  y que, como los conductores de transporte público, no debemos nunca confiarnos y bajar la guardia porque aumentaría el riesgo de accidentes. Nunca desaparecerán pero quizás los reduciremos si mejoramos las condiciones de la carretera, si conducimos vehículos en buen estado y si estamos frescos y descansados al volante. Por eso el dolor de equivocarnos también debe motivarnos a reclamar unas mejores condiciones en nuestro trabajo que es el escenario donde nos encontramos con los pacientes a los que nunca, nunca queremos dañar.

¡Cómo duele!

dolor

DIARIO DE LA CONSULTA 164: RESPUESTAS SIN PREGUNTA      

Gema no sabe lo que le pasa.  Es una mujer joven y sana que acaba de tener su primera hija, Lucía. Fue un embarazo deseado que se ha desarrollado sin incidencias. Pudo trabajar casi hasta final en la empresa de seguros donde ejerce como administrativa. El parto fue “bueno”, no le han hecho episiotomía, su marido estuvo presente, la niña tuvo un Apgar 9 y pesó casi 3 kilos. Ha iniciado con éxito la lactancia. Lucía duerme aceptablemente bien y el cólico del lactante no la está molestando demasiado. Gema tiene apoyo familiar: sus padres y hermana viven cerca y están disponibles para apoyarla.

Sin embargo Gema no está bien. La semana pasada vino a consulta  y ya desde que entró vi en su cara el sufrimiento inexplicable, ese que frunce el ceño, envejece los rostros y entrecorta el habla. Por eso aparté mis manos del teclado del ordenador y abandoné la vista de la pantalla, sabiendo que Gema necesitaría la atención que el registro le robaba.

No le pregunté nada, solo le indiqué de forma no verbal que estaba escuchándola. Entonces empezó a llorar y también aparté la vista del reloj de la consulta, aquel que desde la pared del fondo me va recordando lo mala “gestora” del tiempo que soy.

Como vi que le era muy difícil hablar, iluminar respuestasme aventuré a ayudarla, con la experiencia de tantas mujeres en sus circunstancias que he atendido a lo largo de los años. Le expliqué que podía ser normal que se encontrara triste aunque todo hubiera ido bien, que estaba descrito “en los libros” ese estado de melancolía después de dar a luz, que era transitorio y que la iríamos siguiendo en el proceso. Le expliqué que no se sintiera culpable y que no dudara de que quería muchísimo a su hija, que por eso le dolía más, esa era la prueba de su amor, por tanto era una madre magnífica.

Siguió llorando un poco más y en cuanto pudo hablar, lo primero que dijo fue “¿Cómo ha sabido lo que me pasa?”, preguntó, “Porque a mí también me pasó” respondí.

Cuántas veces los médicos de familia en la consulta respondemos a preguntas, pensamientos, preocupaciones, dudas, incertidumbres, miedos no expresados de forma explícita por los pacientes. Cuánto nos ayuda nuestro conocimiento de sus circunstancias, de sus formas de ser, de su entorno laboral y familiar, de sus vidas y la cercanía de las nuestras a las experiencias reconocidas en nuestros pacientes. Cuánto nos entorpece el escaso tiempo de consulta, la presión del registro, la sobrecarga asistencial, la sala de espera llena, la siguiente actividad a la que, como siempre,  llegaremos tarde.

DIARIO DE LA CONSULTA 163: ¿LA EXCEPCIÓN CONFIRMA LA REGLA?

Salvador tiene 76 años. Tiene varias patologías de las llamadas “crónicas” (diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica) que no le quitan la capacidad de hacer su vida “como siempre”, y en esa cotidianidad entran un paseo diario, una reunión con sus amigos en la peña madridista y una imprescindible ayuda a su hija, que vive cerca, en el cuidado de los nietos.

Hace unos seis meses, cuando vino a consulta para hacer la revisión analítica, me preguntó sobre si tendría que hacerse “la prueba de la próstata”, que nunca se la había hecho y le habían dicho que era importante. Le pregunté sobre si tenía problemas urinarios, si había antecedentes en su familia, “no”,”no”, fueron sus respuestas.

Entonces le expliqué que no procedía hacer la determinación del psa, que no era necesario en su caso, que no era una prueba a hacer para detectar nada por sí misma, que incluso era contraproducente, etc.

Salvador me miraba como queriendo decir que vale, que no hacían falta tantas explicaciones, que no se la hacía y ya está. Creo que confiaba en mi criterio. Solicité la analítica y seguimos la evolución de sus enfermedades durante meses en que ambos hemos ido envejeciendo mucho por motivos distintos.

Hoy vino a consulta para recoger la analítica de control que solicité hace una semana y que, esta vez sí, incluía el psa porque había empezado a tener dificultad para orinar y a levantarse mucho por la noche en los dos últimos meses. Tengo que decir que tuve cierto reparo cuando me contó que le pasaba esto porque desconfié de si realmente eran síntomas presentes o una manera de conseguir hacerse “la prueba” sin tener que regatear con un médico adscrito a las guías de práctica clínica. Parece que él confiaba en mí más de lo que yo en él.

Cuando imprimí la analítica empezaron a salir las “estrellitas” donde siempre (colesterol total, hemoglobina glicosilada) y una más junto al número 123…., ese era su valor de psa.

Miré a Salvador y él me miró a mí, en esos momentos de la consulta en que uno se pregunta por qué estudió medicina, pero con esa habilidad generada con el ejercicio de la profesión y tantísimas “horas de vuelo”, pude explicarle lo que me devolvió el ordenador en forma de sospecha de cáncer de próstata.

Salvador se alarmó pero fue educado y solo me dijo que él debía ser la excepción que confirma la regla.

Yo, cada vez tengo más Salvadores y  más dudas de las reglas.

normas

DIARIO DE LA CONSULTA 162: UNA MUERTE PREMATURA

Josefa era casi centenaria, digo era porque ha muerto, quizás prematuramente, aunque parezca paradójico.

Hace muchos años que es paciente mía. Era una mujer inteligente, cariñosa, agradecida, pero quizás su cualidad más llamativa es que estaba llena de vida, amaba la vida. Tenía muchas enfermedades importantes: problemas respiratorios que se complicaban con frecuencia, insuficiencia cardiaca, arritmia, y una insuficiencia renal grave, entre otras, además de estar imposibilitada para salir de su domicilio y necesitar asistencia para casi todo. A pesar de lo cual ella lo “llevaba” muy bien, con alegría y optimismo. Recuerdo que un mes antes de cumplir 90 años se puso muy enferma y se desestabilizó bastante y, como siempre, no quería ir al hospital;  esta vez tampoco, así que ya sabía lo que hacer: me llamaba por mi nombre y me pedía que por favor hiciera lo necesario, que ella quería cumplir los 90 años. Y los cumplió con creces.

Josefa me ha enseñado mucho sobre la fortaleza del ser humano, a pesar de su edad, estaba mucho más cerca de la vida que de la muerte, y luchando constantemente por sobrevivir, lo conseguía, y agradecedía la ayuda que se le prestaba como pocas personas saben hacerlo, con las palabras, con las miradas, con los abrazos y con pasteles para mis hijos.

La primera semana de este enero enfermó, una infección respiratoria que la llevó al colapso. Fui a visitarla y respiraba con mucha dificultad, esta vez estaba muy muy mal, como nunca. La derivé al hospital porque era imposible en esta ocasión sanarla en su domicilio, necesitaba oxígeno metido a presión en sus pulmones. La tuvieron dos días en la sala de observación del Hospital Civil, también colapsado, como sus pulmones, sin camas disponibles para ingresar. Y en medio de ese colapso, se le dijo de que iba a estar mejor en su casa que en el hospital, que allí “iba a coger lo que no tenía” y empeoraría. Así que Josefa se volvió a su casa con poco convencimiento, aunque seguía muy mal. Volví a visitarla y nada más verla me indignó comprobar que estaba igual que cuando la envié al hospital. Y de nuevo a hacer “lo necesario”, vuelta al hospital, en cumplimiento de mejorarla lo posible, aunque eso era cada vez más difícil. Incluso me despedí de ella en mi interior con mucho dolor porque pensé que este contratiempo quizás fuera insuperable para ella. Un mes de ingreso en el que se sucedieron empeoramientos y mejorías en vaivén quizá más motivadas por su aferramiento a la vida que por los tratamientos practicados. Cuando le dieron el alta, deteriorada, otra visita domiciliaria fue suficiente para convencerme de que Josefa no llegaría a los 100 años. En unos días nos planteamos la sedación paliativa porque sufría mucho y estaba claramente en sus últimos días. Volví a despedirme de ella, esta vez no sólo en mi interior, y con más dolor aún.

Es curioso, puedo y debo atender pacientes terminales en su domicilio, pero el midazolam que precisaba no lo puedo prescribir ni dispongo de él en el centro de salud, el hospital sí tiene, por supuesto; y 061 y el dispositivo de urgencias (que pertenece a mi distrito sanitario) también dispone de él. Le tuve que pedir al dispositivo de urgencias que le llevara unas ampollas, y tuvieron que ir una segunda vez sólo para dejarle 3 ampollas más. Un disparate.

Josefa murió tranquila en su casa, muerte 2con sus seres queridos, aunque hasta casi el último momento quería vivir y luchó por su vida. A veces las edades avanzadas nos pueden hacer menos intervencionistas o luchadores. Y yo no puedo dejar de pensar que posiblemente pudiera haber sido mejor atendida y si no  murió “antes de tiempo”.

DIARIO DE LA CONSULTA 161: ¿Y LA PRIMARIA?

Juana ha venido hoy explicándose tan “claro” como siempre: vengo “hecha un lío”. Y deposita sobre la mesa un montón de papeles desordenados.

Los cojo y los ordeno por servicio de procedencia y fecha mientras invito a Juana a que me cuente, con esa capacidad de hacer dos o tres cosas al mismo tiempo, generada por la práctica de la medicina de familia.

Yo la había derivado a reumatología hace tiempo por sospecha de una poliartritis. Pero en el estudio habían aparecido lesiones cervicales severas y fue saltando de servicio en servicio: traumatología, neurología y neurocirugía. Le había hecho radiografías y resonancias así como estudios electrofisiológicos. Cada uno había valorado su parte y había puesto un tratamiento, algunos duplicados (familias de antiinflamatorios, analgésicos y relajantes).

Cuando le pregunto, me dice que no sabe bien lo que le han dicho que tiene, ni lo que tiene que tomar. ni si tiene que volver.

Con más paciencia que tiempo reviso los informes y saco la conclusión de que se descartan enfermedades reumáticas, tiene varias hernias discales ligeramente compresivas sobre raíces y médula pero sin daños que requieran tratamiento quirúrgico. Recomiendan cuidar las posturas, estiramientos y perder peso, además de los tratamientos farmacológicos repetidos.

“La verdad es que la han estudiado bastante bien”, le digo, ofreciendo a la paciente un poco del tan necesitado reconocimiento a la labor clínica al que asistimos. Y ella me dice “Sí, pero yo estoy como al principio”. Y es cierto. Todo el peregrinaje de la paciente durante el último año, todas las pruebas complementarias realizadas, todos los especialistas hospitalarios consultados, todos los protocolos aplicados,  han acabado en el punto de partida: su centro de salud, su masificada consulta de atención primaria, su cansado médico de familia. Porque aquí está el principio y el final de las enfermedades, y sobre todo, con los medios necesarios, la posibilidad de prevenirlas, retardarlas, aminorarlas.

Hoy los medios de comunicación se hacen eco del compromiso de creación de un nuevo hospital en esta ciudad con tan importantes carencias sanitarias;  todos se alegran, todos se congratulan, todos se felicitan. camino con bachesNi una sola referencia a abrir, ampliar, mejorar los recursos de la atención primaria.

Reordeno el tratamiento de Juana y le doy una tabla de ejercicios. En la próxima visita hablaremos de la dieta, le digo. “Gracias doctor, menos mal que usted me explica”.

Miro la lista, todavía me quedan dieciocho.

DIARIO DE LA CONSULTA 160: ESTOY HECHO UN CARCAMAL

José tiene 97 años “y medio” como a él le gusta matizar, y sigue viniendo a consulta, cada vez con más dificultad, pero no quiere dejar de hacerlo, lo viene haciendo desde hace muchos años como acompañante de Inés, su querida esposa, fallecida hace tres años y a la que cuidaba con una devoción más allá de lo esperable.

Ha sobrevivido a un cáncer, un infarto y múltiples problemas de salud en todos los órganos y aparatos y en todos los rangos de gravedad. Hace cuatro años, con 93, vino con un dolor en la rodilla izquierda y al preguntarle si se había caído, me dijo que empezó el dolor mientras cambiaba la rueda del coche. Sin comentarios. Este año ha sido el primero en que no le han renovado el carnet de conducir.

Llevaba, con una mente de contable, la administración de su casa y la de una hermana que “tenía a su cargo”, escribiendo, con letra caligráfica, miles de notas para todo en una libreta pequeña de las que se cierran con una goma elástica, que trae siempre a consulta con los temas pendientes de consultarme.

Desde que murió Inés, es como si el cuerpo de José hubiera manifestado de golpe todo el deterioro que había conseguido posponer sin una explicación fisiológica que lo explicase: su espalda se ha ido curvando, sus piernas se han enlentecido y necesitan algo más que el bastón, que tanto tiempo consiguió esquivar, para mantener el equilibrio, y su prodigioso cerebro ahora le deja a veces sin encontrar la palabras que hilen el pensamiento entrecortado de las personas muy muy mayores.

Hoy me impresionó verle entrar en la consulta, ancianosu pantalón mojado me dio a mí más apuro que a él. Entró solo, aunque venía acompañado, porque no quiso dejar que pasara su familiar: “todavía sé explicarme”.  Se había dejado su libreta en casa, así que no sabía bien decir todo lo que quería consultar. Yo le ayudé, haciendo una anamnesis basada en sus problemas de salud y en consultas anteriores, con el conocimiento que da el trato continuado con tantos pacientes nonagenarios, pertenecientes a una generación de supervivientes en todos los sentidos de la palabra.

Cuando se intentó levantar de la silla para explorarlo, rechazó mi ayuda, “yo puedo”, así que le dejé agarrarse al filo de la mesa e impulsar su cuerpo peligrosamente hacia adelante. Luego le seguí hasta la camilla, a la que tardó en llegar y esperé pacientemente a que se abriera el pantalón mojado, del que ni él ni yo, hicimos ningún comentario, se sacara la camisa y la camiseta y se las levantara lentamente. Mientras le auscultaba, me acordaba de Inés que siempre miraba desde la silla cómo lo hacía y respiraba hondo al mismo ritmo que él, en una especie de simbiosis exploratoria que, con el tiempo y la repetición, dejó de llamarme la atención.

Cuando terminé, José realizó la operación contraria y volvió lentamente a la silla mientras yo intentaba encontrar las palabras para hablar de cosas dolorosas para él como “incontinencia”, “pañales”, “andador” o “residencia”.

Yo también sentí dolor al hacerlo, pero la consulta también es una sucesión de malos ratos repetidos que solo entienden los médicos que los viven (por eso se llamará “pasar” consulta),  ese espacio y ese tiempo tan reducido, tan poco protegido, tan poco dotado (no tengo ni teléfono para decir a José que me llame cuando encuentre su libreta), tan poco valorado por la administración sanitaria, tan poco adaptado a José y su generación si los médicos de familia no nos saltáramos los horarios imposibles de nuestras agendas.

Cuando se iba, levantándose de nuevo trabajosamente, y estirándose su chaquetón, me dice “Doctora, estoy hecho un carcamal”. Y me lo dijo sonriendo,  y yo le devolví la sonrisa.

DIARIO DE LA CONSULTA 159: MUCHAS FORMAS PARA FOMENTAR LA SANIDAD PRIVADA Y UNA SOLA PARA LA PÚBLICA

Enrique está recién jubilado. Ha trabajado en el ayuntamiento como administrativo desde que aprobó una oposición en su juventud. Ya estaba algo cansado aunque goza de buena salud. Solo tiene una dislipemia de bajo riesgo. Hace mucho que ya no viene por la consulta. Hoy acudió para solicitar la colonoscopia que se realiza periódicamente por tener antecedentes familiares de cáncer de colon. Me cuenta que la última se la hizo en un renombrado hospital privado de Málaga y que ha estado acudiendo a este centro para todo porque en su “empresa” lo incluyeron en un seguro privado hace ya unos años, que fue añadido al convenio como una mejora para los trabajadores, apoyado por todos los sindicatos. Dice estar muy contento con los servicios recibidos, que allí también ha tenido un médico de familia, que además fue residente de este centro, según le ha dicho, que es muy buen profesional y que le ha seguido las analíticas y revisiones durante estos años, y que todo funciona muy bien y muy rápido. Pero al jubilarse ya tiene que pagarse el seguro y es mucho para sus ingresos. Además, durante el tiempo que estuvo cubierto por este seguro privado, disfrutó de una “rebaja” para su familia, que también se pierde ahora, así que todos vuelven al centro de salud.

Mientras actualizo la historia clínica y le relleno la solicitud de la colonoscopia, me invade una enorme desazón. Pienso en nuestras consultas saturadas, nuestras bajas no sustituidas, nuestras listas de espera. Pienso en el residente que se fue a la privada porque tenía ofertas de trabajo inaceptables en nuestro distrito.  Pienso en una administración (su “empresa” es un ayuntamiento) que está pagando con dinero público un seguro privado para sus miles de trabajadores. los servicios públicos no son empresas reducidoPienso en unos sindicatos, y unos empleados,  que consideran un “valor” añadido poseer un seguro médico privado. Pienso que para la colonoscopia también le van a citar en una clínica privada que tiene concierto para realizar estas pruebas, desviando fondos públicos que se necesitarían para aumentar los equipos de los que carecemos. Pienso en una administración sanitaria que apenas invierte en la pública y paga a la privada para paliar parte de sus carencias, en lugar de fomentarla de la única manera posible: mejorando su calidad con una dotación suficiente de recursos humanos y materiales.

Le doy a Enrique la solicitud para entregar en el mostrador y le digo que yo nunca he dejado de ser su médico de familia ni este su centro de salud.

DIARIO DE LA CONSULTA 158: UN PACIENTE MÁS

Mi padre se llama Francisco y tiene 70 años. Es lo que el SAS llamaría un “Paciente Crónico Complejo” ya que convive cada día con su hipertensión, su dislipemia, su Insuficiencia Renal Crónica, que ya va por “moderada”, su artrosis y otros que no enumero, consecuencia no solo de la edad, sino, aunque no esté registrado en DIRAYA, de muchos años de trabajo y esfuerzo para sacar adelante a su familia y dar “carrera” a cinco hijos, entre los que tengo el orgullo de contarme.

Desde hace años ha tenido a su médico de cabecera (Dr. Montero) muy cerca en todos los sentidos. Yo, por la distancia (viven en otra provincia) y por el riesgo de tratar a familiares, el de perder la objetividad, solo he sido hasta ahora una hija más. Aun así, manteniéndome al margen, y sin habernos conocido nunca, cuando mi padre iba a verle, siempre le enviaba recuerdos para mí.

Este verano el Dr. Montero se jubiló, y ahí empezó el calvario de mi padre. La “solución” del SAS a esa plaza vacante no fue sino poner a cuatro médicos de familia distintos a pasar esa consulta en no sé qué extraño turno semanal. Un médico por semana. Un cupo de pacientes desconcertado.

 

Mi padre lo descubrió cuando una de las doctoras le llamó amablemente por teléfono para alertar por un empeoramiento de la creatinina, dejando en el mostrador un sobre con la analítica y el pase para el nefrólogo. Mi madre acudió con una caja de bombones en agradecimiento por el interés que esta médica se tomó por su enfermedad, pero tras cinco o seis intentos de entregársela, nunca ha logrado coincidir ni conocerla; en su lugar uno y otro médico, cada día uno distinto en la antigua consulta del Dr. Montero.

Total, que poco a poco, las llamadas de mi madre y los mensajes en el móvil se han ido volviendo más frecuentes (“Hija, a papá le duele la cadera”, “Hija, llama cuando puedas que tiene la tensión alta…” ” Hija ¿qué puede tomar para la tos? “), y de apenas intervenir en la salud de mi padre durante años, he pasado a adoptarle como mi paciente crónico complejo, favorito, eso sí.

Cuando vaya a casa de mis padres el próximo fin de semana, que no tengo guardia, me voy a comer esa caja de bombones… Pero pienso qué estarán pasando los demás “Franciscos” que no tengan una hija médico de familia.los servicios públicos no son empresas reducido

 

DIARIO DE LA CONSULTA 157: SI FALTA TIEMPO, SE PAGA

Dormí mal, me costó levantarme mucho más de lo habitual, aún así llegué a tiempo a la consulta y realicé el ritual matutino: encender el ordenador, ponerme la bata y subir la persiana para recibir la luz natural cuando empieza a clarear. Metí las contraseñas una y otra vez y se abrió el buzón en la pantalla,  los ingresos hospitalarios y los pacientes vistos en urgencias. Y entre ellos un nombre que me despertó definitivamente del sopor que la ducha y la taza de café, ambas apresuradas, no pudieron despejar del todo.

Miguel tiene veintidós años. Vino hace cosa de un mes a la consulta, apenas lo conocía, ya que juventud y buena salud suelen ir de la mano junto con muchas otras conjunciones de elementos favorables que hacen de esa época de la vida la mejor, con diferencia, de cualquier otra. Pero no siempre. Miguel es un ejemplo. Sin tener grandes problemas personales o familiares importantes, vive con el desconcierto que da la suma de muchas incertidumbres y algunos fracasos que pesan mucho en una espalda de veintitantos años. El sistema educativo lo dejó fuera hace ya muchos años, al terminar la ESO, sin que el empeño de su familia fuera suficiente para librarle de la etiqueta de “repetidor” que arrastraba desde primaria y que hizo convencer a todos que “no servía para estudiar”. Más bien tímido y de carácter algo retraído, ha estado lejos de tener lo que se dice un grupo de amigos. Tampoco se le conocen relaciones sentimentales. Nunca ha sido bueno en el deporte. Se refugia en Internet que es un lugar suma de todos los lugares que lo mismo puede servir de ventana al resto del mundo que de escondite interior, según se utilice, según se mire.

Ese día vino porque los dolores de cabeza ya le azotan casi a diario y no se le quitan con los analgésicos que toma a pasto. En la atención a esta cefalea persistente se manifestaron síntomas depresivos con criterios que me parecieron susceptibles de tratar farmacológicamente, difícil para nosotros tratar “de otra manera” con las condiciones de nuestro trabajo, sin consultas programadas y la gran sobrecarga que día sí y día también vamos soportando.

Pero hoy estaba en el buzón su ingreso hospitalario por intento de suicidio. Se había atiborrado de pastillas, psicofármacos y analgésicos, estando solo, como casi siempre, por lo que fue encontrado al volver sus padres del trabajo, imagino su miedo y su dolor.

Me quedé toda la mañana con el mal sabor de boca y la preocupación de los déficits que hubiera podido tener mi intervencióncon Miguel: no indagué suficientemente en la ideación suicida, no calibré bien los riesgos de la medicación antidepresiva que pudiera activarle a tomar la decisión, no conté suficientemente con la participación de la familia, en parte por crear una relación de confianza  y por salvaguardar la confidencialidad.

no dormir

Espero que se recupere bien y aquí estaré cuando vuelva, intentando practicar una mejor medicina.

 

 

Esta noche dormiré mal de nuevo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 156: POR FIN ME HAN VISTO BIEN

Eso dijo Julio cuando llegó hoy a la consulta y soltó encima de la mesa un informe de tres páginas. Algo airado para no variar, es ese paciente que se lo merece todo y nunca está satisfecho, se ha sentado en la silla con vigor, como “queriendo ocupar su sitio” de forma visible y hasta con ruido. Siempre hemos tenido una relación cordial en nuestros múltiples encuentros, dado que es un paciente con muchas enfermedades crónicas (lo que hoy se llama “pluripatológico”) que he ido siguiendo lo mejor que he podido y sabido en cientos de cinco minutos de consulta. Cuando su función renal se deterioró más rápidamente aún que su corazón y aumentaron los signos de su arteriopatía periférica, mi capacidad de maniobra, sin acceso a ecocardiograma o pruebas vasculares, lo derivé a Medicina Interna, previo informe que hice lo más completo que pude.

Fue citado en un mes y medio en consulta y se le solicitaron las pruebas complementarias (ecocardio, doppler renal y angioresonancia) que se completaron tras varios meses de espera, durante los cuales seguimos sus síntomas, escuchamos sus dolencias y reajustamos sus tratamientos,  en nuestro contexto de carencias sumadas unas sobre otras.

Hoy Julio viene con los resultados, de una consulta en la que figura el título “Medicina Interna. Pluripatológicos” y está impresionado y satisfecho con el estudio realizado. Se ha valorado que tiene una obstrucción de la arteria renal que van a revascularizar. Además, nos dice, el doctor que le ha atendido le ha preguntado muchas cosas,  le ha reconocido ”de arriba abajo” y ha estado con él “tres cuartos de hora”; “por fin me han visto bien”.

Julio tiene razón, ver a los pacientes en cinco minutos no es verlos bien, atender a pacientes con múltiples patologías en una “consulta demanda”, sin agendas específicas, no es verlos bien, seguir enfermedades crónicas sin los medios diagnósticos que requieren no es seguirlas bien ¿quién decide dónde “ver bien” a los pacientes?

agenda cronicos Perchel

 

DIARIO DE LA CONSULTA 155: NO SOY NADA

Todas las personas somos importantes, eso decía siempre mi madre cuando era pequeña, pero con el paso del tiempo he descubierto que estaba equivocada. Los médicos de familia disponibles como sustitutos no somos nada. Después de unos años de peregrinaje, lo digo con dolor y sin ninguna duda.

No somos nada mientras estamos esperando para trabajar, sin ninguna previsión, sin saber si nos llamarán o no, ni por cuanto tiempo, ni en qué horario, con unas oposiciones inciertas en fechas, ni podemos planificar nada para la vida personal, ni despegarnos del móvil, ni tener proyectos de vida que dependan de ingresos estables, ni decidir tener hijos con alegría y seguridad.

No somos nada, solo nombres en la bolsa, porque aunque se supone que se nos llama por un estricto orden de méritos, estamos hartos de comprobar que ese baremo no se respeta.

No somos nada cuando se nos oferta un contrato que además lleva aparejadas condiciones no explícitas como trabajar sábados y domingos y estar disponible para ampliar jornadas, en definitiva que si quieres trabajar tienes que entrar por todas.

No somos nada cuando llegamos a un centro, supuestamente asignados a un cupo a cuyo profesional sustituimos y nos encontramos con tareas de dos o más médicos u otras que la dirección del centro tiene a bien asignarnos para hacernos pasar un pequeño o gran calvario todos los días de nuestra estancia, en detrimento de la calidad de la atención que damos a los pacientes  que estaban sin médico antes de nosotros llegar, y que lo siguen estando en gran medida cuando no podemos dedicarnos a atender sus necesidades sino a cubrir dispersas carencias de consulta en consulta.

No somos nada cuando se nos cambia de centro, el día antes o el mismo día en que tenemos que incorporarnos a un nuevo destino,  sin saber con qué criterio, antes de que se incorpore el profesional al que sustituíamos y dejando a esos pacientes de nuevo sin médico, una y otra vez, de forma que a la frecuente pregunta “¿usted se va a quedar?” tenemos que responder bajando la vista y con una mueca expresiva que los pacientes entienden a la primera. Los pacientes tampoco son nada.medico ausente y presente

Los médicos de atención primaria no somos nada para la administración sanitaria. Los sin plaza, aún menos, cuando, si tuvieran la previsión necesaria y la preocupación por prestar adecuadamente el servicio de cuidados de la salud, que es un derecho de los ciudadanos de los más importantes, entenderían que somos los profesionales del futuro, que de aquí a poco años nos necesitarán irremediablemente.

Espero conservar para entonces la memoria de cómo me han tratado,  la autoestima y el legado de mi familia y de la sociedad: “Todos somos importantes”, aunque los gobernantes no nos vean así.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 154: TIENES QUE SER BUENO

Siempre me ha gustado la investigación, entendida desde la práctica clínica, basada en el día a día y traducible en mejoras para mi trabajo y para la asistencia a los pacientes,  sin grandes complejidades metodológicas a las que no llego, más bien “de andar por casa”. Es una forma de salir de la rutina y de tener un aliciente que además transmite a los residentes y nos recuerda a nosotros mismos, la idea de que no solo se investiga en los laboratorios, universidades o en los hospitales.

Así, hemos ido haciendo trabajos sobre distintas patologías, evaluaciones de programas, casos clínicos, que se han traducido en comunicaciones a congresos y en alguna publicación que nos han costado más sangre y  sudor que lágrimas, por supuesto en revistas sin factor de impacto ni “quartiles”. Siempre fuera del horario laboral, como no, que la medicina al minuto que nos vemos obligados a ejercer no da lugar para esas “tonterías” de querer ampliar el conocimiento científico; así que ratos de tarde, ratos en casa, correo electrónico, las cosas van saliendo casi de milagro.

Soy consciente de que esa forma de investigar no lleva a ningún lado, y por eso la atención primaria tiene un papel testimonial a nivel investigador, pero es porque no se dan las herramientas necesarias para hacerlo, no porque no haya buenas ideas ni cerebros capaces, ni cientos de pacientes “reales”, no seleccionados y por tanto en los que los resultados son más extrapolables y además dispuestos a colaborar porque se mueven en el ámbito de confianza de su centro de salud y del equipo que habitualmente lo atiende. Esto no lo deben considerar importante los que dirigen la atención primaria porque nunca jamás se interesan por fomentar la investigación en nuestra jornada de trabajo y si lo hacen es desde el punto de vista de la formación, o sea para “desborricarnos” un poco, a ver si así les demos la alegría de publicar en el British para apuntarse un tanto.

El caso es que este año me interesé por ver la convocatoria de ayudas a la investigación de la Consejería de Salud para Atención Primaria. Estoy de acuerdo en que sea una convocatoria separada, porque competir con las investigaciones sobre genética, nanotecnología y células madre, como que no, así vas más “entre iguales”. Hasta ahí bien, pero cuando reviso las normas, sorpresa, para participar como investigador principal de un proyecto tienes que cumplir el requisito de tener más de un 7 de nota en las tres últimas evaluaciones del Complemento del Rendimiento Profesional, que tienes que presentar con un certificado de tu director. No se trata de un mérito a considerar, es una condición para dejarte acceder a participar. O sea, si quieres tener a bien que se te evalúe un proyecto de investigación no basta con que tengas la determinación de investigar a pesar de las condiciones de trabajo que padeces, no basta que te quiebres la cabeza materializando esa idea en hipótesis, que te pases meses buscando y analizando bibliografía,  que tengas capacidad de transmitir ilusión y motivación a otros y que te dejes las pestañas delante del ordenador escribiendo el formato adecuado e infernal que te piden; además de todo eso “tienes que haber sido bueno”.

sumision

No hay nada más contrario a la ciencia que carecer de crítica. El método científico se basa en “rechazar la hipótesis nula”, o sea, no en decir que algo nuevo es cierto (“sí amén”) sino en demostrar que el orden establecido hasta ese momento puede ser falso. Y sin esa capacidad de cuestionamiento estaríamos en el medievo, seguiríamos haciendo sangrías a los pacientes y poniendo cataplasmas. Ojo, que el inmovilismo, el desfase y la inoperancia son los riesgos que corre una organización que deja fuera a quienes no siguen sus directrices.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 153: LAS PEONADAS DE LOS MÉDICOS O TRABAJAR GRATIS

Todos esperamos cobrar nuestro sueldo a finales de mes como agua de mayo. Los médicos también. Los médicos de familia también. Así que este final de enero yo estaba algo más expectante porque además esperaba recibir unos ingresos extra con los que contaba para unos gastos familiares, extra también. Para asumirlos me lie la manta a la cabeza, como quien dice, y me apunté voluntario a la jornada extra de los días de Navidad que se nos ofrecieron bajo el rimbombante título de refuerzo por el “Plan de alta frecuentación”. Así, viví cuatro jornadas maratonianas de trabajo, sumando a la jornada normal, ya de por sí bastante “suculenta”, cuatro horas de tarde, que fueron cinco o más algunos días, con el intermedio de un almuerzo frugal y rápido que se estranguló al final de mi esófago sin saber si seguir hacia abajo rapidito o volver arrepentido a la boca para ser de nuevo masticado con más sosiego. Todo sea por mi familia, cuyas necesidades económicas han ido aumentando con el paso del tiempo, el crecimiento de mis hijos y el envejecimiento de mis padres a los que, a Dios gracias, tengo el privilegio de conservar y poder ayudar. Y se da el hecho de que a la vez de crecer mi familia en necesidades, mi salario ha ido reduciéndose, con lo cual mi capacidad de maniobra monetaria es más estrecha que el margen de los niveles de digoxinemia y no me queda otra que trabajar más, como tantos compañeros, para conseguir unos poquitos más de ingresos.

Así que ahí estuve yo, afrontando las tardes de una Navidad repleta de patología respiratoria, algunas graves, descompensaciones de enfermedades crónicas asociadas, atendiendo pacientes, reponiéndome al cansancio y rezando para no coger yo uno de esos voraces virus con los que lidiaba, renunciando al descanso y al disfrute de las tardes de Navidad, con tantos amigos y familiares con los que reunirme. Ver pacientes, es la forma que elegí de ganarme honradamente la vida, previa preparación de 10 años de formación, incluyendo los años de facultad, examen MIR, residencia en medicina familiar. Luego muchos años de sustituto y, tras un duro examen de oposiciones, llego a un centro de salud donde cada vez trabajo más y en peores condiciones, con la desesperanza de ver destruirse la forma de practicar la medicina que aprendí,  asumiendo cada vez más pacientes y cada vez más tareas y, por ende, más responsabilidad, sin que nada de esto se traduzca en más seguridad y apoyo económico. Porque aunque me gusta mi profesión, trabajo por un salario, como todas las personas, y éste no se corresponde en absoluto con la cantidad y calidad de la labor realizada.

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Por eso me ha enfadado tanto que en la nómina no vinieran los ingresos correspondientes a esas jornadas extra que tanto me ha costado realizar. Y porque mi familia los necesitaba ahora, no cuando el SAS tenga a bien remunerarme. Cómo se puede ofrecer una ampliación de servicios y presumir de ello en la prensa sin que estén presupuestados. El trabajo está hecho. Yo he cumplido. ¿Los demás?

 

DIARIO DE LA CONSULTA 152. UN BRAZO MUY IMPORTANTE

Luis tiene ochenta y dos años. Es lo que podríamos considerar, un caballero “chapado a la antigua”. Formal, educado, correcto en el trato, poco dado a expresar emociones desde dentro de la chaqueta que viste incluso en verano. Poco amigo de  ruidos y estridencias, siempre suele sacar las primeras citas para no tener que estar mucho rato en la sala de espera. Habla poco en consulta, va al grano, e intenta “molestar lo menos posible”. Sé poco de él. Una vez al año, siempre en el mes de enero, viene a hacerse una analítica y a renovar su medicación antihipertensiva.

Pero este año vino antes de tiempo y cuando entró en la consulta traía la cara triste y el brazo derecho embutido en una Charpa. Se había caído de una escalera de dos peldaños mientras intentaba alcanzar cosas de un altillo. Fractura de húmero “por tres sitios”, gran hematoma, dolor y esa sensación de torpeza y deterioro inminente que siempre traen consigo las caídas en las personas mayores. Cuando se sentó al otro lado de la mesa, se echó a llorar como un niño y fue entonces cuando empecé a conocer a Luis. Ya se cumplieron sobradamente los minutos que “nos conceden” de consulta, pero el río del llanto no puede pararse ni ignorarse, bien los sabemos los médicos de familia. Nunca hubiera imaginado una reacción así y menos en él que parecía controlar tanto las emociones. Mientras corrían las lágrimas por su cara y por su nariz, intenté consolarle: “que no se preocupe, que la fractura se suelda, que le pondremos analgésicos potentes, que no tiene por qué volver a pasarle…”. Cuando se recompuso un poco, me miró profundo, como mostrándome que en verdad no estaba entendiendo lo que pasaba. Entonces me explicó que lo que le tenía  así no era el dolor, la preocupación o el miedo a volver a caer, sino el temor a no poder volver a realizar su afición, desconocida para mí: la pintura. Entendió que con su edad, no recuperaría  la movilidad y para él, ese brazo era “muy importante”. Imaginé que alguien como Luis pintaría cosas como marinas, bodegones o naturalezas muertas en cuadros grandes al óleo.  Conociendo las listas de espera, yo también temí por el brazo de Luis pero no se lo dije. Pauté el tratamiento, concretamos los cuidados del brazo y lo cité para seguimiento, cursando la derivación para rehabilitación antes de saber siquiera cómo iba a ser la evolución, o sea, saltándome los protocolos y hasta el sentido común.

Hoy ha venido a consulta, el número uno, como siempre y con actitud mucho más relajada me ha contado que ya lo han valorado en rehabilitación, que la radiografía de control indica que todo va bien y que le han dado ya “permiso” para empezar unos ejercicios en casa. Sí, lo compruebo todo por el informe de la historia clínica y yo también me relajo. Luis siente que ya puede hacer algo por recuperarse y ve luz a sus temores. Además yo ya sé más de él y él de mí, o eso creo. almendro en florSaca un paquete envuelto de la bolsa de papel que porta en la mano izquierda  y me lo entrega: “es para usted”, lo abro y aparece un pequeño cuadro, casi una miniatura, que nunca hubiera pensado que fuera el estilo de su pintura, ni que Luis conservara la suficiente vista, pulso y precisión para hacer esa composición. Cómo subestimamos a veces a los pacientes. Era un paisaje de almendros en flor bajo un cielo azul intensísimo, en estilo naif, maravilloso. Otra vez nos hemos comido el tiempo. Le doy las gracias y le muestro mi admiración por su arte. Sí, realmente el brazo derecho de Luis es muy importante.

DIARIO DE LA CONSULTA 151: ESTA ES LA VERDADERA MEDICINA

Ana es estudiante de sexto de medicina. Desde hace dos días está conmigo, acompañando el vaivén sin tregua de pacientes con diferentes y múltiples motivos de consulta. Me encanta asistir a esa capacidad de admiración cuando ve un tímpano, ausculta unos crepitantes o marca con su dedo la fóvea de un edema. Es como revivir la frescura de los primeros contactos con una profesión que me encandiló y que todavía logra atraparme a pesar de tantos elementos en contra. No sabe nada de la medicina de familia, solo que estamos ahí, lejos del hospital, poco más.

Ana es una buena estudiante, interesada alumno medicinaen aprender todo, apuntando en una libreta lo que considera importante, con una letra redondeada que no parece de médico y atenta a todo lo que sucede al otro lado de la mesa, en la camilla de exploración y en la pantalla del ordenador.

Ella misma me ha hecho notar toda la patología que ha visto en solo dos días, de prácticamente todas las partes de la medicina, todas las pruebas complementarias, todas las exploraciones, todos los tratamientos y también todas las clases de personas, todos las formas de comunicarse, todas las relaciones familiares, todas las historias contadas, todas las emociones contenidas y expresadas; todas las actividades simultáneas, todas las llamadas de teléfono, todas las dudas anotadas.

Alguien que viene de fuera te hace ver la enormidad de tu trabajo. Hoy cuando hemos terminado me dice: “esta es la verdadera medicina”.

Sí, yo también lo creo, por eso quienes tienen que defenderla y mejorarla, quienes la dirigen, deberían hacer un rotatorio de estudiante por cualquier consulta de primaria.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 150: CRÓNICA DE UN INFARTO ANUNCIADO

Josefina tiene todos los factores de riesgo cardiovascular. Todavía no tiene sesenta años pero las huellas de la vida le han marcado con surcos profundos y no sólo en la frente. No ha tenido muchas oportunidades de aprender pero es más lista que el hambre y se ha desenvuelto con la sabiduría que da la necesidad, la experiencia y el buen carácter.

Desde hace años hemos hasta discutido por la necesidad de mejorar su autocuidado en casi todos los aspectos excepto en el tabaquismo, hábito que nunca practicó directamente, aunque sí como fumadora pasiva hasta que falleció su marido hace ya varios años. Pero ahí estaban su diabetes a prueba de churros y borrachuelos, su chacina casera y sus largas horas de banco compartido con las vecinas en una de las esquinas más transitadas del barrio.

Hace unos meses vino a consulta con una dificultad para respirar extraña cuando hacía esfuerzos un poco mayores a los habituales, y una sensación de opresión en el pecho que no reconocía como ninguno de los dolores con que su poliartrosis se hace presente día sí y día también.

Después de explorarla me pareció que ese dolor podía ser anginoso, le solicité un electrocardiograma que fue normal, le recomendé un antiagregante y el uso de nitroglicerina sublingual  y la derivé a cardiología preferente para estudio.

Josefina fue a cardiología y vino “a contarme” que le había pedido una prueba “para ver las coronarias” y que le habían dejado el tratamiento que yo le había puesto. Eso fue hace 3 meses. En este tiempo hemos intentado hacer más intensivo el control de su tensión, de su dieta y dirigirnos a la necesidad imperiosa de perder peso, que dice tener por meta desde que tiene uso de razón, sin conseguirlo.

Hoy vino a consulta y al entrar infartoya noté que algo no iba bien. La cara es el espejo de las dificultades, y su organismo debía tener muchas porque cantaba el sufrimiento con una mueca sustituyendo a su natural desparpajo. Le había “apretado el dolor” tanto que se encontraba muy mal en los últimos días. La acompañé a la sala de urgencias y allí en la camilla con el electro realizándose, las sospechas de que algo severo estaba pasando, que ya eran suyas y mías, se nos confirmaron a los dos. Mientras la sacaban del centro de salud en una camilla que claramente no era de su talla, volvió la cara y me dijo, “Doctor, por si me pasa algo, que le agradezco cómo me ha tratado”.

Afortunadamente no hubo complicaciones y se trasladó sin incidencias en la UCI móvil que la condujo a la sala de hemodinámica, donde recuperaron el flujo de sus arterias cerradas y el color de sus mejillas.

“Josefina, la espero en la consulta”, le dije mientras volví a terminar mi trabajo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 149: TERESA MURIÓ EL VIERNES

Teresa murió el viernes por la noche. El lunes por la mañana, a las ocho, recién abierto el centro de salud, entraron sus dos hijas por la puerta cuando todavía era de noche y yo aún no me había despertado del todo.

Al verlas, ya supe lo que había pasado sin necesidad de abrir mi buzón, donde estaría el alta por “Exitus” registrando en la pantalla del ordenador la mala noticia que la cara de aquellas dos mujeres ya me anunciaban sin palabras.

Yo fui a verla el miércoles por una disnea incontrolable, escapándome literalmente del centro, mientras el residente me cubría en la consulta porque la situación parecía más urgente para esperar a la incierta hora en que acabaría de atender al largo listado de pacientes citados ese día, como tantos otros.

Cogí el coche y recorrí el camino tantas veces andado y desandado a lo largo de los años, a una zona completamente rural, aun dentro de esta ciudad tan variopinta como para contener una casa de campo, un huerto, gallinas y perros en el ámbito de un centro de salud urbano. Aparqué, como siempre, en el arroyo donde alguna vez se me han hundido las ruedas y han tenido que ayudarme a sacarlo, y fui a la verja abriéndola con la maestría de quien ya le ha cogido el truco a muchas puertas pesadas y oxidadas. Me estaba esperando su hija y fuimos derechos a la casa, ya no hace falta encerrar a los perros, que me conocen y yo a ellos, respetando ambas partes la distancia suficiente para no molestarnos los unos a los otros.

Cuando entré abriendo la cortina de tiras de plástico de la puerta me dirigí, entre las fotos de sus hijas y nietos, a la habitación de Teresa donde sentada, porque no aguantaba otra postura, luchaba por dejar entrar el aire a sus pulmones que se resistían a recibirlo y, más aún, a dejarlo escapar.

La recordaba tantas veces anciana en domiciliocon su cara dulce y su mirada casi siempre perdida y como vacía, pero en ocasiones dirigida y colaboradora,  casi agradecida por ser atendida y entendida en ese destierro interior y ese silencio involuntario que da la demencia avanzada.

También la recordaba cuando aún estaba bien y venía a consulta, cuando tratábamos su diabetes que ahora ya está en otro plano, cuando enviudó y tras los primeros meses malos “empezó a hacer cosas raras” y todos pensaron que se había trastornado por el dolor, pero yo intuía que no, que aquello era otra cosa, y me costó cuatro derivaciones a neurología conseguir que se diagnosticara y empezara a tratar una demencia degenerativa galopante que casi la dejó sin cerebro visible en la resonancia. De eso hace ya tantos años que solo la enorme calidad de los cuidados recibidos por su familia explica una supervivencia tan prolongada.

Ese día del aviso urgente,  no miraba, esforzada solo en respirar, y aun sin explorarla ya supe de su gravedad. Luego, el fonendo me devolvió los datos de su pulmón derecho sin ventilación y decidimos trasladarla por si su, más que probable, neumonía respondía al tratamiento intensivo que podrían proporcionarle en el hospital.

Pero no respondió y a los dos días su corazón dejó de latir y yo ya no dejaré más mi coche en el fango, ni miraré con aprensión a los perros grandes, ni me pelearé con la puerta de hierro de la entrada a su casa.

Abracé a sus hijas, que venían a agradecerme un trabajo que es el mío, el de médico de familia, por contrato, y por la vocación que todavía conservo, y les devolví las gracias por haber sido tan buenas hijas y tan comprensivas con mis retrasos, indicaciones poco claras, olvidos y hasta errores a lo largo de este tiempo en que cada vez me está siendo más difícil realizar mi trabajo.

Yo también tengo que hacer mi pequeño duelo. Descansa en paz, Teresa.

DIARIO DE LA CONSULTA 148: PRIMARIA POBRE Y HOSPITALARIA DESVIRTUADA

Hoy no ha sido un día fácil, como es habitual. Los problemas de mis pacientes para acceder a la atención hospitalaria para resolver sus problemas de salud se han convertido en un tema redundante y muy penoso de mi consulta, y hoy el día ha estado plagado de ellos.

Ha venido Manuel, joven y muy enfermo. Últimamente la vida no le sonríe, sino todo lo contrario, y ello no le ayuda a seguir adelante con ánimo. El funcionamiento del sistema sanitario tampoco. Hoy me contaba que las cifras de control de su diabetes son malas, mucho peores que las habituales, que no son nada buenas, que el especialista de endocrinología le vio hace seis meses y aún no ha recibido la siguiente cita. El oftalmólogo le derivó a una consulta específica del hospital donde le vieron y han decidido que no es candidato a un determinado tratamiento, le han dicho que le sigan atendiendo en el centro de especialidades; de ello hace ya muchos meses y tampoco ha recibido cita. Me cuenta que está desesperado. Cuando va a reclamar las citas le dicen que no hay, que las agendas están cerradas…que le pida una cita a su médico de familia “de primera vez” y así podrán verle antes. Él no entiende nada. En la Comunidad de la que viene  el oftámólogo le revisaba cada 3 meses (su visión es muy poca y sigue perdiendo) y el endocrinólogo igual, incluso antes si era necesario; y que aquí le indican citas cada muy tarde y ni en ese tiempo le visitan; no hay forma de acceder a ellos si empeora, y se siente desamparado y desatendido. Y que cuando va, el tiempo que le dedican es muy escaso, el profesional siempre parece desbordado y tiene prisa. Me pedía explicaciones, así que se las he dado: en Andalucía incentivan económicamente al hospital  las primeras visitas a las consultas derivadas desde atención primaria, y les miden que se atiendan en un máximo de 60 días;serpiente sanitaria AP-AE así que muchos servicios, o sus jefes, intentan que haya muchas citas de esas “de primera vez”, por lo que faltan para las revisiones. Y además, en Atención Primaria faltan plantillas y recursos, con lo cual se deriva a los hospitales más de lo que sería necesario, y estos están sobresaturados.

Algunas verdades duelen, duele contarlas y duele escucharlas. Pero más duele el sentimiento de desamparo de Manuel  y la frustración de los profesionales ante una situación absurda y que genera tanto sufrimiento en las personas, de los profesionales de la Atención Primaria y de la Hospitalaria, porque los compañeros del hospital tampoco están nada contentos con la situación viendo impotentes cómo los dichosos objetivos y la masificación dificultan atender a los pacientes en plazos razonables y adecuados a lo que necesitan.

Nadie está contento en la sanidad pública andaluza, salvo quizás los dirigentes que siempre dicen como un mantra “la asistencia está garantizada”, creyendo que así se hará realidad por arte de magia o  que los ciudadanos nos lo vamos a creer de tanto repetirlo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 147: ABANDONADO EN LA LISTA DE ESPERA, PERO…HE TENIDO SUERTE

José ha tenido suerte. Después de todo lo pasado estos meses, ha tenido suerte. Ya lleva perdidos 9 Kilos desde que empezó con diarrea antes del verano. Nada de lo que ha probado parece mejorarle: ha dejado de tomar leche, evita los alimentos con fibra y ha tomado algunos tratamientos…nada. Sigue perdiendo peso, abandonando la ropa, toda ancha, con aprensión, y rumiando acerca de la gravedad que puede tener la enfermedad que le suelta el vientre y le impide seguir su vida cotidiana. y quién sabe si le impedirá seguir viviéndola.  Ya no puede más. ¡Y aún le faltan más de 3 meses para la revisión del digestivo! Ayer trajo a la consulta el resultado de la colonoscopia, en un sobre sujeto con fuerza en una mano y que me entregó con la solemnidad de las cosas temidas e importantes. “Parece que hay algo”, me dijo, serio y alarmado, mientras yo cogí el informe, también con cierto temor tantas veces repetido.

Miré los resultados: colitis ulcerosa. listas-de-esperaTodo el colon afectado, aunque parece que no es una afectación severa de la mucosa. “Pero eso fue hace un mes, doctora. Llevo dos semanas peor”.

Solo tuve un minuto para decidir qué hacer, pues el total de la consulta se llevó mucho más tiempo del asignado en la agenda para José. Pensé en mi residente, contacté con él, estaba saliente de guardia. José ha tenido suerte. Conoce el caso, le expliqué el resultado y hoy ha hablado por Whatsapp con el residente de Digestivo. De residente a residente, de móvil a móvil, han acordado y pautado el inicio del tratamiento y le van a adelantar la cita.

Cuando llamo a José para contárselo todo, se ha puesto muy contento. “He tenido suerte”. La suerte de tener una enfermedad tratable, la suerte de contar con la medicina de familia como la parte del sistema sanitario que está a su lado y de su parte, la suerte de tener médicos en formación con interés por resolver los problemas de los pacientes, y la suerte de vivir en la época de la revolución tecnológica.

 

Espero que los gestores dejen de abandonar a los pacientes en la eternidad de las listas de espera, dejen de abandonar a los médicos a la suerte de sus coronarias en la  lucha por hacer bien su trabajo, y dejen de condenar a los médicos recién formados al destierro y ofrezcan a mi residente el buen contrato que él y los pacientes se merecen.

DIARIO DE LA CONSULTA 146: “ESTE SE HA COLAO”

Saliendo del centro de salud camino a casa me topo con un accidente de moto. Bajo la ventanilla del coche, pienso… siempre hay algún sanitario  pero esta vez no…, yo la única. La policía,  muy nerviosa me dice “sí, sí, un médico, pare aquí!” Me acerco, yo también nerviosa, en el suelo un motorista en posición lateral de seguridad, consciente, menos mal, con una herida facial sangrante y casco no integral puesto. Llevo el fonendo porque al día siguiente estoy de tarde, por si me sale un aviso. Venga, el  ABCD con control cervical. Valoro el mecanismo de lesión y comunico al 061 que para mí se trata de una prioridad 1. Recurso disponible en marcha. Se hacen eternos los minutos, agachada haciendo control cervical, contestando con toda la paciencia y empatía del mundo a la pregunta reiterativa “¿qué me ha pasado?”, seguida de un “me duele el pecho, no puedo respirar” repetidas cada minuto del reloj que se me hace interminable, hasta que llega el DCCU en 15 minutos. ¡Cuánto me alegra verlos!. Con los codos destrozados de estar clavados en el arcén, participo en las maniobras de movilización con el DCCU.

Seis meses después un día de tarde caótico, ramo_de_florescon 40 minutos de retraso, aparece un chico joven con un ramo de flores en la puerta de mi consulta. “ ¿Sabes quién soy?”… piensa, mujer, piensa …. ¿El de interflora? No lo digo en voz alta, claro…, de pronto se enciende una luz en mi cabeza: el motorista. Me cuenta que estuvo muchos meses ingresado y que no recuerda nada del accidente, tampoco a mí, pero le han contado que estuve acompañándole en los que probablemente fueron los peores momentos de su vida. ¿Y por qué a mí?, si con mis manos tampoco te pude hacer nada….

Entra María, de 92 años y me dice… “ese se ha colao”. Ya van 50 minutos de retraso.

DIARIO DE LA CONSULTA 145: UNA VIDA EN MIS MANOS

Combinar el trabajo del cupo con la atención a urgencias y emergencias es una experiencia rica y muy difícil. Una de las cosas más impactantes es tener en las manos la vida de un paciente (en las mías y en las de mi equipo, que es lo mejor que tengo). Era verano.  Apenas llevo un año haciendo guardias, estoy terminando de ver mocos en una joven de 15 años esperando mi turno para acallar mi estómago que no deja de recordarme las horas que hace que desayuné. Son las 3, pero no hemos parado y no ha dado tiempo a comer a todos los equipos. Suena el teléfono una p1 (prioridad uno), dejas los mocos y te pones en marcha. Varón de unos 42 años con antecedentes de arritmia, con dolor torácico, fuera de zona. El equipo de esa zona está trasladando al hospital. El 061 no está disponible. El tan repetido “vais sólos”. Comentamos entre nosotros… seguro que no es una prioridad 1, muchas de las prioridades 1 no lo son…. Llegamos y dos niños menores de edad salen de la piscina de una urbanización para enseñarnos el camino, su papi se encuentra mal. Están de vacaciones en un apartamento. Entrar y ver a una persona tumbada en un sofá bañada en sudor como si tres cubos de agua le hubieran caído por encima y tendente al sueño respondiendo vagamente a mis preguntas… “pinta mal” En unos minutos monitorizado, y ya sólo el sonido del monitor que tengo a mis espaldas me termina de avisar que efectivamente no pinta nada bien. “Tensión 50 sistólica mínima indetectable” me vuelvo atencion urgentey miro el monitor Taquicardia Ventricular con pulso inestable… el hombre cada vez más desconectado del medio … mi mente pensando … se va parar …. Indicar administrar la medicación y repasar mentalmente el algoritmo en segundos es todo uno. Modo cardioversión sincronizada en el monitor-cargar-cardiovertir. Esperar unos segundos agónicos de ritmo caótico, esto no está en los libros ni en los protocolos, entra no entra, parece que sí… pero no…. Ahora sí, sí, sí! Sale a ritmo de fibrilación auricular. Ponemos medicación para retirar sedación. Va recuperando el nivel de conciencia, tensiones aceptables. “Yo me encuentro bien. Yo no voy al hospital”. Mi estómago vacío de comida pero lleno de adrenalina. Hemos salvado una vida. Esa sensación la primera vez que la tienes es indescriptible. No se parece a nada, mis compañeros lo entenderán.

Me parece que los servicios de urgencias de atención primaria no tienen el reconocimiento que se merecen.

DIARIO DE LA CONSULTA 144: GAZPACHUELO

Cuando llegué a casa de Rosa era ya la hora de comer. Era mi última visita del día, se me hizo tarde, pero no quise dejar de ir, ya me había comprometido y tenía que revisar cómo iba con su dolor. visita a domicilioLa limitación de la movilidad que fue poco a poco haciendo fuerte, la puso hace ya mucho tiempo en silla de ruedas. A su lado, Manuela, su hermana, que hace las veces de cuidadora, aunque no se sabe quién cuida a quién en esta casa de mujeres que en cierto modo se complementan en sus dificultades: Manuela va padeciendo un deterioro cognitivo que hace estragos en la capacidad de manejarse y de ayudar a Rosa, mientras ésta mantiene en el cerebro la fuerza a la que han renunciado sus piernas.  Manuela no es paciente mía sino de otra compañera del centro de salud, pero siempre que vamos ella o yo, “les damos vuelta” a las dos, que son un todo imperfecto, vulnerable y absolutamente necesario para ambas.

Ese día me encontré a Manuela bastante nerviosa, como bloqueada, dando vueltas en la cocina alrededor de una olla con agua hirviendo en la hornilla de gas antigua, tan peligrosa en sus circunstancias. “¿Qué le pasa Manuela?¿Para qué es esa agua?”. Manuela me explicó que quería hacer un gazpachuelo pero que ahora no sabía cómo, que no entendía porqué, que lo había hecho miles de veces. Me dI cuenta de que su cerebro ya va anulando la capacidad de cocinar platos conocidos, indicando necesidades mucho mayores que las que tenían cubiertas. Miré a Rosa, en la silla, con el gesto tenso y las manos juntas y apretadas, el dolor no controlado, preocupada. Miré a Manuela, con su mirada perdida y su  tiempo parado no se sabe en qué momento. “Venga, no se preocupe, ya lo hago yo”.

Así que solté el maletín, me lavé las manos, cogí unas patatas, las pelé y las puse en la olla; busqué la batidora, un huevo y aceite e hice una mayonesa. Las dos me miraban con sorpresa y agradecimiento mientras yo hacía un gazpachuelo que me salió buenísimo. Luego las exploré a ambas, nada relevante; aumenté el tratamiento del dolor para Rosa y me marché a casa con el hambre renovada por el olor de la comida recién hecha, y decidida a hablar con mi compañera acerca de la situación que me había encontrado para establecer un plan de intervención coordinado que mejorara la situación de estas hermanas a las que atendemos.

Los médicos de familia somos testigos de realidades que van más allá de los problemas estrictamente clínicos, de los “episodios” de enfermedad o de los diagnósticos. La atención a domicilio es una herramienta fundamental para conocer la vida cotidiana y los riesgos de nuestros pacientes y debemos preservarla, protegerla y dignificarla.

DIARIO DE LA CONSULTA 143: PUES SÍ QUE ESTÁN ATRASADOS EN ANDALUCÍA

Diciembre y enero, un año más haciendo el trabajo del compañero no sustituido, siete semanas, cinco pueblos, dos cada día y tres los jueves, cronas de 30 minutos, 25 pacientes en cada pueblo más los no demorables (en esta época muchísimos) más visitas a pacientes incapacitados con las descompensaciones propias de la patología del invierno, en total una media de 60 pacientes vistos más unas tres visitas domiciliarias diarias y rezando para que no haya avisos en el pueblo siguiente.

En el camino, con el chaquetón y la bufanda más gruesa que tengo, en la mochila el calefactor que me he tenido que comprar y la alargadera para que llegue a los enchufes de cada consultorio, el maletín bien aprovisionado, porque nunca se sabe lo que puedes necesitar y cargada también con material fungible que reponemos entre la enfermera y yo, faltan frigoríficos en varios pueblos. Pero tengo suerte (o no), en el pueblo donde no había DIRAYA lo han puesto hace unos meses. La red de Internet va lenta por aquí así que el programa se bloquea con muchísima frecuencia.

Con este frío, no se madruga por estos lares, así que las costumbres son: la primera media hora sin pacientes, venir con la cita a nombre de otra persona, y acudir para o con varios familiares, los niños “se pasan” para auscultarlos antes de ir al cole, y la consulta se anima y se complica justo al tiempo de tener que irme al otro pueblo, sin olvidar alguna visita no prevista para retrasar un final que nunca llega a su hora.

No tengo tiempo para el desayuno: dos mandarinas en el arcén de la carretera: eso sí, las vistas son espectaculares, intento relajarme.

Al llegar ayer al segundo pueblo, María, nada más verme, entra en la consulta para enseñarme la erupción que le ha salido, aún con el abrigo puesto, le pongo tratamiento. Una vecina se asoma para darme un aviso, su padre está resfriado, vive a las afueras del pueblo, iré al final, otro final prorrogado. Isabel llega con la porra que le sirve de bastón y su úlcera varicosa eterna y decide quedarse el resto de la mañana dando cháchara en la sala de espera. Casi al final de la consulta y con el aviso esperándome, entra Olegaria, anciana que pasa su tiempo entre su pueblo en Castilla y aquí; no se entera mucho de las cosas porque está un poco sorda, y me dice que su médico del pueblo le ha dicho que se tiene que hacer un análisis del colesterol todos los meses…..monica_lalanda_dibujo APDespués de un rato, creo haberla convencido de que no es necesario, pero parece que no: vuelve a entrar en la consulta, creo que por hoy mis fuerzas están al límite, y me insiste en querer el análisis de colesterol todos los meses, y yo también le insisto en que no hace falta, en un regateo que raya el absurdo,  así que me contesta “¡pues sí que están atrasados en Andalucía!”…. y yo me quedo pensando en el atraso del trabajo doble, de los sesenta pacientes más avisos, de las distancias entre pueblos, del frío polar de las consultas, del frigorífico inexistente, del desayuno imposible, del Internet interrumpido…., pienso en todos esos atrasos y no puedo sino sonreírme.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 142: LA DECISIÓN DE JUAN

Juan no había tenido problemas de salud importantes hasta hace unos meses. A pesar de sus ochenta años, una hipertensión bien controlada, artrosis de cadera que le “avisa” hasta donde puede prolongar sus paseos diarios, sobre todo en invierno y una hiperplasia de próstata que le levanta una tres veces por la noche.

Vive con su esposa, Luisa,  limitada por un ictus que le ha dejado una parálisis no completa de la mitad del cuerpo izquierdo, por lo que él se ocupa de muchas cosas que ella antes hacía: compra, cocina y mantenimiento de la casa. También es quien viene a consulta para ambos. Por eso noté en seguida su aspecto demacrado y que empezaba a perder peso y fuerzas. Lo envié a estudio, no sin antes tener que convencerle, no quería “liarse de médicos”. Para aclarar el diagnóstico le han solicitado pruebas de imagen que se están demorando, mientras él ya se ve obligado a admitir que algo “que no pinta bien” le está pasando. Su principal preocupación es Luisa, qué va a ser de ella. No tienen hijos, sí unos sobrinos con trato un poco distante. Llevan juntos toda la vida y a pesar de su edad, él no había contado nunca con que uno de los dos “se tenía que ir antes”. Con el tiempo voy comprendiendo que las personas mayores no viven pensando en la cercanía de la muerte sino aferrándose a la vida, como todos, en todas las edades.

listas de espera 3

En el tiempo de espera sus sobrinos le dicen una y otra vez que vaya a una clínica y “pague” las pruebas y ya se quede tranquilo. Pero Juan es un firme defensor de la sanidad pública, por la que luchó cuando era más joven (fue un activista a favor de los servicios públicos universales y gratuitos durante la transición) y ve como una traición a sus principios hacer uso de la sanidad privada. “Voy a esperar”, me dice. Y yo veo su cara color terroso y sus ojos con una determinación que casi asusta, y pienso en los responsables de organizar una sanidad en precario que no saben lo que es la coherencia.

DIARIO DE LA CONSULTA 141: OTRO LENGUAJE

El cuerpo de Esperanza habla mucho y en un lenguaje diferente. Si empezamos por la cabeza tiene dolores de cabeza, zumbido en los oídos y sequedad de boca, junto con mareos que define como “ir en una nube”. El cuello también le duele y lo nota rígido, además le sale un eccema muy molesto en la nuca. Seguimos para abajo, a veces no puede respirar y se le acelera el corazón. También nota nudo en el estómago y digestiones lentas. Va alternando rachas de estreñimiento y vientre suelto. En las piernas sufre calambres y hormigueo y le duelen frecuentemente incluso de noche, cuando descansa. Duerme mal, como “a trozos” y suele estar cansada, ya desde por la mañana.

Parece imposible que alguien tenga tantos problemas y haya trabajado en la panadería tantos años, “llevando” su casa y manteniendo su afición por las manualidades. Además todo eso no le pasa al mismo tiempo, los síntomas van cambiando y siguen ciclos de aparición-empeoramiento-persistencia (variable)-mejoría. Nunca admite que desaparezcan totalmente pero sí que otros molestan más y toman el relevo en su foco de atención y, por lo tanto, en el mío.

Los libros dicen que es un trastorno somatizacionde somatización pero no sé si ese es el mejor diagnóstico para Esperanza. Hubo un tiempo en que venía continuamente y me pedía “aclarar” y “tratar” y yo me puse manos a la obra con aquellos problemas más llamativos y  molestos. Después, los dos nos dimos cuenta de que ese no era el camino porque de un problema se saltaba a otro y eso era un no parar. Fue agotador para ella y para mí,  y tengo que confesar que me ponía nervioso verla en la lista de la consulta y deseaba que no viniera. Luego pensé que lo importante no era el contenido (los síntomas) sino el continente (Esperanza) y que en realidad solo necesitaba contar lo que le pasaba, confirmar que sus problemas no eran graves y tener la seguridad de que había alguien pendiente y a quien acudir, yo, su médico de familia. Así que le expliqué que sus síntomas eran como un lenguaje de su cuerpo, que no siempre indicaban enfermedades y usé la estrategia contraria, invitarla a venir, eso sí, con una frecuencia establecida (cada mes aproximadamente) para contarme como estaba aunque se encontrara bien y “no le pasara nada”. Eso ha funcionado todo este tiempo, de forma que ya no me importaba verla en la lista, ella me contaba los síntomas,  aclarábamos si eran o no “como siempre”, luego la exploración centrada en el problema más molesto y la indicación sobre las formas de combatirlo, empezando por las no farmacológicas.

Hoy ha venido Esperanza antes de la cita concertada. Ha notado un ”bulto” en el pecho. Cuando la exploro ella y yo ya sabemos que esto es otra cosa. No puedo ocultar mi preocupación, ya nos conocemos. Esperanza me mira y me dice “Doctor, esto no es de lo del lenguaje del cuerpo ¿verdad?”.

No Esperanza, esto parece decir otras cosas que yo también estoy dispuesto a escuchar.

DIARIO DE LA CONSULTA 140: DERECHO A LA GRIPE

Ya la he pillado, me refiero a la gripe, era el único de la casa que faltaba y casi el único del centro de salud. El virus se ha saltado la barrera de la vacuna, del continuo lavado de manos y de mi buena salud, toco madera. Pero han sido tantos pacientes vistos en estas semanas que el grado de exposición ha sido tremendo. Cada uno ha debido dejar su porción del virus en la consulta, uno, otro, otro y yo aquí tantas horas, uno, otro y otro día.

Ya llevo días un poco “tocado”, medico enfermomal cuerpo, algo de dolor de garganta y la cabeza “menos fina” que habitualmente. Desde ayer la fiebre me ha subido a la cara y un escalofrío glaciar ha sacudido mi cuerpo, hecho de la misma pasta, frágil y vulnerable, que la de mis pacientes.

He pasado una mañana de perros, me ha costado horrores concentrarme en mi trabajo, me he visto reflejado en los ojos vidriosos de los pacientes, en su voz gutural y en sus ojeras. Lo que más me molesta es el dolor, difícil de definir, extendido a todas partes, y me identifico con lo que definían los antiguos libros de medicina como “quebrantamiento” del estado general. Es así, como si se rompieran todos los huesos, y no pudieras moverte más que de la cama al sofá y viceversa.

Me he ido a casa con la certeza de que mañana no podré pasar la consulta, tomaré analgésicos, líquido y permaneceré en casa para evitar contagiar y porque no puede ser de otra manera, literalmente no puedo tirar de mi cuerpo. Y si es lo que debo hacer, ¿por qué me siento tan mal?, sí, sé por lo que es: esto va a suponer un problema más para mis compañeros (tendrán que hacer mi trabajo) y para mis pacientes (tendrán que ser repartidos). Los días que me dure este proceso, espero que serán pocos, no estaré tranquilo en absoluto y pienso qué diferente sería solo con que hicieran un contrato para sustituirme, con ello todos saldríamos ganando: un compañero sería contratado, mis pacientes serían atendidos sin sobrecargar al resto del equipo y yo tendría derecho a tener la gripe.

DIARIO DE LA CONSULTA 139: EN LA AMBULANCIA

Recuerdo el primer traslado que hice en ambulancia, estaba de guardia en un consultorio rural adscrito al centro de salud en el que tenía un contrato de 12 días. Llamaron de una cortijada perdida en el monte: María no dejaba de vomitar. Había comido bien, como siempre y había hecho sus tareillas, porque aunque era muy mayor, seguía ocupándose de las macetas, las gallinas y peleando con unos y con otros. Después de comer se “puso mala” y se acostó y tras dar una cabezada ha empezado a vomitar sin parar y a respirar con dificultad.

Estábamos cansados del todo el día, ya estaba entrada la tarde. Por teléfono era difícil saber el significado de ese vómito. Así que fuimos a verla. El caserón tenía una puerta centenaria y María parecía tener la misma edad, postrada en la cama, algo sudorosa y con dificultad evidente para hablar o moverse mínimamente. El dibujo electrocardiográfico resolvió el diagnóstico: bloqueo AV completo. Así que había que trasladarla. Ya en la ambulancia no sé si estaba más asustada la paciente o yo misma. La distancia entre su casa y el hospital más cercano se me hizo eterna. El bloqueo  mantenía su corazón a menos de 40 latidos por minuto, mientras el mío debería estar a más de 100. No teníamos marcapasos externo. La ambulancia se movía mucho. Era de noche. El enfermero se quedó en el pueblo para no dejarlo sin asistencia así que cuando se le salió la vía a mitad de camino, ya supe que aquel no era mi día ni el de la paciente. Las curvas del camino y el temblor de mis manos hicieron harto difícil canalizar la vena de aquella mujer nonagenaria que, no obstante, conseguí hacer, más por suerte que por habilidad.ambulancia

Cuando llegué al hospital me sentí aliviada por una parte, por otra parecía que tuviera que justificar todo lo hecho y no hecho, como pasar una especie de examen. En el camino de vuelta superé el cansancio revisando los pasos dados, planificando cuánto tenía que estudiar, y sintiendo el enorme peso de la responsabilidad que supone ser “el médico de la ambulancia”.

María volvió a su casa con un marcapasos y fuerzas renovadas para seguir “batallando”.

Todo médico debería subirse a una ambulancia, todo gestor también.

DIARIO DE LA CONSULTA 138: MALTRATO INFORMÁTICO

Desde hace días el programa informático DIRAYA nos maltrata. Siempre ha trabajado al capricho y con cierta vida propia, que le ha permitido día sí y día también, colgarse en el mejor momento, pero lo de ahora es verdaderamente irritante.

Nunca la historia clínica ha estado a favor nuestra. No está hecha para escribir varios motivos de consulta, que es lo habitual en nuestra práctica, con sus anamnesis, exploraciones, juicios clínicos y tratamientos. No siempre conecta con radiología. El módulo de prescripciones es navegar en un mar revuelto, más si tienes que mezclar, como es lo habitual, renovaciones no caducadas, renovaciones caducadas, nuevas prescripciones, anulaciones y cambios de dosis.

Luis se ha ido sin su medicación renovada, le hice a mano lo más urgente. Andrea vendrá otro día para ver su placa de tórax de control de la neumonía que hasta la ha tenido hospitalizada. Se ha ido preocupada, estaba deseando ver su pulmón “limpito”.  A Carmen no le he podido sacar la analítica, la esperábamos ella y yo para valorar la función del tiroides, porque tiene síntomas muy claros de hipotiroidismo y necesitábamos confirmarlo para subir la dosis. Rafael  tiene hematuria pero no he podido enviarlo a urología para estudio. Le he explicado que no puedo hacerlo a mano, pero se ha ido con cierta alarma porque dice que así se va a retrasar la cita.

maltrato informático

La historia clínica informatizada es nuestra herramienta de trabajo pero no es nuestra, es de los pacientes. Alguien debería velar por su disponibilidad plena, ágil y permanente para la asistencia al paciente, con la misma diligencia con la que se explotan los datos que contiene para evaluar y controlar a los profesionales.

Nosotros y nuestros pacientes sufrimos maltrato informático.

DIARIO DE LA CONSULTA 137: MÉDICOS NÓMADAS

No es raro que los pacientes nos busquen por los pasillos, que nos esperen al salir o entrar en la consulta o en la puerta del centro de salud. Pero lo de hoy no es lo habitual y quiero contarlo.

Cuando salió el último paciente de la consulta, pegan en la puerta entreabierta y asoma un rostro anciano y afable que pide permiso para entrar. “Adelante” le digo, porque no sé su nombre y no recuerdo haberle visto nunca antes; soy  bastante malo para recordar las caras y peor aún para los nombres. Disculpándose por “robarme” tiempo me cuenta el motivo de venir: quiere saber en qué centro está la doctora Ana.

Ana ha sido sustituta del compañero con el que he compartido la consulta muchos años y que se ha jubilado. Desde su jubilación, sus pacientes han pasado un pequeño o gran calvario. Yo he sido testigo de su trasiego, de su ir y venir a esta consulta, también la suya durante tanto tiempo. Primero,  los repartieron por las consultas, y luego han enviado sustitutos por tiempo variable con lo cual han sido privados del seguimiento que necesitaban, sobre todo los pacientes con enfermedades crónicas. De estos sustitutos demasiado provisionales, Ana ha sido la última hasta la semana pasada, no sabe nadie por qué, pero la han trasladado a otro centro, y aquí ha venido otro sustituto, no sabe por cuánto tiempo. Con los contratos, no se sabe nunca nada.

El paciente me explica que es enfermo renal, entre otras muchas cosas, y que “ha pasado mucho” con los cambios, hasta que vino la doctora Ana, “que le dio con la tecla” en el tratamiento y está mucho mejor controlado, y que además “entiende su caso” y “lo trata muy bien” y que le diga por favor donde está, que si es un centro cercano él va a intentar que lo siga atendiendo. Y que por qué “se la han llevado”.paciente-nomada

Yo no sé bien qué decirle. Cómo explicar ese nomadismo de los médicos sustitutos, con contratos que debieran ser indefinidos y en realidad son erráticos, sometidos a cambios intercentros que, si afectan a los profesionales, son sufridos sobre todo por los pacientes, y todos deberían ser protegidos. Cómo explicar por qué a él le han quitado a Ana, y el compañero que ha venido en su lugar ha sido igualmente sustraído de sus pacientes en otro centro, al igual que al que lo haya sustituido a él y así sucesivamente, en una cadena de irregularidades que obligan a los médicos a ser nómadas y  despojan a  los pacientes de derechos tan importantes como el seguimiento y la atención longitudinal. Los efectos de esta práctica son múltiples y perversos: fomenta la despersonalización de la asistencia y constituye un “aviso para navegantes”, de forma que sepan los sustitutos quien decide,  donde, cuánto y por cuánto tiempo trabajarán.

Le digo donde está Ana ahora y me marcho a casa con cierta amargura.

El paciente necesita “su” médico, no “un médico”, aunque sea nómada.

DIARIO DE LA CONSULTA 136: UN LIBRO AL RESCATE

Nieves es profesora de lengua y literatura, es una muy buena docente, lo sé porque en cierta medida, además de su médico, he sido su alumno. También por las cosas que he ido conociendo de ella y de su dedicación a la enseñanza a lo largo de los años. Trabajadora incansable nunca ha querido dejar de ir al instituto, ni cuando tuvo el accidente de coche (fue con collarín),  ni en las múltiples descompensaciones de su diabetes (se hacía más autocontroles y ajustaba las dosis de insulina entre clase y clase),  ni en sus disfonías y faringitis (daba la clase con diapositivas). Cuando se operó de cataratas, esperó hasta el final de curso y terminó los exámenes, estuvo tres días de baja, al de cuatro, vino por el alta porque eran los exámenes de selectividad y ella quería estar allí por si algún alumno tenía dudas o quería consultarle algo.

Todas las navidades me regala un libro, una joya que ella elige desde sus amplios conocimientos de la literatura y desde sus gustos personales que ha ido haciendo coincidir con los míos, a fuerza de tiempo y de persistencia. Por eso me considero un alumno más que ha aprendido de autores de todo el mundo y de todos los tiempos llevados por su mano en una bolsa de papel a la consulta. Cada año he esperado ese libro de Nieves como un verdadero regalo de Reyes, con todos sus ingredientes: magia, ilusión y expectativa. Unos de muchas páginas, otros “finitos” (según sus palabras), ilustrados, de bolsillo, de “pasta gruesa”, incluso con letra grande, cuando mi presbicia se hizo evidente. Nunca los dedica porque dice que siempre que regala un libro su contenido es lo que quiere decir a esa persona.

libro

Este año Nieves no ha venido en toda la Navidad, la verdad que no me había casi ni acordado, porque están siendo unos días muy duros de trabajo y no he tenido tiempo ni para la memoria. Hoy me llamaron de admisión para decirme que había un paquete a mi nombre, para que lo recogiera antes de marcharme.

Cuando fui, vi que el tamaño y forma eran el de un libro, el remite, de Nieves, dentro una nota: “Estoy en Madrid, ha fallecido mi padre, no quería que se quedara sin su libro”.

Ese libro hoy ha tenido el poder de conjurar mi mala mañana y me ha reforzado en el intento, cada vez más difícil, de ejercer una medicina centrada en las personas, en toda su complejidad y grandeza,  de las que tanto aprendemos cada día.

DIARIO DE LA CONSULTA 135: TODO PARA EL CRÓNICO PERO SIN EL CRÓNICO

José Manuel fue hoy el paciente 42. Estaba en mi listado aunque no es paciente mío, pero fue insertado como no demorable. Venía por dificultad respiratoria. Me cuenta que está con una infección respiratoria desde hace 10 días, ya tratada y sin fiebre pero “ha recaído” y ahora no puede respirar bien otra vez. Ha tenido que ponerse dos almohadas y dormir una noche en el sillón. Como no lo conozco, miro detenidamente la lista de problemas: es cardiópata y diabético.  Miro también el tratamiento realizado y el que toma habitualmente. Lo exploro y los signos clínicos indican que la disnea es más por insuficiencia cardíaca.

Vuelvo de nuevo a la historia, intentando no pensar que en realidad no dispongo de tiempo asignado para este paciente, pero ha llamado a mi puerta y tiene un problema de salud, eso es lo que cuenta.

peso

Veo entonces que tiene un Plan Personalizado, escrito en primera persona, en el que se recogen una serie de actividades que el paciente se compromete a hacer. Las miro superficialmente, no puedo hacer otra cosa, y veo que entre ellas está pesarse a diario.

Le pregunto a José Manuel cómo va el peso y me dice que no sabe, que no tiene peso en casa. Me sorprendo solo un poco y cuando le hablo de ese plan me dice que no sabe a qué me refiero. Paso entonces de lo registrado y mejor me parece explicarle el aumento de los diuréticos y resto de medidas para los próximos días, hasta que lo revise su médico. La consulta ha durado unos 20 minutos.

Me quedo pensando qué sentido tiene el registro de medidas de autocuidado, sin duda fabulosas y con rigor científico, pero que el paciente ni conoce, ni ha entendido, ni por supuesto asume como suyas. Para todo eso hace falta consultas programadas, con tiempo mucho mayor al de la consulta normal, cupos por médico con un número de pacientes que permita atender bien a los “crónicos”,  primar la atención clínica sobre el registro y un peso para José Manuel.

DIARIO DE LA CONSULTA 134: EL ARTE DE NO TENER SUSTITUTOS

Tengo 33 años, hice la residencia en medicina familiar y comunitaria en Málaga, aunque no soy de allí y fue una ciudad que me cautivó desde que aterricé en ella, nunca mejor dicho, porque llegué vía aérea. También me gustó la especialidad, aunque no era mi primera opción a elegir cuando aprobé el MIR, aunque del último año no tengo tan buen recuerdo: me pasé gran parte del tiempo cubriendo huecos, quitando contratos a mis compañeros sustitutos y a mí mismo en un futuro próximo. En cuanto terminé la residencia me puse disponible en la bolsa de primaria, tenía clara esta opción por encima de la de trabajar en urgencias. A mis compañeros de promoción,  interesados en este aérea, no tardaron en llamarlos del hospital, incluso antes de terminar. Yo me resistí, esperé un poco más esas llamadas que nunca llegaron. Entonces llamé yo y solo recibí evasivas y la posibilidad de alguna sustitución sin concretar lugar, tiempo de contrato ni condiciones de trabajo.

Supe por un compañero que terminó el año anterior que ofrecían plazas de medicina de familia en buenas condiciones en otra comunidad. Opté por irme, con cierto dolor, pero en la confianza de que sería por un tiempo y volvería a Málaga. Llevo tres años fuera y he trabajado a gusto como médico de familia: tengo la estabilidad laboral que da una interinidad, trabajo para un cupo asignado al que me dedico, y puedo practicar lo que aprendí sobre atención centrada en las personas, visión integral y consideración del contexto familiar y social.

Ahora voy a tener mi primer hijo y me gustaría volver a Málaga. He empezado a preguntar y me he venido un poco abajo. La mayoría de mis compañeros de promoción están trabajando fuera o en urgencias hospitalarias. En primaria en Málaga no se sustituye nada, ni vacaciones, ni bajas “cortas”, ni reducciones de jornada; olvídate de trabajar en un cupo, hasta las jubilaciones las cubren con contratos mes a mes; los pocos contratos que se hacen, nunca se sabe lo que durarán. No hay ninguna previsión para el verano o Navidad.

Me cuentan que en los centros de salud se trabaja cada vez peor debido a la sobrecarga. Se saca adelante el trabajo como se puede “porque no hay médicos en la bolsa”. Se alargan las agendas, se insertan

echar sustitutos

los pacientes que haga falta,  se suspenden los programas, no hay sesiones de formación.

En estas condiciones no puedo volver. Ni yo, ni todos los que quisiéramos hacerlo pero no podemos realizar nuestros proyectos personales y laborales en una situación de tanta precariedad y de tanta incertidumbre.

En esto consiste el arte de no tener sustitutos.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 133: LAS MANOS QUE HABLAN

Lourdes vino hoy porque le dolían mucho las manos. Miro su edad, que es la mía, pero me parece muchísimo mayor que yo, claro que no soy objetiva. Le voy preguntando cómo es el dolor, si se acompaña de rigidez por las mañanas, si se le hinchan, si le duelen otras articulaciones…, en fin, todo lo que he ido aprendiendo en mi formación como médico, en esa anamnesis exprés que nos vemos obligados a hacer. Me va contando sin mucha claridad en las respuestas: le duelen al moverlas pero también por la noche, las nota como entumecidas pero en distintos momentos y posturas, unas veces se le hinchan y otras no, le duelen también espalda, hombros y pies, pero no tanto como las manos. Ya con el tiempo de ejercicio sabemos que las dolencias de nuestros pacientes no responden siempre a patrones de enfermedades concretas, haciendo expresión de la complejidad de hacer diagnósticos precisos y codificables.

No tengo hipótesis de partida, así que pasamos a la segunda parte del acto médico: exploración (también exprés). Sigo a Lourdes hasta la camilla y la veo andar como si arrastrara las piernas, como si llevara un peso en la espalda. Se sienta y me extiende las manos. Hacía mucho que no veía two male palms with eczema isolated on white backgroundlo que Lourdes me enseñaba: eran una mezcla entre las manos de un mecánico y un albañil. La piel dura, con algunas grietas de color negruzco como con restos de alquitrán, durezas, erosiones, deformidades. Aquellas manos hablaban. Contaban una historia de trabajo duro continuado, de falta cuidado, de ausencia de jabón y crema, de frío y de calor, de humedad y de sequedad, de quemaduras; hablaban de soledad, de manos difíciles de estrechar o sostener.

Lourdes debió ver mi cara y me aclaró, antes de que le dijera nada: “trabajo en un bar”. Cuando le pregunté si se ocupaba de la cocina sonrió como con amargura: “hago de todo: cocino, friego platos y cacharros, quito la grasa, limpio el salón, monto y retiro mesas y sillas, almaceno, cargo y descargo los suministros, me ocupo de la basura….”.

Vuelvo al ordenador. ¿Qué pongo en el juicio clínico? ¿Cómo tratar el problema? No puedo sino reducir algo el daño actual y futuro, así que doy a Lourdes algunas indicaciones: intentar protegerlas, usar guantes, jabón suave, cremas, antisépticos en las grietas, analgésicos orales…

Los médicos de familia conocemos la cruda realidad de nuestros pacientes, cuando podemos, curamos; cuando no podemos curar, protegemos; cuando no podemos proteger, acompañamos; y siempre siempre escuchamos y dejamos hablar, como a las manos de Lourdes.

DIARIO DE LA CONSULTA 132: “NO TIEMPO” PARA MARÍA.

Hoy he estado de tarde. En esta época eso supone un esfuerzo mucho mayor que habitualmente. Somos menos médicos en el centro y además hay mucha patología: ahora la gripe y sus consecuencias. Hoy además sin pediatra, que está enfermo, sin sustituir. Para postre ha salido un aviso, que me preocupa porque no puedo ir hasta que termine y mientras Julián, el paciente, con EPOC y dificultad respiratoria, esperando. Llamaron de teleasistencia, les indiqué que estuvieran pendientes y si empeoraba avisaran al servicio de urgencias.

Con esta inquietud empiezo la consulta. Mis pacientes llevan casi una semana esperando para venir. Voy atendiéndolos a la par que a los “no demorables” que me van insertando como “bises, o sea, dos citas a la misma hora, en un tiempo que se mide en tramos de cinco minutos. Conforme pasa la tarde voy acumulando cansancio e inquietud a partes iguales. Casi a mitad de la consulta me avisan por teléfono de que ha entrado una mujer con temblor, mareo y malestar. Le indico que pase a enfermería para tomar constantes y luego yo la veo. Entra en consulta, no la conocía pero María muestra gran alarma y preocupación por sus síntomas.Tiempo Cuando me cuenta, describe un cuadro que coincide con crisis de angustia. La exploración no indica otras alteraciones, las constantes bien. Ahora en ese “no tiempo” asignado para atenderla, tengo que intentar explicarle lo que creo que le ocurre, en qué consiste el trastorno, y cómo puede afrontarlo. Nada más empezar a hablarle, se echa a llorar profusamente, así que en el “no tiempo” concedido a María la dejo llorar y espero. Cuando puede hablar me pide disculpas y entonces pienso en quién o quienes tendría que pedirnos disculpas esta tarde a María, a Julián y a mí. A mí por no darme herramientas para trabajar, como si me pidieran hacer una pared alta y consistente con tres ladrillos y sin cemento; a Julián por tener que esperar toda la tarde para ayudarle a respirar mejor y  a María por su cita insertada con derecho a “no tiempo”.

Necesitamos más médicos por favor.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 131: ¿SE PUEDE ESTAR MÁS CIEGO? 

Josefa ha venido para que volviera a derivarla a oftalmología. Lleva tiempo en seguimiento por ese servicio por aumento de su presión intraocular y por cataratas. Me dice que está muy preocupada, que hay muchas cosas que ya no puede hacer, que cuando hay poca luz no distingue ni los rostros. En la última visita le dijeron que su visión era de 0.4, pero que no la ponen en lista de espera quirúrgica hasta que la visión baje de 0.3. Indicaron cita en 6 meses con campimetría, ha pasado ya ese tiempo y tiene cita para la campimetría dentro de 5, sin haber recibido ninguna para la consulta de oftalmología: “no hay agenda”, eso le han dicho cuando ha ido a reclamar; que venga a su médico de familia para que la derive otra vez, así podrán darle cita en las agendas de primera visita que sí hay disponibles.

Con esta indicación a Josefa se está cegueramanifestando una triple ceguera del sistema: la ceguera hacia el papel del médico de familia, que no es el administrativo ejecutor de los fallos generados por otro lugar del sistema; la ceguera hacia la paciente, hacia su padecimiento y su sufrimiento, y hacia la necesidad de resolver un problema de salud que se la está quitando; y la ceguera hacia perpetuar una práctica que manipula las listas de espera. Porque el problema de las interminables demoras en las citas de revisión está causado porque estas citas “no están garantizadas,” no están sujetas al decreo de citar en 60 días, y por lo tanto no están incluidas entre los objetivos de los “servicios” (ahora llamados “Unidades de Gestión Clínica”), así los gestores sanitarios, en su ceguera por cumplir las directrices antes que asegurar la atención a los pacientes, priorizan las primeras visitas, que sí “cuentan”, y destinan menos citas de las necesarias a revisiones de los múltiples problemas de salud  progresivos y crónicos que deben ser adecuadamente atendidos. Mientras esto pasa, Josefa me dice que aunque va perdiendo la visión “no está ciega”, y cuando explico lo que pasa, decide volver a reclamar la cita, si hace falta por escrito, aunque se lo tendrá que escribir uno de sus hijos porque no ve bien y quiere que “vaya todo claro”.

Informar a los pacientes de sus derechos forma parte de nuestro trabajo, tenemos claro que nuestra lealtad y nuestra dedicación es para el ciudadano, y éste debería ser también el objetivo de los que nos dirigen, si no vivieran con su profunda ceguera.

DIARIO DE LA CONSULTA 130: DOS AVISOS Y  UNA MANCHA

Eran casi las tres y estaba en el segundo aviso que tuve que hacer después de terminar la consulta, que no “mi” consulta, porque fue un revoltijo de pacientes míos y de los compañeros ausentes, y después de atender a los no demorables, que fue casi otra consulta más. Después de atender tantos y tantos catarros, gripes, faringitis, y sus consecuencias, crisis asmáticas, reagudizaciones de EPOC, descompensaciones de insuficiencias cardiacas; después de intentar mantener un alto grado de concentración, para que no se me pase nada, para estar atenta a signos de alarma, para revisar lo importante de la historia de los pacientes no conocidos; después de dejarme los ojos en la pantalla del ordenador, que tuve que reiniciar tres veces y  después de casi agotar mi capacidad de resistencia; después de tantos “despueses”, salí a toda pastilla a los avisos con la preocupación de encontrarme pacientes graves que ya llevaban bastante tiempo esperando asistencia.

La primera visita fue de un paciente mayor febril y desorientado que costó explorar porque intentaba levantarse en todo momento. Qué difícil es a veces nuestro trabajo. No parecía haber foco respiratorio pero sí urinario. Le puse tratamiento aun sin hacer urocultivo, imposible. Le indiqué a la familia que avisaran si no mejoraba. Cogí rápido el coche porque la segunda visita era bastante lejos de allí, paciente de 85 años con demencia y catarro, menos mal que a esa hora habría aparcamiento cerca, como así fue. Tercer piso sin ascensor. La hija ya me esperaba con la puerta abierta, me explicó que su madre tenía tos y moco purulento, ya en tratamiento antibiótico pero no mejoraba. La ausculto y tiene muchas secreciones acumuladas, la paciente no puede expulsarlas. Dudo sobre qué hacer. Qué difícil es a veces nuestro trabajo. Explico a la hija cómo hacer “clapping”, aumentar el líquido y cambio el antibiótico.

Ya cuando estoy para irme y me dirijo desbordamientorápido a la puerta, veo que la hija de la paciente me toca en el hombro y me dice “Doctora, va usted manchada”, me vuelvo y la veo un poco como incómoda y con cara de circunstancias, y entonces caigo en lo que me está diciendo, en la clase de “mancha” a la que se refiere.

Toda la mañana minuto a minuto ocupada, haciendo el trabajo de dos, como poco, en época de alta frecuentación, sin sustitutos ni “plan” de ídem. El desbordamiento no solo lo fue de la consulta, alcanzó hasta el exterior de mi ropa. No hay modalidad de compresa adaptada a una medicina de familia abandonada a su suerte. Qué difícil es a veces nuestro trabajo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 129: CENTINELA

Hoy han llamado del laboratorio: una analítica con 6 gr de hemoglobina. El médico de familia de la paciente está de vacaciones y yo he doblado pasando su consulta así que me han pasado la llamada. Busco los datos de la paciente, Asunción, 72 años, no figura teléfono, vaya. Bueno, ya sé a quién preguntarle. Paro la consulta, me voy a buscar a Reme, ella sabrá qué hacer. Cuando le doy el nombre, va a la base de datos y no aparecen más teléfonos, luego busca en la historia clínica informatizada previa, tampoco. “Vete a la consulta, yo sigo y te aviso”. Al rato me llama explicándome que tiene los datos de dos familiares de Asunción y sus teléfonos y que uno de ellos vive cerca de la paciente, que si quiero lo llama y me pasa la llamada. Mientras le digo que por supuesto, pienso para mí, qué haríamos sin ella.

Suele pasar desapercibida. No tiene despacho, desde un incómodo y ruidoso rincón tras el mostrador, está pendiente de las necesidades administrativos centro saluddel resto del equipo, busca soluciones, realiza mil tareas diferentes, alguna competencia de otros, que andan más distraídos o son menos diligentes.

Como un radar, conoce el plan de cada día, la ubicación de todas las tareas y profesionales y detecta los puntos débiles, que cada vez son más y más complicados de solucionar.

Pídele lo que necesites que busca la forma de arreglarlo, total o parcialmente y créete lo que te diga porque no te engañará. Tiene una memoria prodigiosa que nos sorprende y una paciencia infinita que ha multiplicado, sin remedio a lo largo del tiempo.

Lidia con pacientes de todas las edades y de todas las condiciones, “dando la cara” ante demoras, normativas, errores, órdenes y contraórdenes “de arriba” que le toca explicar y tramitar sin compartir ni confiar.

Entiende que su trabajo es importante para los pacientes y lo lleva a la práctica con dedicación y habilidad.

Las condiciones de trabajo de los administrativos de atención primaria se han ido deteriorando a la par que la del resto del equipo: cero sustituciones, sobrecarga laboral, malos contratos, disponibilidad para cambiar de centro, asignación a urgencias, falta de reconocimiento y de respeto a su trabajo.

La prioridad de la gestión del sistema sanitario no reconoce la importancia de la atención primaria y todos sus profesionales.

Hoy Asunción ha recibido su transfusión de sangre gracias a Reme, la administrativa centinela.

DIARIO DE LA CONSULTA 128: UNA MARATÓN

Hoy ha sido un día de consulta muy duro como el de muchos otros médicos. Mis pacientes, los de otro compañero y 20 más sin cita en una agenda paralela de pacientes No Demorables, o sea, los que no han podido coger cita con su médico debido a las ausencias no sustituidas. Una maratón para mí, maratóncon cansancio hasta en las pestañas, y cometiendo torpezas hasta con el nombre de mis pacientes más conocidos (Luis es Rafael, Enriqueta es Manuela) como un baile de identidades que saltan del listado a mi boca pasando por mis maltratados ojos y mi colapsadas neuronas. Menos mal  que ellos me disculpan con agrado y preocupación porque entienden mi desacierto, después de ver entrar un paciente tras otro en las más de dos horas que han tenido que permanecer en la sala de espera. Una prueba de paciencia para los “pacientes”, una prueba de resistencia para los médicos.

La mayoría de los que he atendido hoy eran problemas de salud importantes o molestos, y muchas personas con un gran sufrimiento detrás de sus quejas, como José que ha venido porque le falta el aire al hacer algo de esfuerzo y al final tenía una taquicardia secundaria al estrés de una situación familiar muy grave; o Pepa que parecía una demencia y lo real es que ha desistido de sus autocuidados porque está envejeciendo sola y triste; o Diego que tras una crisis de ansiedad esconde un acoso laboral sistemático que su jefe ejerce con todo el que se muestra débil; o Lidia que me pregunta si debería tomar antidepresivos porque cree que tiene una depresión y sólo es muy joven, y nadie le ha enseñado a reconocer y gestionar sus emociones intensas; o Pedro cuya neumonía no se ha resuelto bien y sospecho que puede que debajo tenga un cáncer; o Antonio que ha venido porque le han dado cita con su médico para dentro de 4 días y su esposa hoy se ha desesperado porque apenas come y tiene cierto dolor abdominal, que tras preguntar y explorar posiblemente sea un cáncer de colon…y así tantos. Personas a las que se engaña porque no disponen realmente de un médico de familia,  ni tampoco son para ellos los escasos minutos asignados en el listado de otro médico ya que tienen que compartirlos con los pacientes “intercalados”. Médicos a los que se engaña, negándoles el respeto que se debe a las personas con un trabajo muy difícil, que precisa tener muchos conocimientos, manejar muchas habilidades clínicas y presenciar y consolar mucho dolor, pero al que se le obliga a trabajar a destajo, sin recursos y rápidamente, en un trabajo que está totalmente reñido con las prisas.

Terminé la maratón fuera ya de horario en el domicilio de una paciente casi centenaria con una insuficiencia cardiaca muy severa. Su hijo hablaba por teléfono con un conocido médico del hospital y le dijo que yo, SU médico, estaba allí y que me tenía que conocer, pero no, no me conocía porque el médico de familia es ese médico anónimo que a nadie importa más que a sus pacientes y al que obligan a  afrontar maratones que, casi siempre recorremos hasta el final, cada vez con más desilusión, indignación y agotamiento.

DIARIO DE LA CONSULTA 127: MEDIA SONRISA

Ha llamado Ángel, el marido de Amalia. Tiene fiebre y mucha tos. Es muy buen cuidador y le ha hecho ya todo lo que sabe: elevarle la cabecera, darle un paracetamol y ponerle los aerosoles. Como no mejora ha contactado con nosotros. Le digo a Ángel que iré en cuanto termine.

Amalia tuvo un accidente cerebrovascular hemorrágico hace dos años. Estuvo a punto de morir y quedó prácticamente tetrapléjica. Luego, con mucho esfuerzo de ella, su familia y el equipo de fisioterapia, recuperó cierta movilidad de la parte derecha de su cuerpo y un habla disártrica pero entendible con la que sigue comunicándose, haciendo alarde de su vitalidad que debe estar situada, y por tanto preservada, en la parte intacta de su cerebro. Nunca se ha rendido, ni ella ni su familia, han adaptado toda la casa a sus necesidades,  han puesto rampa en la puerta para poder salir con la silla de ruedas, mantienen todo el contacto posible con familia y vecinos y  un aspecto físico lo más parecido al que tenía antes de la enfermedad.

Cuando voy, la encuentro bastante mal, con mucha disnea, con tiraje y algo obnubilada. La exploro y parecen confirmarse mis temores: la infección respiratoria parece severa, habrá que trasladarla. Eso, que parece tan fácil de decidir cuando la situación clínica es clara, tiene mucha tela que cortar. Poner a Amalia en una ambulancia y en la puerta de urgencias de un hospital es una especie de calvario que nos genera dudas. La alternativa, es asumir un riesgo que moviliza nuestro principio más importante, el de no dañar al paciente. Ya sé lo que va a decir Ángel, “que lo que yo diga”. Ahora hablaré con Amalia.

Los médicos de familia nos vemos expuestos a una toma de decisiones continua, con muy pocos medios, muchas difíciles, en soledad, casi todas rápidas, que no son suficientemente reconocidas, ni apoyadas en caso de desacierto.anciana en domicilio

Cuando le digo a Amalia que sería necesario ir al hospital me señala al armario. Es un ropero antiguo grande, que ha querido mantener aunque haya cambiado todo lo demás de su habitación original (su cama “de matrimonio” sustituida por una cama articulada, fuera la cómoda y las mesillas de noche para que quepan la grúa y la silla). Me pide que lo abra, no entiendo para qué, pero lo hago,  y entonces quedan visibles un montón de paquetes envueltos con papel de regalo y adornos de cintas y lazos de colores. “¿Estaré aquí para Reyes?”, me dice. Otra pregunta de difícil respuesta. “Creo que sí Amalia”, le contesto. Ángel aclara lo único que está claro: “son los Reyes de los nietos”. Les explico que si sigue así tampoco disfrutará el día de Reyes. Entonces Amalia me mira fijo y me sonríe con la mitad de su cara no paralizada: “Doctor, usted siempre me convence”. La media sonrisa de Amalia seguirá conmigo hasta el día de Reyes, como poco.

DIARIO DE LA CONSULTA 126: EL CUENTO DE LOS VISADOS

Érase una vez que se era una abuelita llamada Elena. Vivía sola en una casita cerca del mar con su perrita Lina y un montón de macetas que cuidaba con esmero y dedicación y la hacían tener el patio más bonito de los alrededores. Un día sintió que el aire se resistía a entrar en su garganta y el corazón se le disparaba como si se le quisiera salir, así que llamó por el botón mágico de color rojo para solicitar asistencia. La ambulancia salvadora llegó en pocos minutos y se llevó a Elena, dejando a una confundida Lina al cargo de su vecina. Volvió al día siguiente sana  y salva, con el corazón en su sitio y un diagnóstico: fibrilación auricular, escrito en varias hojas de papel que mantuvo a la mano porque lo necesitaría en una serie de visitas sucesivas a diversas consultas que vinieron después.

Érase una vez un tratamiento que tuvo asustadilla a nuestra Elena porque se le hacía difícil y la obligaba a cambiar rutinas y estar pendiente de sí misma mucho más de lo acostumbrado: primero unas inyecciones en la barriga que le daba algo de miedo ponerse (menos mal que fueron pocos días), y varios tipos de pastillas, una de ellas llamada Sintrom, sobre la que Laura, la enfermera que le hacía los controles con una gota de sangre que metía en una máquina, le explicaba muchas cosas y que la cardióloga cambió por otra pastilla cuando fue a revisión, ahora hace un año.

Érase una vez unos centros de salud donde no se sustituye ningún profesional cuando está ausente, por lo que Elena es hoy insertada en la consulta de una médica de familia que no la conoce ni atiende habitualmente. Viene a renovar el tratamiento, incluido el anticoagulante prescrito por la cardióloga y ya caducado, del que le quedan según dice cuatro pastillas. Elena no tiene nuevas citas en cardiología. La doctora se estremece.

Érase una vez un sistema llamado “Visado” para seguimiento de fármacos especiales, con miles de informes diferentes para cumplimentar, en muy distintos formatos (ordenador, a mano-antiacoagulantes, a mano-antipsicóticos…), con muy diversos requerimientos y con distintos profesionales autorizados (medicina de familia, especialista hospitalario), y servicios de farmacia en distintos centros sanitarios no conectados y estrictísimamente separados.

Érase una vez una médica de familia preocupada porque Elena no se quede sin tratamiento, que opta por solicitar la renovación del visado a su servicio de farmacia de referencia, porque sabe que si envía a Elena, sola con los informes al centro de especialidades será devuelta “para que se lo arreglen en su centro de salud”. La doctora adoptiva que dobla hoy consulta, cumplimenta la prescripción por el ordenador y hace el papeleo a mano, y además se pone en contacto telefónico, en mitad de la sobrecargada consulta,  con su servicio de farmacia correspondiente para explicar el caso, ya que en muchas ocasiones ha recibido la noticia de “Visado denegado” de una paciente que además será citada con otros sucesivos médicos.

Érase una vez un servicio de farmacia cuento de terrortotalmente reticente a la renovación del visado de las pastillas de Elena, una nada amable voz al otro lado del teléfono,  insta a la médico a enviar los papeles correctamente cumplimentados por fax (no disponible), o escáner  y e mail, y  a tramitar una derivación a cardiología, optando por dar, en su bondad infinita,  una autorización limitada en el tiempo en una especie de regateo o pulso con la médico; mientras Elena espera en la consulta con su aurícula derecha grande y su arritmia; y en la puerta de la consulta una decena de pacientes impacientados, con sus toses y sus fiebres, distribuyen generosamente sus virus por la sala de espera. La doctora aclara que no podrá enviar los informes hasta el final de la consulta y sabe que a esa hora ya no habrá nadie al otro lado para recibirlos.

Érase una vez un sistema sanitario donde se menosprecia y sobrecarga a la atención primaria, la más cercana y accesible a las personas y sus problemas de salud, y en la que desembocan los problemas no resueltos o previstos en cualquier lugar donde se haya atendido al paciente, sin ningún apoyo de sus propios responsables.

Érase una vez un sistema sanitario donde prima cumplir los objetivos económicos, parcelado en servicios celosos de sus propios contratos programa; aunque el paciente, la enfermedad y el tratamiento sea el mismo y compartido, y el gasto tenga, finalmente, la misma procedencia: el sistema sanitario público andaluz, sostenido por todos los ciudadanos que, como Elena, padecen las enfermedades.

Y colorín colorado, este cuento no ha acabado.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 125: SIETE MÉDICOS PARA UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA

Hoy he atendido a Juan. Es paciente de un compañero que está de baja sin sustituir. Entra con dificultad, le cuesta moverse y su aspecto demacrado da sensación de enfermedad. Cuando se sienta me empieza a contar con cierta resignación lo que le viene pasando. Lleva tres semanas “dando vueltas” por el sistema sanitario con una infección respiratoria que “le empezó en la garganta” y se le “ha bajado al pecho” y que “no se quiere ir”. Le pregunto: tuvo fiebre alta los primeros días, luego mejoró con el primer tratamiento, pero en la última semana ha reaparecido, menos alta; igual con la expectoración: ha ido cambiando de purulenta a clara y de nuevo “con color”; dificultad respiratoria sí creciente durante todo el proceso; tratamientos varios con antitusivos, analgésicos, mucolíticos, antibióticos, inhaladores. Atendido en consulta no demorable del centro de salud en tres ocasiones, una en urgencia hospitalaria y tres en consulta a demanda con distintos compañeros del centro, siete médicos en total, yo el último de ellos.

Siete médicos significan auscultarsiete auscultaciones y ninguna con capacidad de evaluar comparativamente con la anterior si ha habido mejora o empeoramiento.

Siete médicos significan siete contactos puntuales con un paciente no conocido que consulta en un contexto asistencial de carencias (añadido a consulta de otro médico, no demorable, urgencia).

Siete médicos no hubieran sido necesarios si el suyo estuviera sustituido hasta reincorporarse por un mismo sustituto que se hiciera cargo del cupo, y si no cambiara ni fuera utilizado en cien mil tareas más.

Siete médicos significan también un sobreuso de servicios sanitarios, un derroche de los mermados recursos, del que no podemos culpar al paciente que padece la enfermedad, sino al gestor que “garantiza” la asistencia sin procurar un mínimo de calidad y de dignidad, a base de la sobrecarga de los profesionales y el sufrimiento del paciente.

Tras explorar a Juan, le solicito cultivo del esputo y placa de tórax preferente y lo cito en mi agenda como bis, ya voy por 6 días de demora, lo “adopto” transitoriamente para que no tenga que ver un octavo médico. A mí sí me importa, a los que nos dirigen no.

DIARIO DE LA CONSULTA 124: ¿POR QUÉ NO ME HACE UNA ECO?

Llevo 25 años ejerciendo la medicina de familia y creí que ya lo había visto y oído todo, que ya nada me sorprendería. Pero estaba equivocada. Ayer ocurrió. Fue el paciente número 144 1 bis del turno de no demorable. Eran las 19, 45 horas. Mi situación corporal estaba entre el vértigo y el cólico biliar y la anímica muy parecida a la crisis de pánico. Pero no quedaba otra que seguir intentando atender lo mejor posible a los pacientes que se iban sucediendo toda la tarde sin parar. Como almorcé a las doce ya tenía el “hambre pasada” y no sentía ganas de comer pero sí un leve dolor abdominal y algún que otro retortijón que me recordaba que los médicos también tenemos estómago, centros del hambre e hipoglucemia. Por eso cuando la paciente 144 1. bis me dijo que tenía dolor abdominal, el mío aumentó por mimetismo, que no por empatía, que a esas horas ya no era posible semejante habilidad profesional. La exploré, el examen fue normal y, para descartar todas las causas, le hicimos una tira de orina aunque no tenía síntomas urinarios, que también resultó negativa. AP de Mónica LalandaCuando estaba explicándole que no había de momento signos de alarma, me sorprendió con una petición: quería que le hiciera una ecografía. Yo en principio creí no haberla oído bien, mis sentidos ya estaban un poco mermados. Pero no, era eso lo que pedía, que sabía que había un ecógrafo en el centro de salud y que así se vería “lo que tenía”. No sabía si reír o llorar pero me contuve y, armada de paciencia, le expliqué que sí, que al centro de salud “había venido” un ecógrafo pero que yo no sabía usarlo, que de haber sabido tampoco estaba disponible para su uso en urgencias y que, aunque todo eso se hubiera producido, las circunstancias en que estábamos tampoco permitían poder utilizarlo. También sorprendentemente lo entendió, no sin antes decirme que creía que todos los médicos sabían usar el ecógrafo, creo que en mi cara vio más enfermedad que en la suya.

De vuelta a casa, tan cansada que hasta me daba un poco de temor conducir, pensé en el ecógrafo como herramienta que desembarca en una isla desierta. No se nos ha formado para usarlo, aunque estemos en ello; no existe un tiempo ni un lugar ni una agenda para citar pacientes: se le mueve de un sitio a otro del centro de salud cubierto de una sábana como un fantasma “al salto de mata” del hipotético hueco que algún médico de familia o residente disponga. Eso sí, se presenta como una muestra del “fortalecimiento” de la atención primaria, y se le da una publicidad que el paciente entiende como disponibilidad total, porque no se explica a la población qué es lo que de verdad puede darle la atención primaria si se la dota de recursos y profesionales suficientes para no enfermar por unas condiciones de trabajo devastadoras.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 123: RAMÓN “ES” MÉDICO

Ramón es médico. A sus ochenta y cuatro años, esa sigue siendo su carta de presentación. Lo dice con una mezcla de nostalgia y orgullo, no como se recuerda algo del pasado, un acontecimiento, un lugar, una persona importante, no, lo dice en presente, como algo vigente, como un “selfy” recién sacado, como aquello que le da identidad después de tantos años.

No lo conocí hasta mucho después de enfermar, por esa reticencia que tenemos los médicos a reconocer la enfermedad propia, después de tanto empeñarnos en descubrir a tiempo la ajena y ya en una situación de importantes limitaciones afrontadas con toda la sabiduría que da estar tan cerca del sufrimiento humano.

Ramón no “quiere molestar”, así que celebra a bombo y platillo las contadas ocasiones en que me puedo acercar a visitarlo a domicilio. Entonces, me espera sentado en la salita con una libreta donde, con caligrafía exquisita, anota sus constantes, con fecha y hora, para enseñármelas, comentando qué pasó tal o cual día en la que hay algunas fuera de rango. Siempre bromeamos sobre su escritura perfectamente legible que desconfirma totalmente el tópico de la “letra de médico”, aunque como él bien dice, “eso ya se ha perdido”, desde que escribimos todo al ordenador.

Costó mucho que tomara el tratamiento necesario para mantener medio a raya la progresión de su patología, haciendo gala de esa difícil relación que tenemos los médicos con los fármacos para nosotros mismos, somos pésimos pacientes. Por eso, cuando le reviso, siempre me enseña, más para demostrarse a sí mismo que a mí, la hoja de tratamiento con la distribución horaria de sus medicamentos y me va contando cómo se los toma.

Es un gran conversador, costumbre que ejercía en la consulta, y dice que gracias a ello ha averiguado muchas cosas de los pacientes que, de otra forma, se hubieran perdido en el mar de la prisa. Según él, la medicina clínica, como la cirugía, no se puede ejercer por minutos. Lo dice mientras me observa sacar con rapidez el fonendo del maletín para auscultarle, tomar con rapidez mis notas, cuidado-mayores-fotohacerlo todo con esa rapidez que se nos mete en el cuerpo a fuerza de ejercerla una y otra vez. Aunque no se atreve a decirlo sé que no le gusta, lo vive como una especie de traición a la profesión y como una forma triste de no reconocer aquello a lo que se dedicó y aún ama.

“Si puedes esperar un momento…” , asiento, creo que va al baño, se levanta con dificultad y camina con lentitud hasta el armario, del que abre un cajón y saca una funda ovalada de plástico negro que me entrega. La abro y contiene un viejo fonendo que cojo con emoción, mientras Ramón sonríe mientras me dice que todavía sirve y que lo use de vez en cuando, aunque tenga otros más modernos, porque está hecho para posarse sobre el cuerpo de los pacientes, no para estar arrumbado en un rincón. Yo le prometo que así lo haré y me voy rápido para empezar la consulta, con prisa como siempre, viendo mis pacientes y los de los compañeros en cinco minutos, más los bises y no demorables, peleando con el ordenador, con los objetivos no cumplimentados, con las demoras y listas de espera…. y pienso si yo, pasados los ochenta años, seguiré amando a mi profesión tanto como Ramón.

DIARIO DE LA CONSULTA 122: ¿FELIZ NAVIDAD?

La Navidad no es para mí una época feliz. Temo su llegada como se teme al dolor y solo deseo, como el dolor, que pase lo antes posible. Ya casi que no me funciona ni el analgésico de la reunión familiar, a veces casi imposible por mis horarios, ni de los regalos, para mí el mejor sería poder ejercer mi trabajo dignamente.
Soy médico de familia con una situación laboral inestable, lo que me obliga, para poder seguir trabajando, a realizar todo tipo de jornadas, o lo que es lo mismo, a estar disponible para cubrir tanto las situaciones imprevistas, como las carencias totalmente previsibles e instaladas ya como parte de la rutina de un sistema sanitario que desconsidera totalmente las necesidades de los profesionales que lo mantenemos.
En el centro de salud esta es la época de hacer dobles consultas en las que, además, se insertan los pacientes “rebosados”, uno, otro, otro, con lo que se acumulan varios a la misma hora, reduciendo el tiempo por paciente mucho más allá de lo aceptable por dignidad y por supuesto por seguridad para evitar errores con consecuencias funestas para las personas que atendemos en una medicina exprés que nada tiene que ver con la que me motivó vocacionalmente. Porque la Navidad suele coincidir con varios agravantes que la hacen todavía menos soportable: se asocia a la época de gripe e infecciones respiratorias que hacen estragos en el cuerpo de los pacientes y ponen a prueba la solvencia de la medicina preventiva (vacunación, hábitos de vida saludables) y la educación sanitaria (medidas de autocuidado, uso correcto de los servicios). En ambas cosas, suspenso rotundo de nuestra organización sanitaria que pagamos los que estamos al pie del cañón repitiendo la misma situación año tras año. Otro agravante es que, a la falta de personal en los equipos durante todo el año, se une que son los días que los profesionales guardamos “como oro en paño” para pasar con nuestras familias, siendo en muchos casos, la única oportunidad en doce meses en que se reúnen todos sus miembros. Por lo tanto, menos sobre menos en la plantilla habitual. Y que ninguno de nosotros nos pongamos también malos, tengamos la mala suerte de servir de refugio a algunos de los gérmenes con los que tratamos de luchar tantas horas al día y con tan poco tiempo que dificulta una toma de precauciones tan básica como lavarse las manos entre paciente y paciente. Otro riesgo para nosotros y para las personas a las que nos acercamos, hablamos, tocamos y exploramos, uno tras otro en una sucesión imparable todos los días de una feliz Navidad que no lo es tanto.
Punto y aparte son las jornadas de guardia, urgencias desbordadasdonde en estas entrañables fiestas, atendemos a cientos de pacientes en una sucesión infernal que malogra cualquier intento de practicar una medicina medianamente digna. Salas de espera a rebosar de pacientes con fiebre, tosiendo unos sobre otros con una rueda de gérmenes circulantes que ríete tú de la nube tóxica de las grandes ciudades más contaminadas. Turnos de consulta imposibles de seguir por la prioridad de algunas situaciones (dolores torácicos, disneas severas) con pacientes nerviosos y algunos maleducados que agravan la situación a uno y otro lado de la puerta de la consulta, esa frágil frontera que nos pasamos la vida cruzando para ver lo mismo a uno y otro lado: necesitamos más profesionales.
Y todos los años igual, o incluso peor, porque estamos más cansados, porque la población crece y porque cada vez hay menos médicos disponibles. No es difícil deducir por qué ¿a quién puede atraerle trabajar así? Y más si no hay voluntad real de los gestores de prever lo que todos sabemos que ocurrirá y garantizar unos contratos dignos que modifiquen la tendencia a irse a otros servicios o a otros distritos con mayores garantías.
Los responsables de esta situación celebran la Navidad sin importarles cómo las pasamos los pacientes y los profesionales. La “desatención” está garantizada. Odio la Navidad.

DIARIO DE LA CONSULTA 121: UNA GRIPE QUE NO LO ERA

Ha llegado la gripe. Es algo predecible, viene todos los años, unos antes, otros después, con más o menos fuerza, pero siempre visita nuestras casas, nuestros centros de trabajo, nuestros cuerpos y nuestras células. Por más que sea una enfermedad frecuente y casi siempre autolimitada, se cura sola en unos cuantos días y sin secuelas. Pero no siempre es así, a veces se complica y, según las enfermedades y la fragilidad de la persona infectada, puede ser muy grave, incluso mortal. Además, su presencia descompensa otras patologías: asma, EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca y un largo etcétera, con lo que se genera un efecto dominó de problemas de salud en cadena.  Por eso se necesita una valoración clínica de muchas personas que acuden al sistema sanitario para ser atendidos por un médico que sea capaz de valorar los riesgos y las complicaciones potenciales y reales.

El problema está en que la baja dotación permanente de médicos de familia y pediatras, agravada por los descansos habituales de parte de ellos en las fechas navideñas,  hace prácticamente imposible prestar la adecuada atención a los pacientes. Y eso supone un riesgo que hoy he vivido y quiero contar.

Ayer fue un día terrible de consulta densa, con presencia de muchos pacientes  y con muchos problemas, algunas urgencias sobre la marcha, llamadas, casos dudosos, marcha contra reloj. Cuando termino la consulta, agotado, empiezan los pacientes no demorables en número tan elevado que faltaban asientos en la sala de espera. Muchos con gripe, infecciones respiratorias, amigdalitis, viriasis con afectación intestinal, casi todos con fiebre alta. Llegó un momento en que casi no podía mirar el ordenador ni podía escribir apenas.

Entonces pasó: una gripe que no lo era. Una joven de 25 años con fiebre alta de 3 días, escalofríos y mialgias generalizadas. Auscultación y faringe normal. Le diagnostiqué gripe, le pauté antitérmicos y le dí la baja por 3 días.

Hoy me avisaron que estaba en el centro con muy mal estado general, vomitando y con fiebre de 40. Le dolía el lado derecho. Al verla me he asustado, tenía muy mala cara. Puñopercusión positiva. Le hemos hecho una tira de orina y salía muy alterada: signos de infección. La hemos enviado al hospital con sospecha de pielonofritis. Ella, estaba tan malita que no ha dicho nada pero su madre sí, se volvió a mí con la cara desencajada: “Con que gripe ¿no?”.rebelion primaria Y yo, entre la preocupación y el cansancio, he sentido el peso enorme de la profesión como una loza, cargada por unas condiciones de trabajo incompatibles con el buen hacer que la práctica médica necesita, cargada por errores propios y ajenos, cargada por una falta de consideración a los pacientes  que supone riesgos que nos hacen responsables de tantas culpas de las cuales, la mayor, es no rebelarnos contra ellas.

DIARIO DE LA CONSULTA 120: OJALÁ

Los médicos de familia atendemos a las personas durante gran parte de sus vidas. Los que llevamos muchos años en el mismo cupo conocemos a varias generaciones de las familias. Llegan de adolescentes tímidos, que aún conservan la costumbre de que su madre nos cuente qué les pasa. Luego se hacen mayores, se van de casa, y siguen con su médico durante años, aunque tengan que venir desde lejos, porque “yo no la dejo”.

Avanzamos a través del tiempo, siendo el médico de sus padres y hermanos, frecuentemente también de sus abuelos, vigilamos sus embarazos, y conocemos a sus hijos, las primeras veces en el pasillo, en la sala de espera pediatría o nos los traen a consulta a que los veamos, y así aprenden a comportarse en la consulta del “médico de los mayores”.

Este enorme conocimiento de la persona

diversidad-funcionalen su contexto, de la figura y el fondo, del árbol y del bosque, nos brinda una gran capacidad de explicar síntomas, detectar riesgos, anticipar descompensaciones y, sobre todo, intervenir de una manera integral en la mejora de los problemas de salud que se van presentando. Es un privilegio vivir tantas vidas.

Esta mañana he visto a Juan en el bar que hay frente al centro de salud donde desayuno. Teresa, su mujer, falleció hace unos días. Se le veía mal, empequeñecido de pronto, lo traía su hija del brazo y detrás venía su yerno y un nieto. Me he acercado a darles un beso a cada uno, y apoyar un duelo que no va a ser fácil para Juan, que llevaba toda una larga vida junto a Teresa.

Cuando hace una semana vinieron su nieta y su yerno a buscarme, cuando ya me iba a casa al final de la jornada, tuve que ayudar a la familia en la dura toma de decisiones sobre si amputar o no una pierna a Teresa. Mi opinión era muy importante para todos, y traté de exponer pros y contras, como ya había hecho el cirujano cardiovascular, pero confiaban en que su médico “que nos conoce” les orientara en la mejor elección. Hubo reunión familiar y se decidió amputar, después de mucho pensar y repensar, no fue una decisión fácil. Finalmente el cirujano dijo que el riesgo quirúrgico de Teresa era demasiado alto y que su médico de familia le pusiera tratamiento y le curara su enfermera.  La úlcera de su pie, muy maltratado por la diabetes y por sus 90 años de caminos andados, han hecho que solo haya vivido unos días, compartidos con los suyos, su enfermera y su médico de familia.

Cuando he vuelto a consulta me han llamado del laboratorio por una alerta: una paciente de un compañero que está de vacaciones y que hoy me toca “sustituir”, tiene un mieloma. Miro su historia en DIRAYA, 86 años. No sé su estado de salud, ni de autonomía, no conozco a su familia, no sé cómo es la comunicación con ellos, su capacidad de comprender y de afrontar. No soy “su” médico, ni siquiera el sustituto de éste, hoy estoy por él, mañana por otros. Me aseguro que mi compañero sepa el diagnóstico cuando vuelva de vacaciones. No va a tardar mucho.  El sabrá cómo actuar, qué, cuándo y cuánto hacer y explicar.

Cada paciente debe tener su médico,  responsable de su atención en todos los sentidos. Son “nuestros” pacientes y nosotros somos “sus” médicos. La calidad de nuestro trabajo depende de que  se garantice esto a todos.

Ojalá lo entiendan los que tienen que dedicar recursos. Ojalá.

DIARIO DE LA CONSULTA 119: ¿TÉCNICO O MÉDICO?

No siempre los pacientes dicen la verdad. Eso se sabe al poco de empezar a ejercer la profesión. No obstante eso no se puede aplicar a Beatriz. Es una mujer muy religiosa, convencida de sus creencias y practicante de los diez mandamientos durante toda su vida, que se prolonga ya hasta los 74 años. Está comprometida con varias causas nobles a las que dedica su tiempo y esfuerzo, además de cuidar a su familia, incluidos dos nietos propios ya adolescentes y algún nieto adoptivo por la crianza compartida con la verdadera abuela, Pura, su vecina, de la que también ha estado y está, siempre pendiente.

Beatriz es muy respetuosa con el sistema sanitario, a veces más allá de lo esperable. Siempre “apaga fuegos” en la sala de espera, “que no importa que esperemos, que luego nos atienden bien”; defiende a la sanidad pública; justifica sus déficits en que “somos muchos” y nunca exige o reclama.

Por eso, cuando Beatriz me contó lo que le había pasado en una consulta de un servicio hospitalario, yo la creí. Llegó allí puntual, como siempre, con su carpeta de los “papeles de médicos” ordenados por fecha y arriba del todo, el  papel de la cita y el informe que yo le había hecho con el resumen de su historia y el motivo de la cita. Le expliqué que las pruebas que le habíamos pedido estaban en el ordenador y así las vería el compañero que la atendería. Cuando salió el paciente anterior a ella, seguido por la auxiliar, le entregó el papel y el informe y ella le dijo que esperara. Luego la llamaron a pasar y se sentó frente a una doctora “mayor” y otro doctor “joven”, que con alta probabilidad sería el residente. La doctora le dijo que ya habían revisado su historia y las pruebas y que, alargándole un papel de informe, ese era el tratamiento que tenía que hacer y que no tenía que volver, salvo que algo cambiara.

Beatriz, sin preguntar nada, se levantó y salió y trajo “el papel” a la consulta para que yo le explicara lo que tenía. Así lo hice y le dije que no se preocupara, que seguiríamos pendientes de sus síntomas. Pero me quedé pensando que el alta precoz en realidad fue dada a las pruebas e informes, no a Beatriz, que no fue interrogada o explorada y que, sobre todo, no se sintió “atendida”. Eso sí, registros cumplimentados y objetivos cumplidos.

Me preocupó especialmente esa forma de ejercer la medicina que estaba aprendiendo el residente y que nosotros también lo podemos estar haciendo igual casi sin darnos cuenta cuando hacemos más caso al ordenador que a la persona, cuando solo valoramos los datos clínicos, no al paciente que los experimenta, cuando no escuchamos o preguntamos para ir deprisa, cuando anteponemos el registro a la exploración, cuando no somos capaces de transmitir al médico que aprende el verdadero valor de nuestro trabajo, cuando no somos capaces de decir Ya Basta y dedicarnos a ejercer una medicina realmente centrada en las personas.

poema gloria fuertes

DIARIO DE LA CONSULTA 118: UN PÓLIPO A LA DERIVA

Juana llegó tarde. No ha importado porque siempre hay demora para entrar en mi consulta, pero aun así, ella se ha excusado. Siempre ha sido muy cumplidora con todo. Y a pesar de las enfermedades y un deterioro cognitivo precoz y desconcertante para los que la conocen, mantiene esa disciplina sobre las tareas y horarios que siempre la han caracterizado. Venía para recoger la analítica de control, la busco y la imprimo arañando minutos al tiempo, la reviso, sigo arañando, y en el resultado se detecta una anemia ferropénica importante, lo demás bien. Cuando le pregunto por los síntomas que nota, me dice que le falta el aire cuando se mueve un poco pero ninguna otra cosa. Es una anemia conocida y estudiada en aparato digestivo, pero ha aumentado desde el último resultado. Miro en la historia, contra reloj y con permiso de DIRAYA. Conecto con la historia única, me lío con la nueva pantalla, así que me voy a la antigua y entro en la consulta de digestivo. lista espera forge.sjpgYa paso del tiempo. Consta que le hicieron colonoscopia y gastroscopia. Se quedó pendiente de una nueva cita para ver los resultados. Ella me dice que no tienen ningún papel, solo cree recordar que le quitaron algo en la “prueba del tubo”. “¿Cuál tubo Juana?”, le pregunto “¿el de arriba o el de abajo?”, “el de arriba, creo”. Bueno, pienso que si le han tomado muestras, estará registrado el informe de la anatomía patológica, lo busco por el botón rojo, DIRAYA colabora, pasa más tiempo, ahí está un informe de hace más de un año de un pólipo gástrico con el resultado de “focos de displasia leve”.

A ver qué le decimos a Juana y cómo retomamos el seguimiento de esa anemia y de ese pólipo con cambios histológicos que requieren una nueva gastroscopia en un plazo de tiempo ya pasado, siendo una prueba que no puedo solicitar, que alguien explique a Juana y a mí por qué motivos.

¿Qué hacer? No voy a poner a Juana en el centro de especialidades a reclamar una cita no cursada, tampoco tiene criterios de urgencia. Opto por una nueva derivación contando todo el proceso y grapando el resultado de la anatomía patológica al informe y le digo a Juana que es muy importante que acuda porque hay que ver de nuevo su estómago “con el tubo de arriba”. Me mira seria y yo, que ya no tengo ningún tiempo que arañar, le explico que no había “nada malo” pero sí revisable, y más teniendo anemia. Se va con su papel hacia el mostrador y yo me quedo pensando en cuántos déficits del sistema paliamos desde las consultas de atención primaria, cuántos males son menores por nuestra intervención y cuántos pólipos a la deriva rescatamos del naufragio implacable de las listas de espera.

DIARIO DE LA CONSULTA 117: NO ME QUITE LOS TACONES

Rosa tiene 84 años pero no lo parece y ella lo sabe. Nada le gusta más en el mundo que tomarle el pelo al R1 y preguntarle que qué edad “le echa”.  Siempre va a consulta superarreglada “en clase pobre”, como ella dice: maquillaje, peinado, pendientes y pulseras de bisutería pero a juego, pañuelo de cuello, ropa conjuntada y siempre siempre un par de tacones mucho más altos de lo recomendable para su edad.

La historia de Rosa justifica su afán por el arreglo más allá de la coquetería o el querer ser admirada: lo hace por ella misma, como una especie de venganza por una infancia y adolescencia en la que, sumada a muchas otras carencias, gran parte del tiempo tuvo que andar descalza.

Lleva medianamente bien su diabetes, a estas alturas ni ella ni yo somos demasiado estrictas, y no se queja de su artrosis más que cuando le duele un poco por encima de lo necesario para mantenerse caminando erguida o perder algo de su natural jovialidad. No ha sido necesario recordarle mucho cómo debe alimentarse o qué pauta seguir para envejecer saludablemente, en eso más bien ha sido un ejemplo. Pero cuando se le dobló un pie y se cayó de bruces, haciéndose una brecha en la frente y un esguince grado 3 en el tobillo derecho, tuvimos que hablar seriamente de su calzado.

Recuerdo a Rosa, con el vendaje arriba y abajo del cuerpo pero los labios y uñas bien pintados, escuchándome con atención mientras le explicaba el daño ocasionado por la altura de sus zapatos. tacones,jpeg“Doctora”, me interrumpió, “es verdad lo que me está diciendo, pero le voy a decir yo una cosa: puede quitarme los dulces y los helados, puede quitarme de comer cosas de grasa pero, por favor,  no que quite los tacones…”. Nos reímos las dos y ya no tuve valor para seguir insistiendo, perdedora de una batalla que iba mucho más allá de la evidencia de las recomendaciones.

Hoy Rosa se desmayó en la puerta de la consulta. Un paciente aporreó la puerta para avisarme. Había venido al final, sin cita, por una fiebre de dos días y un cansancio inexplicable que no pudo contarnos hasta que pudo hablar a duras penas. Nos costó que recuperara la conciencia, estaba hipotensa, sudaba, vomitaba. Todos pasamos miedo, el electro estaba bien, fue mejorando con la sueroterapia, parecía un shock séptico, que luego se confirmó en el hospital.

Cuando se la llevó la ambulancia me di cuenta de que en una esquina de la consulta, bajo la camilla, estaban los tacones de Rosa. En cierto modo la consulta se hace una prolongación de la casa de los pacientes. Los guardaré para cuando vuelva.

DIARIO DE LA CONSULTA 116: UNA FAMILIA DIFERENTE

Nico ya tiene 14 años, es increíble cómo pasa el tiempo. Es un chico totalmente sano que ahora empezaré a atender en la consulta aunque lo conozco desde antes de nacer. Nico tiene dos madres: Sara, la biológica y Raquel, la adoptiva. Sus dos madres están casadas desde hace doce años, él no se acuerda de la boda, aunque está en las fotos rodeado de rostros felices y muchas flores.

Fui testigo del complejo proceso que vivieron estas dos mujeres en la sencilla intención de tener un hijo. Tras pensarlo y repensarlo decidieron que Sara se sometiese a inseminación de donante anónimo. El embarazo se siguió en el centro de salud (era un embarazo “normal”) pero cada vez que se hablaba de la pareja de Sara (antecedentes familiares por ejemplo), todos dábamos por hecho que era un hombre. Igual le pasó a la matrona, al pediatra y a mí mismo. Ellas, acostumbradas, se lo tomaban con “filosofía” y nada pudo empañar su enorme ilusión de tener un hijo juntas. Cuando nació Nico, al paritorio llamaron “al padre” pero apareció Raquel, temblorosa de la emoción. El parto fue completamente “normal” como la infancia de Nico, marcada por la seguridad, la alegría y la coherencia, nada mejor para crecer sano.

Libraron también varias legales, en el registro civil, en el proceso de adopción, para tener cumplimentado un Libro de Familia, en el cole…..Y también en nuestros registros. Al actualizar la historia de Nico, la residente tuvo el atrevimiento de intentar hacer un genograma de esta familia, ya le advertí, pero la juventud impulsa al abismo de lo desconocido y al intentarlo se llevó la sorpresa de que no se pueden poner como casados a personas del mismo sexo. No funciona la “barra” o link que une dos mujeres o dos hombres. La igualdad no ha llegado a DIRAYA, como tantas otras cosas reales de la vida de los pacientes.

La historia clínica informatizada no es nada amigable para poner los datos familiares. Cuesta horrores hacerse una idea de cómo es la familia del paciente en base a la plantilla informática de este apartado. historia-clnica-en-atencin-primaria-1-638Y es que la historia informatizada no parece estar pensada para reflejar los datos importantes de las personas en toda su extensión y variedad, incluyendo sus ocupaciones, historia personal, acontecimientos vitales, composición y funcionamiento de sus familias, nivel cultural y socioeconómico, entorno físico, o sea los verdaderos determinantes de su salud. Se utiliza más bien para el control de la cumplimentación de los objetivos, que absolutamente nada tienen que ver con Nico, Sara o Raquel.

DIARIO DE LA CONSULTA 115: ¿QUÉ HAGO CON ZORA?

Zora vino por la tarde a la consulta. Traía a sus dos hijos de cuatro y un año, no tenía con quién dejarlos. Los niños estaban nerviosos por el tiempo que tuvieron que esperar para entrar y Zora también estaba inquieta por poder controlarlos. Zora tiene 33 años y procede de Marruecos y, aunque lleva mucho tiempo en Málaga, aun no habla ni entiende bien nuestro idioma, así que siempre me cuesta comunicarme con ella. Por eso cuando me dijo el motivo de venir a la consulta me eché a temblar: “no más niños”, me dice, señalándome a los suyos en el mismo momento que el pequeño empezó a llorar.

Justo hace unos días tuvimos una sesión clínica sobre anticoncepción, organizada desde el distrito, porque uno de los objetivos de nuestro centro para este año es sobre salud reproductiva. Ya hasta la formación es directamente dependiente del contrato programa, si no estuviera como objetivo no nos beneficiaríamos, profesionales y pacientes, de esta formación. No obstante, la sesión fue muy buena y aprendí cosas nuevas que desconocía. Ahora el momento de aplicarlas.

Zora me mira con cierto nerviosismo. inmigranteconsultaParece también un poco incómoda. Yo también la miro y me siento totalmente fuera de lugar. Tendría que revisar sus antecedentes, averiguar su experiencia previa y explicarle los distintos métodos con sus pros y contras, asegurarme que entendiera la información y dejar que preguntara y aclarara dudas. Si hoy toma la decisión, centrarme en el método seleccionado con más profundidad y, si es hormonal, tomar la tensión arterial y el Indice de Masa Corporal. Fuera de lugar en todos los sentidos: la consulta “demanda” no es lugar para que Zora y yo abordemos este tema: cinco minutos, más de media hora de retraso, dificultades idiomáticas y culturales, dos niños pequeños nerviosillos y un médico de familia algo desbordado. Imposible. Antes existía una consulta de planificación familiar, contexto asistencial específico, con más tiempo, que hacía centrarse a pacientes y profesionales en la salud reproductiva, ya que en la consulta demanda se diluye entre varios motivos de consulta. Esta consulta, que la “gestión eficiente” se llevó por delante, se metió con calzador, como tantas cosas, en la consulta demanda, ya saturada de contenidos sin recursos para atenderlos, forzando el paso de un formato de programa de salud a otro que en realidad está diseñado para demandas concretas y en nada se ajusta al abordaje de la contracepción con la calidad, el rigor y el clima de comunicación que pacientes y profesionales necesitamos y merecemos.

Además, este deterioro del programa de planificación familiar fomenta las desigualdades en salud de forma importante ya que afecta más a los casos “menos fáciles”: mujeres más jóvenes o más mayores, mujeres de menor nivel socioeconómico, mujeres con patologías en las que hay que detenerse más, mujeres con dificultades en la comunicación, o inmigrantes, como mi paciente.

¿Qué hago con Zora? No puedo ni entregarle un folleto sobre anticonceptivos, no sabe leer español. No queda otra que citarla en otro momento pero ¿cuándo? Bueno, calculando que le vendrá mejor en horario escolar y que el tema le preocupa, no podemos esperar mucho, la cito en dos días, quince minutos antes de empezar la segunda consulta, ya me las arreglaré con el desayuno.

En la próxima sesión de formación sobre anticoncepción, que las bondades del contrato programa ha tenido a bien regalarnos este año voy a poner mucha atención en aprender todo lo que pueda pero no voy a quedarme sin preguntar ¿Qué hago con Zora?

DIARIO DE LA CONSULTA 114: ENCUENTROS EN LA TERCERA FASE

Hoy ha ido bien la consulta. Ha sido variada y amena. Solo he visto dos pacientes de otros compañeros que están de vacaciones y una urgencia que resultó no serla. Se han sucedido los catarros, analíticas, vértigos, episodios depresivos, lumbalgias, bajas laborales, un epitelioma, una paciente con sospecha de Parkinson, otro con posible patología intersticial pulmonar, una hemoptisis, entre muchas otras. Me gusta pasar consulta y ese cambio de una a otra parte del cuerpo, de uno a otro diagnóstico diferencial, me parece un reto que estimula mi cerebro y mis ganas de aprender.

Entonces entró en la consulta David y, aunque han pasado tantos años, le reconocí al momento. Venía de acompañante de una familiar paciente mía, que nunca había mencionado que tuviera un sobrino médico. David es de mi promoción, eligió medicina “por vocación” y era un buen estudiante. Aprobó el MIR a la primera e hizo la especialidad que más le gustaba en un prestigioso hospital del país. Hace años que se vino a Málaga y yo lo supe por encontrar su nombre en algunos informes de pacientes atendidos por él en los últimos años, reflejando una buena historia clínica y un interés por resolver hasta el final los problemas de salud dentro de su especialidad, no dejando cabos sueltos ni pacientes colgados o perdidos en procesos asistenciales interrumpidos por demoras, citas no cursadas o pruebas que nunca llegan.

De los cinco minutos de consulta dedicamos ocho a resumir nuestras andanzas dentro del sistema sanitario, yo en la primaria y él en la hospitalaria. Bastó una frase suya para que ya me hiciera una idea de su situación: “yo ya no quiero ver pacientes”. Me quedé perplejo porque me lo decía un buen médico, pero sobre todo me sentí triste porque comprendí la amargura de su afirmación: cuando un médico ya no quiere ver pacientes, está acabado como médico.

Las circunstancias que han llevado a David médico quemadoa “estar acabado” no dio tiempo a aclararlas del todo, pero expresó su malestar con la forma en que se organizan los servicios, las prioridades que se establecen y las cargas que soportan los profesionales. Qué me va a contar que yo no sepa y no viva ya.

Cuando nos despedimos, después de entregar y comentar el análisis de su tita, me dio miedo: todos estamos altamente expuestos a ese virus de la desmotivación inoculado por la deriva de la gestión sanitaria hacia primarse a sí misma por encima de las necesidades de la población y de la dedicación de los profesionales.

Fue un encuentro en la tercera fase, la primera la del aprendizaje por vocación, la segunda la del ejercicio ilusionado, la tercera, la de los médicos que quieren dejar de serlo.

DIARIO DE LA CONSULTA 113: APÁÑATELAS COMO PUEDAS

He tardado tres días en poder contactar con Antonio. Recibí por mi buzón de DIRAYA la noticia de su alta hospitalaria y me alegré por él, había salido de una más. Tiene 70 años y le han operado de un triple by-pass coronario que ha abierto, como él dice, “sus conductos” obstruidos por una arterioesclerosis que le recorre el cuerpo en toda su recorrido como una destructiva maldición. Ha sobrevivido a un ictus, que no dejó grandes secuelas gracias a una mezcla de suerte (fue poco extenso), a su esfuerzo de luchador nato difícil de doblegar, y a esos kilométricos paseos matutinos en los que me gana a madrugar: ya viene de vuelta cuando yo voy al centro de salud antes de las 8 de la mañana y nos cruzamos él por la acera, yo en el coche, antes del amanecer. Dejó el tabaco demasiado tarde, y cuida lo que come, salvo esos churros del desayuno que no perdona e intenta ocultar, aunque él y yo sabemos que se los toma.

En el informe del alta viene un resumen de su estancia: estuvo en UCI por una neumonía que casi se lo lleva por delante. Por eso era de esperar que, ahora en casa, tarde en recuperarse y tenga que ir poco a poco recuperando su vida anterior, esta vez sin churros. Así que estuve algo preocupada hasta que pude llamarlo a la hora, mejor dicho, a los minutos del desayuno. Ha aumentado la presión de la consulta porque con el cambio de tiempo han llegado las infecciones respiratorias en vez de los sustitutos para los cuatro compañeros del centro que están ausentes. Se puso Ana, su esposa, y lo primero que me dijo, con voz de alegría, fue “Flor está aquí”. Entonces, yo también me alegré y sobre todo me relajé: Antonio estaba en buenas manos, en las mejores manos.

Porque Flor es la enfermera con la que trabajo y los pacientes y yo somos muy afortunados. Combina la profesionalidad y el rigor, con el estar disponible y atenta a las necesidades de los pacientes, anticipándose a riesgos que, gracias a su intervención, no van a mayores. Cuando vino de ver a Antonio, yo seguía en la consulta. Paró un momento el ir y venir de personas a través de mi puerta, pidiendo permiso al paciente que se disponía a entrar y me resumió lo que había detectado: Antonio estaba bien en general, sin fiebre,  la herida quirúrgica sin problemas, con estreñimiento (ella ya le había dado las pautas de alimentación) y algo bajo de ánimo. Que no hacía falta que yo fuera de momento. Y yo, que suelo hacerle caso, sabía que podía confiar en su criterio, al igual que sé que cuando ella dice que vaya a ver a algún paciente, es fundamental que lo haga lo antes posible.medico y enfermero. jpg

Nunca hemos podido ir juntas a una visita domiciliaria. No tenemos ni un solo minuto en las agendas suya y mía para poder hablar de los pacientes, planificar intervenciones, comentar casos. Lo hacemos en el desayuno, si coincidimos en el pasillo, en el aparcamiento, en su consulta o la mía, haciendo esperar al siguiente paciente y alargando un  poco más las consultas o al final de éstas cuando las dos en vez de cerebros tenemos ollas a presión a punto de estallar. En casos urgentes nos llamamos por teléfono. No hay ningún tiempo y espacio previsto de trabajo conjunto.

El documento estrella  llamado “ESTRATEGIAS PARA LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA”  habla de “reforzar el equipo medicina de familia/enfermería”, eso sí, sin más recursos que el “apáñatelas como puedas”.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 112: NERO Y YO

Lo nuestro no fue un amor a primera vista. Ya desde el primer momento nuestra relación fue algo turbulenta. Cuando llegué a la verja de la casa de Isabel, maletín en mano, no vi ningún cartel de “Cuidado con el perro” y como estaba abierta, entré con toda tranquilidad por el caminito de azulejos rotos, que ya anunciaba el deterioro de una casa que debió vivir mejores tiempos. El jazmín seco y los tiestos pintados de azul desconchado, confirmaron la dificultad de la dueña para hacerse cargo de aquel patio desde debía hacer ya varios meses. Iba procesando toda la información que me daba el entorno, con esos ojos panorámicos que desplegamos los médicos de familia, cuando saltó sobre mí lo que me pareció un león escapado de un zoo, poniéndome sus enormes patas sobre mis piernas y ladrando con una fuerza que atemorizaba. Me asusté y retrocedí marcha atrás cuando oí a alguien que gritaba “¡Nero! ¡Ven aquí!”. Y, con la misma rapidez con que vino sobre mí, se fue corriendo hacia adentro de la casa empujando la puerta de madera vieja entreabierta. Y ahora yo tendría que entrar donde habitaba la fiera y la dueña de la voz, Isabel. “¿Por qué estudiaría yo medicina?” pensaba mientras me acercaba despacito y con aprensión hasta el escalón deslucido que daba paso al interior del lugar de donde se escuchaba: ”Pase, pase, doctor, que no hace nada”.

Los siguientes encuentros entre Nero y yo podrían calificarse de “guerra fría”. Isabel iba empeorando de su cáncer, y yo iba a verla cuando podía. Nero ya no me “asaltaba” pero seguía ladrando y mirándome con cierto tono de desafío. Nunca me gustaron los perros, no tuve mascotas y nunca tampoco he sabido tratar con ellos. No me explicaba mucho que Isabel, una persona muy tranquila, amable, serena pudiera vivir con un perro tan broncoso. Una vez dentro de la casa, Nero no me perdía de vista y miraba todas mis maniobras como dispuesto a intervenir en cualquier momento que Isabel lo necesitara. La obedecía con una lealtad mucho mayor que la que he visto en muchos humanos y aunque era un perro viejo, algo destartalado y de raza indeterminada, se hacía el fuerte ante los extraños para advertir a todos que esa anciana enferma tenía un buen guardaespaldas, faltaría más.

Poco a poco, de alguna manera, Nero pasó a intuir que yo tenía algo que ver con que ese proceso que secaba las plantas del patio y  arrebataba la fuerza de su dueña, fuera un poco menos malo, más llevadero, y su actitud conmigo se empezó a parecer más a la del acompañamiento: salía de la reja hasta el coche, sin ladrar, se me ponía al lado, no demasiado cerca y sin mirarme,perro me dejaba entrar pero esperaba fuera hasta el fin de la visita, para volver a hacer el mismo camino en sentido contrario, para “dejarme” metido en el coche. Isabel también se dio cuenta del cambio. “Doctor, hasta parece que hacen buenas migas”, me dijo sonriendo con su rostro dulce y demacrado.

Cuando Isabel dejó de estar con nosotros pensé que Nero también haría un duelo canino que yo desconocía. Pregunté por él a la vecina de Isabel varios meses después y me dijo que Nero también había fallecido, en cierto modo yo también intuía esa respuesta.

Y pensé que era una suerte haber estudiado medicina y ser médico de familia, para conocer la vida real de las personas, sus patios, sus casas, su carácter, sus Neros.

DIARIO DE LA CONSULTA 111: PAULA HA VUELTO

“Paula ha vuelto”. Eso fue lo primero que dijo Encarna cuando entró en la consulta. Pero no venía contenta y eso me extrañó. Paula es su hija y se fue a Alemania hace 4 años, cuando, en lo más crudo de la crisis, decidió probar suerte en un país donde se parecía acoger a los universitarios españoles con los brazos abiertos. Recuerdo aquella decisión porque ambas, Paula y Encarna, vinieron en repetidas ocasiones a la consulta, a veces juntas, a veces por separado, para planificar en sus mentes y en sus cuerpos la separación y la marcha, entre la esperanza y el dolor, entre el temor y la ilusión, mostrando la ambivalencia de la naturaleza humana que es capaz de acoger un sentimiento y su contrario en la misma persona y simultáneamente.

Después de marcharse paula,  Encarna se quedó sola y le costó sobreponerse a no tener con quien discutir sobre la ropa desordenada o sobre fumar en casa, encontrando un punto de unión estrecha con su hija que no había experimentado mientras vivían juntas y solas desde su separación matrimonial. “Se ha tenido que ir para echarla tanto de menos”, me decía. A Paula le iba bien, según Encarna, y según su propio testimonio, ya que alguna de las pocas veces que vino a Málaga en esos años, se pasó por la consulta con sus faringitis y sus catarros de fumadora, y sus comentarios sobre su situación eran siempre positivos. Trabajaba en una empresa, aprendió bien el idioma, ganaba un buen sueldo, tenía amistades… Por eso me extrañó cuando Encarna entró al tropel y con mala cara diciendo que Paula había vuelto, sin esperarla.

Se sentó con un montón de papeles sobre mi mesa y arrancó a llorar como quien abre una compuerta. Esperé intentando no mostrar impaciencia y acercándole la caja de pañuelos de papel que compré del “Día” y, por cierto,  ya hay que recambiar. 5 minutosCuando pudo hablar, me contó que Paula “viene muy mal”, con una depresión severa por la que ha tenido que estar incluso ingresada en una clínica mental. Que la han despedido del trabajo y que toma mucha medicación y está como “zombie” todo el día. Que me trae los papeles con los informes por si yo entiendo algo…. Decido que lo prioritario es tranquilizar a Encarna, quedarme con los papeles (a ver qué hago con ellos) y citar a Paula para revisarla “con tiempo”; como no dispongo de consultas programadas o similares la cito en la hora de  visitas domiciliarias previstas para mañana que pospondré así, quitando tiempo a un paciente para dedicarlo a otro, es lo que hay.

Del informe alemán, que reviso en casa, creo entender el diagnóstico: episodio depresivo grave, y el tratamiento, que incluye antidepresivos y tranquilizantes mayores.

Al otro día Paula vino sin la frescura que la caracteriza, demacrada y sin maquillar, cosa que antes nunca hubiera perdonado. Las cosas no le fueron tan bien como pensábamos. Se vio sola en un país con una cultura muy diferente, con un trabajo bien remunerado pero muy rutinario y con una alta presión sobre los profesionales. El clima frío y las pocas horas de sol también las recuerda como un elemento que afectó mucho a su ánimo, ella que es fans incondicional  la playa, el paseo marítimo y del Muelle Uno.

Y ahora que decidió volverse, lo vive como un fracaso personal que aumenta su desánimo, y se culpa por la marcha y por la vuelta, en una espiral de desasosiego que la hunde y la confunde.

Me centro en escucharla y en reconocer su valentía de irse y su valentía de regresar. A partir de ahí y rehaciendo el tratamiento, planificamos visitas sucesivas ya no robadas a otros pacientes y consideramos, con Encarna incluida, que ahora habrá un periodo de adaptación que no será una vuelta a su vida anterior, sino “otra cosa, porque la vida ha pasado por encima y por dentro de todos nosotros y no estamos, afortunadamente, en el mismo lugar que hace cuatro años. Ni siquiera yo y mi consulta, cada vez con más pacientes míos y de otros compañeros no sustituidos, con más demoras y con menos sosiego para atender problemas complejos como el regreso de Paula.

Como Paula, muchos jóvenes víctimas de la crisis han vivido la marcha a otros países y no siempre la suerte ha corrido de su parte. El regreso, también duro, requiere la intervención de sus médicos de familia, entrenados en el acompañamiento, el consejo y la búsqueda de salidas a las crisis vitales, arañando tiempos y espacios que no nos dan, con mucha imaginación y muchísima paciencia.

DIARIO DE LA CONSULTA 110: ESTAR A LA ALTURA

Elisa está en la recta final. No me atrevo a decir en los últimos días porque con ella nunca se sabe. Es de esa generación de supervivientes a todo que se salta todas las leyes de la biología y la medicina para empeñarse en salir delante de cualquier contratiempo, leve o grave. Así, a sus 97 años recién cumplidos y con unas coronarias del calibre de un pelo, ha sobrevivido a neumonías, trombosis venosas profundas, insuficiencia cardiaca, crisis coronarias con todas las posiciones posibles del “ST”, infecciones urinarias, ictus múltiples, entre otros.  Ya lleva dos meses en cama pero hasta entonces, hacía colchas de crochet para sus nietos sentada en el sillón que tan bien conozco junto a su ventana, que da al patio interior de la casa en la que parió y crió a sus cinco hijos, más dos que murieron siendo niños.

Hoy fui a visitarla para atenderla en su marcha definitiva. atencion terminaljpgMe reconoce y colabora en la exploración pero está desorientada y tiende a dormirse. Mientras la exploro está Paca pegada a mí, y a ella, en todo momento. En una mano el vaso de agua con gelatina, en la otra el “Cuaderno de la diabetes” para enseñarme los controles.

Paca, es la hija menor de Elisa y la artífice de la buena situación con la que ha llegado al final de su vida. Su jornada es de 24 horas: en todo momento está pendiente de cubrir las necesidades de su madre, lavarla, alimentarla, poner y quitar pañales, oxígeno, insulina, inhaladores, protectores de talón, hacer cambios posturales, administrar la medicación a sus horas, medirle la tensión arterial y la glucemia y anotarla en el cuaderno para que lo revisemos en consulta o cuando vamos a domicilio. Cuando la miro pienso que quizá contribuimos a su sobrecarga. Porque todo esto son los encargos que le hacemos sin considerar suficientemente el enorme esfuerzo y dedicación que conllevan. Así que, como siempre, terminamos la visita en el salón donde escribo mis notas y le cuento las conclusiones de la visita. Hoy le he dicho que ha llegado el momento de simplificar y retirar tratamiento y controles;  que es digno de admirar cómo ha estado cuidando a su madre y que es ella y no los medicamentos la que le ha dado a Elisa una vejez digna y feliz a pesar de sus enfermedades. Paca me  mira y sonríe mientras me dice “yo quiero estar como hija a la altura en que ella ha estado como madre”.

Eso es la medicina de familia, estar a la altura de las necesidades de los pacientes, de las familias, de las personas. Estar a la altura todos los niveles asistenciales. Estar a la altura los que gestionan la sanidad, los que la organizan, los que deciden las inversiones.

Todos tendríamos que estar a la altura de Elisa y de Paca.

DIARIO DE LA CONSULTA 109: NO PROCEDE

Mario tiene 42 años y tiene hipertensión arterial. No fuma y hace deporte, tiene hábitos de vida sanos. Recientemente ha tenido un accidente de tráfico del que salió con el coche para el desguace y tres costillas rotas. En el TAC de tórax que le hicieron no había daños pulmonares pero sí se vio que tenía calcificación de las coronarias, cosa que nos extrañó tanto a él, que sabe que eso indica riesgo de sufrir “ataques” cardiacos, como a mí, que sé que es poco probable a su edad, con su estilo de vida y un solo factor de riesgo. Recordé que su padre había tenido una trombosis venosa profunda y en el estudio se vio que tenía cifras altas de homocisteína, y sabiendo que es un factor de desarrollo de arterioesclerosis,  le solicité electrocardiograma y analítica en la que añadí a mano (no figura en el ordenador) la determinación de homocisteína. Cuando recibo el resultado de la analítica, junto a la homocisteína aparece escrito “no procede desde primaria”.

No se discute la indicación, ningún motivo clínico, ningún error administrativo, no faltó muestra. El único motivo es que lo solicitó un médico de familia. La sangre no era mía, sino de Mario. No es una falta de respeto solo a mí, a la atención primaria (proclamada por los gestores “centro” del sistema). Es una falta de respeto al paciente que, según en la consulta en que se atienda, tiene más o menos acceso a ser convenientemente estudiado.

No es un caso puntual. Determinaciones mucho más frecuentes también nos son negadas o restringidas a los “primarios” que soportamos una larga lista de “no procedes”.no procede

No procede que solicitemos “desde primaria” estudios de trombofilia, determinaciones de velocidad de sedimentación, HLA-B27 y un largo etcétera.

No procede que solicitemos con anticipación una determinación de hemoglobina glicosilada, para evitar una visita al paciente para recoger el vale del siguiente control, que puede ser rutinario o importante (por ejemplo ante una necesidad de intensificación del tratamiento por un mal control previo, o ante un paciente con complicaciones microvasculares graves que requieran control estricto). Dejarles el vale de la siguiente medición con la fecha de realización facilita el seguimiento.

No procede que solicitemos un cultivo de orina como tal, sino que se hace falta bacteriuria/leucocituria, que en la mayoría de los casos ya hemos valorado previa a la solicitud, y aun así, por múltiples motivos clínicos, consideramos necesario solicitar el urocultivo. Se trata de una prueba básica y de todos los días en las consultas de atención primaria, pero solo podemos tener acceso a ella a fuerza de registrar en el motivo de consulta, la justificación para solicitarlo. Hay muchas barreras para que esto se pueda hacer: los motivos de consulta pueden ser múltiples y variados, el motivo se registra lo primero y la decisión de solicitar el urocultivo suele ser del final de la consulta, con lo que tendríamos que situarnos al principio y registrar ahí la justificación y además, alguien que no pasa consulta decidió que eso fuera lo que apareciera en la solicitud de analítica. Idas y venidas en la hoja de consulta robando minutos al paciente para dedicarlos al registro, “regateo” agotador para un profesional que se ve así permanentemente cuestionado en sus decisiones clínicas.

Los médicos de familia debemos ser, con perdón, tontos del culo, maliciosos, malos compañeros, “gastosos”, saboteadores, solo queremos sobrecargar el laboratorio….De ahí el no procede de cada día.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 108: PERDIDOS

Hoy ha faltado mi compañero Pablo. Los médicos también enfermamos, cada vez más diría yo. Llamó a primera hora avisando que estaba en urgencias y obviamente no podía venir. Antes, cuando pasaba eso, yo era de las que acudían a sustituir al médico enfermo: mi teléfono, o el de casa de mis padres, sonaba muy tempranito y ya sabía que tendría que salir rápido porque los pacientes esperaban a que llegara el “sustituto” y les atendiera igual de bien que su médico y hasta que éste volviera, sano y salvo a la consulta. Eso ya hace muchos años que no ocurre, y empezó antes de la crisis. Parece que motivos de coste-efectividad se antepusieron a los de prestación de servicios tan necesarios como los sanitarios. Entre el “No hay presupuesto” y el “No hay sustitutos”, mantras que repiten los directores y al que nos hemos acostumbrado, están los pacientes perdidos y mal atendidos, a un coste mucho mayor que el que se intenta “ahorrar”. También parece estar en juego el “prestigio” de directores y gerentes: cuantos menos sustitutos “necesiten”, mejores son, más prestigio como “buenos gestores” acumulan, por lo que es dudoso que ni siquiera pidan sustitutos, mejor no molestar,  ni se preocupen de tener sustitutos, más bien aburrir a los médicos disponibles para tener excusas que justifiquen la ausencia de contratos, sin pensar que ellos en realidad deberían rendir cuentas a los ciudadanos para los que trabajan y no a los superiores que les mantienen en el cargo.

El que ha sonado ha sido el teléfono de mi consulta: “tengo que pedirte un favor: ¿tu residente podría pasar un rato la consulta de Pablo?”.” Mejor voy yo y el residente se queda en mi consulta, que ya conoce a los pacientes”. No me gusta, pero tengo que hacerlo por los pacientes de Pablo, a mí sÍ me preocupan y comprendo la premura.

Cuando me cambiaba de consulta me he cruzado en el pasillo con Juan. Hace muchos años que soy su médico, por eso se le ilumina la cara cuando me ve; una cara conocida y familiar a la que preguntar dónde diantres tiene que ir con esos papeles que le ha dado su hija, y que él no sabe para qué son, si a él no le duele nada. Juan aún vive solo, pero ya mismo no podrá. Su trastorno cognitivo avanza rápido, y me temo que la dependencia está más cerca de lo deseable. Me detengo un momento en mi carrera hacia la consulta de Pablo y miro esos papeles: son la petición de una analítica, así que acompaño a Juan hasta la sala de extracciones del centro de salud. Cuando le he señalado la cola de pacientes esperando, se ha asustado mucho. Lo he intentado tranquilizar y que espere su turno. Me temo que en cuanto me he dado la vuelta, se habrá ido a su casa, que está cerca y allí se siente seguro. No puedo pararme más.

Cuando empiezo la consulta de Don Pablo, mi compañero, muchos de los pacientes que había esperando se han ido. Siempre ocurre eso. Quieren hablar con su médico, y no les sirve alguien como yo que, aunque lo intenta hacer bien no es ni un sustituto, al que se terminan acostumbrando y apreciando como suyo.

Intento ganar el tiempo que he empezado tarde la consulta, y al cabo de un rato ha llegado Enriqueta, cuidadora de su esposo incapacitado. Venía a que “me diga usted el tratamiento de mi marido, que me dijo Don Pablo que viniera y él me lo explicaba”. He tardado diez minutos en encontrar qué explicación buscaba Enriqueta, navegando entre informes de hospital, estaciones clínicas, hojas de tratamiento, en una historia clínica informática recientemente modificada sin avisar, claro, demasiado lenta y poco práctica. La pobre me miraba intentando disculparse, pero en realidad no sabía lo que tenía que darle a su marido, y estaba asustada. Consigo aclararme, le escribo el tratamiento separado por comidas y se lo explico despacito.medico ausente y presente Parece que lo entiende y me mira preguntándome si yo los trataré hasta que venga Don Pablo, por si tiene dudas o algo de lo nuevo le sienta mal al marido. Enriqueta intuye ya la respuesta porque no se extraña cuando le digo que no sé si volveré a atenderles. Los pacientes también dan por hecho que no habrá sustitutos.

Enriqueta y Juan no son excepciones. Estas situaciones son habituales de nuestras consultas. El mantra debe ser: los pacientes necesitan un médico. Sí, un médico titular o sustituto, porque sin ellos se sienten perdidos.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 107: DEMORA DOLOROSA

José ha venido a consulta porque le duele terriblemente el hombro. Sé fijo que le duele mucho porque él no suele acudir por cualquier dolorcillo, está muy acostumbrado a saber qué es el dolor. Tiene 74 años y una artrosis severa en las rodillas. Aguantó mucho tiempo antes de decidirse a ir al traumatólogo para que valoraran la posibilidad de una prótesis de rodilla, y cuando se decidió, todo ha sido y sigue siendo un calvario.

Más de dos meses para la cita con el traumatólogo, que le dice que sí, que solo cabe una intervención quirúrgica. Le solicita una resonancia magnética que tardó varios meses y una cita de revisión para ver el resultado que supuso varios meses más. Cuando por fin llega y le ponen en lista de espera, había pasado más de un año.

José ya está en lista de espera quirúrgicademoras desde hace 8 meses, y nada, ninguna noticia. Él mira el buzón todos los días con esperanza, está siempre pendiente del teléfono, y cada semana se dice a sí mismo que ya lo van a llamar. Le costó decidirse a poner una reclamación  pero pensó que no tenía otra salida. Le han contestado que “están en ello”. Mientras, anda con su bastón como puede, “porque, doctora, no me voy a quedar metido en casa aunque ganas tengo, porque no se imagina qué sufrimiento me produce la rodilla para ir a cualquier parte”. Le informo que puede operarse privado y luego requerir el pago a la sanidad pública, pero me dice que no quiere, que quiere operarse en el Hospital Carlos Haya porque los profesionales de allí le dan confianza, que en lo privado a ver en qué manos caería. Señala que en la contestación de la reclamación hay un teléfono donde puede llamar para preguntar, le aconsejo que mejor lo haga por escrito, que las palabras en el SAS se las lleva el viento, (hasta las escritas y los derechos de los pacientes se los lleva el viento, pienso para mí).

Le exploro el hombro, está bastante mal, parece un síndrome subacromial con afectación severa al menos del tendón del supraespinoso y el bíceps. No me extraña que incluso no le deje dormir. Le pauto antiinflamatorios, medidas posturales y reposo, por ahora; le pido una radiografía previa a valorar una infiltración, si no mejora, y lo derivo de entrada al servicio de rehabilitación: José no está para esperar a ver cómo evoluciona y que luego tarden otro año o más en iniciar la fisioterapia, ya está sufriendo bastante.

Le he preguntado si quiere que cuente su historia para que los que la lean y puedan poner remedio a esto, se conmuevan y se decidan a solucionar el doloroso (en el pleno sentido de la palabra) problema de las demoras. Y me ha dicho que sí, que lo cuente si creo que eso puede ayudar, que puedo poner incluso su nombre, que no le importa, con tal de que le llamen pronto y le quiten ese dolor, a él y a otros.

Así que aquí estoy, cansada porque trabajo muchísimo, pero más me cansa y duele escuchar constantemente historias como ésta. Pero mi nombre mejor no lo pongo, porque es probable que entonces intenten abrirme un expediente por informar de sus derechos a mis pacientes, y aún más por contar lo que ocurre.

Firmado: La médico de familia de José.

DIARIO DE LA CONSULTA 106: MIEDO

Un médico no debería temer a su paciente, sin embargo es una situación que se da con relativa frecuencia. Hoy me ha tocado a mí.

David llevaba toda la mañana rondando por el centro. Con ese aspecto triste de niño viejo que canta sus adicciones estuvo dando vueltas de la urgencia al pasillo, del pasillo al mostrador, del mostrador a las salas de espera. Va buscando oportunidades para hacer algún hurto y, sobre todo, busca recetas de Trankimazín (que sea de marca) porque sus pastillas las ha perdido, mojado, olvidado, se las robaron….

Hasta tres veces le he tenido que atender mientras estaba en urgencias, obligándome una y otra vez a repetirle que no haría lo que me pedía y luego, ya en la consulta, le oigo armar jaleo en la sala de espera, discutiendo con los pacientes para colarse. Salgo para decirle que no puedo atenderle ahora y ya es visible su nerviosismo y agitación que van creciendo con las horas de abstinencia, a la par que crece también mi temor. No hay guardia jurado por las mañanas. Ha seguido intentando entrar durante repetidas ocasiones, desplegando su fanfarronería para intimidar al resto personas y que le dejen pasar por el miedo que infunde.

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Lo peor no es su juventud tirada por la borda ni la enorme problemática que ha desencadenado en su familia, ya bastante maltrecha como un colchón viejo vapuleado por el peso de los cuerpos y los años. Lo peor es que para salir de la droga y seguir viviendo, mejor dicho, empezar a vivir, necesita de la ayuda de los que ahora tememos verle en la lista de consulta.

DIARIO DE LA CONSULTA 105: ¿QUIÉN TE LLEVA EL EMBARAZO?

Laura está embarazada de su segundo hijo. Está superfeliz porque es un hijo muy deseado. Ha venido a consulta para recoger el resultado de la curva de glucemia porque está preocupada y quiere verlo lo antes posible. Yo soy su médico de familia pero no paso el programa de control de embarazo salvo en contadas ocasiones en que haya algún “hueco que cubrir”. Así se organiza en mi centro.

Busco el análisis, la curva está alterada, diabetes gestacional. Mi cara ha debido reflejarlo antes de decirlo porque Laura cambia el rostro. La intento tranquilizar y explicarle que es algo controlable y que ni ella ni el niño correrán peligro. Pero ya sabemos cuánto preocupa todo en el embarazo. Vale, hay que ayudarla y darle seguridad, pienso para mí y le pregunto, “¿Quién te lleva el embarazo?”. Silencio. Parece pensarlo. “No sé”, me dice, y ahora quien pone la cara rara soy yo.embarazo-l

Me cuenta que cada visita le ha visto una persona distinta: la matrona, una doctora en el materno, luego un médico en el centro de salud, luego otro distinto a la primera doctora en el materno…

La situación de Laura me hace reflexionar en el pasado del programa de embarazo, pionero en nuestra comunidad en depositar la confianza en la atención primaria, contra la norma establecida y el monopolio hospitalario. Recuerdo cómo se fue convirtiendo en una actividad de alta calidad, actualizada e integral, accesible y con gran despliegue de la prevención y la promoción de la salud maternoinfantil. El médico que seguía el embarazo era un referente para dudas y preguntas, para tratamientos, para situaciones imprevistas; un referente por el que la gestante seguía dando la dirección de sus padres para mantener el seguimiento aunque se hubiera mudado; un referente que no se olvidaba, para toda la vida (“Don Manuel me llevó el embarazo de Andrea”), de forma que se buscaba al mismo profesional (“que me fue muy bien”) para el embarazo de los siguientes hijos…

Laura  no sabe quién le “lleva” el embarazo.

DIARIO DE LA CONSULTA 104: TRECE LLAMADAS

Hoy me senté en la consulta a las ocho menos diez y me levanté a las dos y media, bueno con un “intermedio” de once a once y cuarto para realizar necesidades fisiológicas absolutamente necesarias hasta para una médico de familia en ejercicio.

La consulta ha estado bien, cada día ella es distinta mientras yo soy la misma, y eso hace que el encuentro se renueve cada 24 horas y me guste, me agobie o me aburra, pero nunca, nunca me deje indiferente.

Voy atendiendo los pacientes y sus problemas grandes y pequeños pero siempre importantes para mí y para ellos. Episodios depresivos, otitis, catarros, artritis, dudas, renovación de tratamientos, varios “si estoy para vacunarme”, picores, cefaleas…

Y entremetidas las llamadas:

Llamó un psiquiatra de nuestro equipo de referencia para hablar sobre Enrique, que tiene un trastorno psicótico y parece haber dejado la medicación y se ha descompensado, ha faltado a la última cita. Paré momentáneamente la consulta para evitar hablar delante de un paciente sobre otro. “Tomo nota, no te preocupes, llamaré a la familia a ver qué está pasando”.

Llamó Encarnación, dejé que pasaran la llamada, su padre está recientemente intervenido de valvulopatía y está con fiebre. No pude hacer todas las preguntas que necesitaría para ver si puede esperar al final o hay que poner un aviso urgente. La llamaré en cuanto pueda.

Llamó Ana, la enfermera, desde un domicilio donde el paciente, Luis,  tenía muchas dudas sobre la medicación que ella no podía resolver. Cargaré la historia y lo llamaré luego.

A la tercera llamada que me pasaron tuve que cortarlas y decir a la compañera del mostrador que tomara nota de quien llamaba y yo contactaría con ellos al final de la consulta.

Sigo atendiendo pacientes pero con esa sensación de cosas importantes pendientes que ya es habitual y cotidiana. telefonosPara contactar con Encarnación, con la familia de Enrique, con el psiquiatra y con Luis, tengo que buscar sus teléfonos en las historias y luego salir a llamar al mostrador o a los despachos donde hay teléfono con línea, lo que supone dejar la consulta, enfrentarme a la sala de espera llena, con varios pacientes que me asaltarán y otros que me seguirán por el pasillo. Además, como no tendré la historia clínica delante, tendré que llevarme los datos en la cabeza, ya no está para muchos trotes, o en un papel que tendré que imprimir previamente; luego conseguir teléfono libre y, sobreponiéndome al ruido del área de admisión, rezar para que de la llamada y porque al otro lado alguien responda; mantener la conversación suficiente y aclaradora y luego realizar las intervenciones que se deriven de esa llamada.

Decido priorizar, como siempre, aunque no siempre con acierto y salgo a llamar a Encarnación. Tengo suerte: hay teléfono libre y la pobre estaba pegada al suyo al otro lado de la línea.  Sí su padre tiene fiebre alta y dificultad respiratoria. Gestiono el aviso urgente y vuelvo lo más rápidamente a la consulta. Los pacientes, acostumbrados a esperar, me miran condescendientes, menos mal.

Cuando termino, salgo rápido para poder realizar lo pendiente y comprometido y me encuentro que tengo nueve notas más para llamar que se han ido acumulando a lo largo de la mañana. En total, trece llamadas. Sin línea de teléfono en consulta. Una tecnología de hace siglos, nada sofisticada, no demasiado cara, fácil de manejar,  pero no disponible en las consultas de medicina de familia, el “centro” del sistema. ¿A nadie se le ha ocurrido que lo necesitamos?¿A nadie se le ha ocurrido que lo necesitan los pacientes? Parece que no.

DIARIO DE LA CONSULTA 103: “PACIENTES”

Francisca ha sido la primera de hoy, ha venido a la consulta para la revisión de su hipotiroidismo. Cuando ya terminamos ese tema me cuenta muy preocupada que le vió el oftalmólogo hace 10 meses, fue derivada por mi porque a su padre le habían detectado una pérdida de visión asociada a un glaucoma, y efectivamente, ella también tenía la tensión del ojo elevada. El profesional que le atendió le explicó su problema y le dijo que había que revisarla en 6 meses con una campimetría y comprobar el efecto de la medicación. Ha pasado 1 año, ha ido en varias ocasiones a preguntar por su cita y le han dicho que las agendas están cerradas y que tiene que seguir esperando. Me pregunta si eso es así, entro en el módulo de derivaciones y citas del ordenador, y efectivamente no hay nada. Yo no tengo respuesta para eso. Francisca me insiste muy nerviosa en que si puedo hacer algo y no puedo más que explicarle que no tengo acceso a esas agendas y que no tengo posibilidad de influir en la resolución del problema. Indago sobre sus temores y aflora un mar de miedos y de frustración, su padre tiene una pérdida importante de visión y teme que le ocurra lo mismo, no sabe si la medicación le hace efecto y lo puede prevenir, y no tiene dinero para pagar un oftalmólogo privado “porque si lo tuviera ya habría ido, esta duda me está  destrozando. Esto… está muy mal” (refiriéndose a la sanidad).

Gabriel, el segundo, tiene un hijo que tuvo un accidente con un traumatismo craneoencefálico grave. Ha quedado con muchas secuelas neurológicas. Ni la familia ni él se rinden. Después de 3 años sigue yendo a rehabilitación y mejora, aunque es un centro privado porque en la sanidad pública no dan respuesta a estas situaciones; es una carga tremenda para todos. Gabriel siempre coge de las primeras citas porque apenas dispone de tiempo y no puede permitirse esperar 1 ó 2 horas en la sala de espera, a pesar de lo cual, si tiene que esperar jamás se queja. Hoy traía 3 motivos de consulta, hemos tardado 17 minutos. Encima de la mesa tengo los documentos para recoger firmas pidiendo aumentar y mejorar la financiación de la Atención Primaria. Cuando los ha visto me ha preguntado si podía firmar, a lo que le he invitado gustosa, y mientras firma me dice: “6 minutos para cada paciente….¡Qué mentira!. ¡Una mentira como un camión!.fonendo y reloj

Y así ha ido pasando la mañana. Hoy han sido 2 horas de retraso, y luego tenía avisos a domicilio, he conseguido terminar a las 3 de la tarde sin parar. Pacientes que no reciben las citas, pacientes a los que no les puedo completar el estudio, pacientes a los que no se les da lo que necesitan, pacientes con los que me tengo que parar y hablar de temas importantes, incluso los que ellos no abordan…”Pacientes”, ¡qué bien elegido el término! Porque paciencia no les falta, y tampoco a mí. Nos sobra paciencia y nos faltan tiempo y recursos.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 102: CODO DE PELUQUERA

Mari Ángeles es peluquera desde los 18 años. Como ella misma dice “tiene los brazos hechos polvo”. Si o sí, son su principal herramienta de trabajo, imprescindibles para lavar, cortar, peinar, secar… y prolongación necesaria de secadores, planchas, tijeras y cepillos. Le duele más el derecho, que es el que utiliza con mayor agilidad y precisión, sobre todo en el codo y desde hace meses está sufriendo mucho porque ha ido a más y más hasta impedirle hacer muchas maniobras cotidianas. Cuando le dije que era una epicondilitis o ¨codo de tenista” me dijo que le cambiara el nombre a “codo de peluquera”.  Ya no le hacen efecto los tratamientos que hemos probado y no puede dejarlo  sin mover porque no puede cerrar su peluquería de barrio inmerso en una crisis que no se acaba de ir.codo JPG

Hoy la había citado para una infiltración. Anoche me repasé la técnica, es algo que hago de cuando en cuando y necesito refrescar las ideas. Me enseñó a infiltrar una residente, haciendo evidente el potente intercambio de conocimientos que supone la tutorización y a la que estaré eternamente agradecida. Luego he intentado mejorar a través de la lectura de manuales, algún curso y ver vídeos. Formación autodidacta fuera de horario laboral. La cita era a primera hora de la mañana, que estoy de avisos, con la esperanza de que no saliera ninguno pronto. Eso no lo sabe nadie pero como no tengo un horario específico para infiltraciones tengo que “buscarme la vida” si quiero aplicar este tratamiento a mis pacientes. Cita fuera de agenda con riesgo de no poder ser cumplida. Siempre ofrezco a los pacientes la posibilidad de derivarlos a la consulta hospitalaria y les doy a elegir: casi en el cien por cien de casos deciden infiltrarse en el centro de salud, no sé si por confianza o por rapidez, o una mezcla de ambas, razones más poderosas que la pericia que muy probablemente es mayor en el especialista hospitalario.

Cuando vino Mari Ángeles a las 8,30 ya había salido un aviso que aparentemente (nunca se sabe hasta que estás delante del paciente) podía esperar  hasta que terminara la infiltración, era una lumbociática, según las preguntas teléfónicas que hice al atender la llamada. Ya con un poco de intranquilidad tengo que superar el siguiente escollo: buscar una consulta libre. Me acuerdo de la enfermera que está de baja y, como sus pacientes están repartidos, su consulta estará vacía. Nos trasladamos allí, preparo el material mientras explico a Mari Ángeles lo que vamos a hacer porque me dice que no ha leído el consentimento informado porque le daría miedo seguro. Cuando estoy en plena tarea suena el móvil que no puedo coger pero que ya sé lo que es: otro aviso.

Intento mantener la calma y el pulso en la técnica en abanico. Mari Angeles está relajada, lo pone fácil, mucho más fácil que los responsables de que yo no tenga tiempo y espacio para realizar una técnica que está incluida en la cartera de servicios y es de reconocida utilidad para muchas dolencias de nuestros pacientes.

Le doy la hoja de instrucciones para los días sucesivos, una nueva cita y le digo que debe dejar la peluquería unos días. Me sonríe al irse diciéndome “Sí, y tampoco jugaré al tenis”.

DIARIO DE LA CONSULTA 101: ¡QUÉ ALEGRÍA VERLA!

“Qué alegría verla”. Así me recibió Fernando. Allí, en la habitación del hospital me pareció mucho más mayor y mucho más desvalido que cuando lo veo en la consulta. Siempre me ha impresionado de él su infinita paciencia en el cuidado de su esposa, María,  enferma de Alzheimer, ahora ingresada por una neumonía que ha invadido sus pulmones y ha extraviado más, si cabe, su confundido cerebro.  Me cuenta con la boca, con los ojos, con todo el cuerpo, lo mal que lo pasó cuando María perdió el conocimiento. Estaba allí, en su habitación, sentada delante de una tele que no comprende pero que le gusta ver en sus figuras y colores en movimiento. Fernando suele ponerle los canales infantiles que son los que más le gustan. Dice que estaba más apagada desde hacía varios días, no quería comer y andaba aún más perdida en su mundo de vuelta tardía a la infancia perdida. Llamó por el teleasistencia y enviaron la ambulancia con un equipo de urgencias que detectó el problema y la trasladó al hospital. Desde entonces ya no se ha separado de ella, por más que sus hijos le insisten en que vaya a casa. “No puedo dejarla sola”. Y no me escucha cuando le intento explicar cuánta gente hay en el hospital para atenderla.visita domiciliaria hospital

María está postrada más que dormida, mucho más delgada de la última vez que la vi, hace muchos más meses de los que hubiera sido necesario. Fernando me mira mientras la observo como pidiéndome un comentario tranquilizador que le dé la certeza, que ya no se cree, de pensar que volverá a casa sana y salva.

Hablo con la doctora del hospital que la lleva, no va bien, no se le quita la fiebre, está hipotensa. Pendientes los hemocultivos. Ahora soy yo la que anhela una noticia esperanzadora que no puede darme la compañera. Le cuento lo buen cuidador que es Fernando, dato fundamental para la historia clínica, por si no lo conoce.

Me despido de Fernando con la mano y de María con un beso en la frente febril que tal vez sea el último. Fernando me da las gracias y me acompaña al final del pasillo, hasta los ascensores, como si fuera en su casa.

Y yo me voy del hospital pensando lo importante que sería poder, de forma reglada y reconocida en tiempo y espacio, visitar a nuestros pacientes ingresados: aportaríamos mucha información necesaria, planificaríamos el seguimiento y acompañaríamos al paciente y la familia en un momento de severa pérdida de salud.

Adiós María, aquí estoy Fernando.

DIARIO DE LA CONSULTA 100: EL DON DE LA UBICUIDAD

No lo tenemos, pero a fuerza de tener que hacer varias cosas al mismo tiempo, lo acabaremos adquiriendo. Hoy he dado un paso más a ese desafío diario para los médicos de familia: estar en varios sitios simultáneamente y atender a todas las demandas de los pacientes sin morir en el intento. Hoy cuatro médicos menos entre bajas y vacaciones no sustituidas, más una compañera que avisa por haberse levantado enferma.

Empezamos la mañana, consulta no demorable, uno tras otro acuden  pacientes, que en su mayoría son de consulta normal pero con las demoras que manejamos por el sobredimensionamiento de los cupos, acuden a ser atendidos antes. Estando atendiendo a una paciente con una infección de orina, pegan fuertemente en la puerta y me levanto a abrir, y veo agarrada al marco de la puerta a una mujer de mediana edad con una importante dificultad respiratoria. Dejo a la paciente anterior en la consulta y me llevo a la otra directamente a los sillones de aerosolterapia. La enfermera, que está curando una quemadura en la consulta de al lado, acude rápidamente y mientras la voy auscultando, va cargando el aerosol. Cuando se estabiliza, volvemos las dos a seguir atendiendo al resto de pacientes que en ese intervalo de tiempo han aumentado llenando la sala de espera. Mientras indico realizar una tira de orina a la paciente que dejé en consulta, llaman al teléfono y es un compañero del centro, que nos envía un paciente que acaba de atender y que tiene una arritmia completa y rápida, a 130  latidos por minuto. La paciente de la infección de orina me mira algo contrariada mientras pido los datos y voy cargando la historia clínica en el ordenador, no sé si entiende bien lo que pasa: estoy atendiendo a tres pacientes al mismo tiempo.

'Doctor, I'm tired all the time.'
‘Doctor, I’m tired all the time.’

Consigo darle las instrucciones para recoger la orina y justo cuando está entrando el siguiente paciente vuelven a llamar por teléfono para coordinar un aviso a domicilio, llaman desde teleasistencia. Cojo los datos y lo registro, es una paciente de 90 años con fiebre. No puede esperar. Me dejo al paciente que acababa de entrar con cara de pocos amigos y localizo al compañero que está de avisos para comunicarle el caso. Ya casi noto que sube mi tensión arterial y se me encogen las coronarias. Cuando vuelvo, llega el paciente de la arritmia, lo pasamos directamente al electrocardiograma: fibrilación auricular rápida pero bien tolerada. Menos mal. Ya no sé si ir primero a auscultar a la paciente del aerosol, ver el resultado de la tira de orina que ya está, explorar al paciente de la fibrilación auricular o empezar a atender al paciente que, por turno, acaba de entrar. La sala de espera se sigue llenando. Opto por explicar a los pacientes que estamos atendiendo los casos más urgentes y voy a evaluar bien al paciente con arritmia. Es una fibrilación auricular “de novo”. Entre la enfermera y yo preparamos el traslado al hospital. Luego voy a evaluar a la paciente con disnea, está mucho mejor. Pongo tratamiento a la paciente con infección de orina y cuando me siento delante del paciente enfadado, llega mi compañero del aviso y se pone a ver pacientes de la sala de espera, ayuda que agradezco con sabor agridulce: el compañerismo como antídoto de la sobrecarga. Cuando terminé el turno, un café “bebido” y a pasar mi consulta.

He estado simultáneamente en consulta, aerosoles, teléfono, electrocardiograma y con cuatro pacientes en la cabeza al mismo tiempo,  siendo lo más doloroso la vivencia de la falta de recursos y tiempo para atenderlos bien. Creo que hoy he dado un gran paso para convertirme en un ser con el don de la ubicuidad.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 99: MATAR LA ILUSIÓN

Ayer tuve un encuentro inesperado que me llenó de alegría. Vi a María después de muchos años. Es una estupenda médico de familia que se formó en el mismo centro que yo y con la que tuve ocasión de pasar buenos y malos momentos, compartidos  en el afán mutuo de atender lo mejor posible a los pacientes. Cuando terminó el MIR salió a trinchera en una época en que todavía se hacían contratos en verano. Y tuve la suerte, mis pacientes y yo,  de que un año me sustituyera a mí. Eso supuso no solo que los pacientes no sintieran mi ausencia sino más bien, y lo digo con reconocimiento, que sintieran la suya, de forma que de vez en cuando hay personas que me han ido preguntando por ella, si sabía dónde estaba y cómo estaba.

Ese mes de verano, se ocupó de la consulta y de los domicilios, hizo revisiones, diagnosticó patologías que supo orientar y ver, actualizó historias clínicas que tenían lagunas y estableció muy buena comunicación con los pacientes. Se implicó, mostró interés y desplegó esa medicina de familia con energía de los médicos jóvenes, bien preparados y con ilusión.

Cuando volví de las vacaciones y comprobé el trabajo realizado, la llamé y le di las gracias en mi nombre y el de mis pacientes.

Después llegaron los recortes (que no han existido) y dejaron de sustituirse las vacaciones, mis pacientes se reparten entre otras consultas, se suspenden revisiones, visitas y programas y a duras penas se atiende el día a día con muchas carencias. María aguantó de “médico mercenario” (hoy aquí, mañana allí, contratos al 30%, al 50%, guardias sábado y domingo, a mandar…) cinco años, que ya es decir, y al tercero se volvió a presentar al MIR y está haciendo una especialidad no clínica que nada tiene que ver con la medicina familia.pajaro-herido

Lo siento mucho por María, por los equipos de profesionales que no podrán trabajar con ella  y por todos los pacientes de centros de salud que nunca la tendrán como médico de familia. Gracias, gestores sanitarios por matar tan eficientemente la ilusión de los buenos profesionales.

DIARIO DE LA CONSULTA 98: NO SOY SECRETARIA

Una de las cosas que más me pesa de mi trabajo y se acrecienta con el paso de los años, es hacer de secretaria. Con todos mis respetos a esa profesión, yo no la elegí, no me gusta en absoluto y además no tengo cualidades para ello.

Catalina viene a consulta con sus pasitos cortos de persona mayor sin prisa y con ciertas dificultades para la marcha que no quiere reconocer. Ya hemos hablado muchas veces sobre el uso del bastón que rechaza por una mezcla de vergüenza y miedo a un deterioro que se le viene encima como una tromba de agua inesperada.

Ha estado en la urgencia de oftalmología porque “le salió un bulto en el ojo” el fin de semana y se asustó mucho. Hoy viene con el informe, la tranquilizo, es un chalazion. Le explico que no es peligroso.  cita a traves de mapSigo leyendo. Al final del informe “cita en consulta de oftalmología a través de su MAP”. O sea, la médico de familia, secretaria de los servicios hospitalarios, que tienen personal administrativo para cursar la cita que el profesional considera necesaria,  le hace la derivación a Catalina, que podría haber salido del hospital ya con la cita tramitada,  y así se habría ahorrado tener que llamar, esperar,  y venir trabajosamente  con sus pasos titubeantes y sin bastón, para un trámite que podría ya estar resuelto. Una desconsideración hacia Catalina, hacia mí y hacia el papel de una atención primaria que, no paran de repetir, es el “centro” del sistema.

Harta de que esta situación se repita, he comunicado el caso a los directivos en línea superior sobre mí, esos que, en interés del paciente, del profesional y de la atención primaria, deberían resolver estas situaciones de una vez por todas poniendo sobre la mesa de los servicios hospitalarios las cosas que hace y no hace el médico de familia. En  lugar de eso, silencio por respuesta. Ni caso.

He hecho la derivación a Catalina porque no voy a ponerla a ella a resolver el problema, o sea, levantarse muy temprano, coger dos autobuses, ir con el informe al mostrador para pedir que le citen y volverse con la negativa por respuesta, cosa que, sé seguro por cientos de casos previos. Pero ya dudo si hago bien porque es lo que vengo haciendo paciente tras paciente, año tras año, y cada vez me deja más la incómoda sensación de ser utilizada por los compañeros del hospital que no parecen conocer mis competencias y de mis directivos que, sí las conocen, pero no las protegen ni las defienden.

DIARIO DE LA CONSULTA 97: CARMENCITA

La primera vez que fui a ver a Carmencita (así le llama su familia y yo también) me impresionó por muchos motivos. No solo por su cuerpo deforme y retorcido, por su cara de niña perpetua y por su fragilidad extrema, sino, por cómo se aferraba a vivir con una vida que cualquiera hubiéramos calificado de totalmente indeseable. Tiene 53 años y sufre parálisis cerebral por sufrimiento fetal en un parto que su madre recuerda con el horror grabado en la memoria. Y ha seguido toda su vida siendo un bebé de pañal al que sus padres, ya ancianos, han sido capaces de dar una vida feliz. Carmencita permanece siempre en una cama-cuna en el centro de su habitación soleada y rodeada de todo el confort y el afecto que han podido darle. Balbucea algunas palabras, llama, chilla, llora, sonríe. Manifiesta sus deseos y contrariedades, muestra afectos, saluda y se despide, todo con un afán enorme de comunicarse con los que le rodean y que entienden perfectamente lo que quiere decirles.

Son una familia profundamente vitalista que nunca lamenta la situación de Carmencita ni muestran lástima o compasión. Han sabido vivir y dar a su hija la mejor vida posible.amanecer

Nunca enferma, su hoja de tratamiento tiene solo los absorbentes de orina. Voy a verla varias  veces al año, porque nunca demandan asistencia. No se atraganta, no tiene dolor, nunca ha tenido una úlcera por presión, no acumula mucosidad en la vía respiratoria.

Aunque pueda parecer que no soy necesario, Carmencita y sus padres siempre celebran mi visita, al igual que yo celebro tener una profesión que me da la oportunidad de aprender cuántas y variadas maneras hay de vivir la vida.

DIARIO DE LA CONSULTA 96: UN IDIOMA SIN TRADUCCIÓN

Ricardo no sabe explicarse, eso ya lo comprobé nada más empezar a tratarle,  hace mucho tiempo. Así que cuando viene a la consulta, nada de hacer una anamnesis “al uso” porque no voy a enterarme de nada. Habla sin vocalizar bien y muy rápido y nunca acaba las frases. No tiene deterioro cognitivo ni disartria, es simplemente su forma de hablar.

Siempre viene por varios motivos de consulta, que derrama, literalmente sobre la mesa de la consulta y que va exponiendo, sin orden y en sentido circular, o sea si le estoy preguntando por la fiebre del catarro que me dice que tiene me responde sobre lo que le molesta el dolor del pie derecho.

Ricardo vive solo. Así que no tengo familiares con los que contrastar el saco de dudas que me asaltan cuando le atiendo.

Conclusión: me intento quedar con la parte del cuerpo a que se refiere la consulta y la exploro lo mejor que puedo. Así nos vamos manejando y, hasta ahora, hemos podido ir abordando, si no resolviendo, los problemas de salud menores y mayores de Ricardo.

Cuando va a alguna consulta del hospital, le tengo que recordar una y otra vez que se lleve mi informe porque imagino el sudor del compañero al recibir a Ricardo sin entender nada de lo que dice.

El último reto ha sido su insulinización: dosis,  rotación, uso de la pluma, autocontroles, modificación de dosis… Entre la enfermera y yo hemos experimentado la misma sensación de tener que explicar esto a una persona de otro país, con otra lengua.

Hoy he pasado por la consulta de Rosa la enfermera y estaba con Ricardo, frente a frente y en medio de ellos sobre la mesa, dos plumas, una de insulina lenta y otra de rápida. Rosa con infinita paciencia le decía “Ricardo, es por la mañana, ¿cuál cogemos?”. Enfermera-con-paciente Y Ricardo coge la que no es y Rosa muda la cara mientras me marcho pensando que las consultas de Ricardo deben tener el doble de tiempo, si no el triple, porque Ricardo es un paciente muy muy “complejo” por hablar un idioma sin traducción que nunca será codificado.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 95: ¿HASTA CUÁNDO?

Ha sido una noche terrible. De esas en que el cansancio no es nada comparado con la impotencia y la terrible sensación de no hacer bien las cosas.

Trabajo en urgencias extrahospitalarias de un centro de salud con altísima presión asistencial. A una enorme población de referencia se asocia el “rebosamiento” que generan todos los déficits asistenciales de alrededor, una asignación de recursos humanos totalmente insuficiente en todos los centros de salud de la zona y la lejanía del hospital.urgencias

Esta noche hemos estado tres médicos y tres enfermeras trabajado sin parar y aun así, nos han faltado manos, ambulancias, medios, de todo. No hemos dado abasto. Los pacientes han venido como en avalancha. Seguido, seguido, sin parar. Muchos casos graves. Todos los equipos trabajando a tope y gestionando como podíamos los traslados, ambulancias con pacientes acompañados solo por enfermería, pacientes con vías y sueroterapia sin poder ser explorados hasta tener un “hueco”, pacientes con bloqueos trasladados en taxi por falta de ambulancias…

Hemos sacado adelante la guardia como hemos podido, asumiendo riesgos importantes para los pacientes, añadiendo sufrimiento al sufrimiento de éstos y desgaste al desgaste de los que les atendemos. ¿Hasta cuándo?

DIARIO DE LA CONSULTA 94: ¿ALGUIEN ME EXPLICA EL PLAN DE CRÓNICOS?

Julián tiene 77 años y  lista de problemas kilométrica en la historia clínica: diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina, hipertensión arterial, hiperlipemia, obesidad, cardiopatía isquémica con IAM previo, tumor neuroendocrino de páncreas intervenido,  ictus hemorrágico, fibrilación auricular establecida, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica, hipertrofia prostática con sondaje vesical permanente, coxartosis bilateral, trastorno depresivo. En su hoja de tratamiento tiene 16 prescripciones de diferentes especialidades. Tiene episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca, el último hace dos días con ingreso en Observación, donde fue valorado por cardiología y por medicina interna, desestimándose el ingreso por buena evolución con el tratamiento deplectivo. Fue alta con intensificación de los diuréticos en pauta descendente y “por su médico de familia” que soy yo.

Vive con su mujer, Elvira, de 75 años que es quien lleva su tratamiento y cuidados.  Él desde el ictus tiene un deterioro cognitivo que va progresando entre la disnea y las infecciones de orina. Elvira viene hoy a consulta con el informe de alta de urgencias para que “se lo explique” y le aclare el tratamiento. Ella tiene dificultades para  leer y comprender y por tanto para controlar el complejo tratamiento de Julián. No tienen hijos. Está esperando la asignación de ayuda a domicilio por la ley de dependencia desde hace ya muchos meses. Viene con la bolsa de plástico con las cajas de medicamentos, como hace siempre,  de esa forma identifica mejor la forma correcta de administrarlos. Ya intentamos que usara un pastillero pero no fue posible que se adaptara.

El informe de la urgencia tiene 3 páginas. Sobrevuelo sobre las pruebas complementarias peleando con el reloj (la sala de espera está llena, llevo casi una hora de retraso) y con mi presbicia. Parece que movió las troponinas pero en escasa cuantía. Parece que el cardio dice que es del internista y el internista que es del cardiólogo. Miro a Elvira pensando en que  Julián es de ella y un poquito mío. Me voy directo al juicio clínico: Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Y salto al tratamiento: torasemida 10: 2-2-0, 5 días, 2-1-0, 5 días, mantenimiento 1-1-0. Busco la caja de torasemida en la bolsa de plástico del supermercado “Día” de Elvira. Me cuesta rastrear entre los envases pero al fin la encuentro. Identifico otra caja del mismo fármaco pero de otra marca. Las saco las dos: “Elvira estas dos son las mismas”. Me mira con cierta preocupación y yo adivino que no sabe bien si le ha dado alguna repetida a Julián. La tranquilizo, esa es justo la que hay que aumentar. Le pongo una cruz en la caja repe, como ella me pide y le intento explicar la forma de tomarlo ahora concretando por días de la semana: hasta el jueves dos en desayuno y dos en almuerzo, luego del viernes al martes dos en desayuno y una en almuerzo…. No estoy seguro de que lo haya entendido. Se lo escribo en la caja, en las cajas de torasemida. Le digo que iré en cuanto pueda a ver a Julián, tengo que rezar porque no me pongan otra consulta en el tiempo de atención domiciliaria, quedo en que la llamaré antes.

Julián es sólo uno de mis muchos pacientes crónicos y lo único que tengo para atenderlos es: cinco minutos de consulta, un nunca seguro tiempo de atención domiciliaria y un flamante “Proceso asistencial integrado de atención a pacientes pluripatológicos” con un complejo sistema de codificación y registro que me quitaría el poco tiempo que tengo para Julián y para Elvira. ¿Alguien me lo explica?

DIARIO DE LA CONSULTA 93: COMPAÑEROS

Hoy han venido varios pacientes con quejas de otros compañeros que les han atendido en distintas consultas.

Enrique se quejaba de la atención que le habían prestado en urgencias. Fue por un dolor lumbar. Decía que “no le habían hecho nada”. Miro el informe, le han explorado, no había signos de alarma, tratamiento sintomático y “seguimiento por su MAP”. Pienso en esa urgencia sobrecargada de pacientes, algunos muy graves, muchas banalidades y en ese profesional, residente probablemente, cansado y aturdido viendo a Enrique entre una vorágine demoledora. Eso Enrique no lo sabe pero yo sí. Él llevaba la expectativa de hacerse una radiografía y al no cumplirse,  ya valora mal todo lo realizado. Le explico que sí que le han hecho todo lo que necesitaba, una buena historia clínica, le han explorado, han valorado su riesgo y le han puesto tratamiento. Ahora yo lo iré siguiendo y ya veremos si necesita la placa, que, además, tiene radiaciones, no es inocua. No se va muy convencido.

María se queja del traumatólogo. Tiene un dolor persistente de rodilla que ha progresado hasta impedir muchos de sus movimientos cotidianos. Dice que después de tanto esperar la cita, “no le ha hecho caso”. Miro el informe de consulta, hay poco escrito pero se recoge el tiempo y tipo de dolor y la valoración de la radiografía que ya llevaba hecha. Está el diagnóstico: síndrome femoropatelar y veo que le ha recomendado ejercicios y un tratamiento farmacológico. Alta. Le explico a Marta que se ha valorado, diagnosticado y propuesta unas intervenciones. Le pregunto qué esperaba,  “no me ha explicado”, “no me ha dado soluciones”. Creo que Marta pone el listón un  poco alto, así se lo digo y también pienso, sin decírselo a ella, que quizá el compañero no es buen comunicador o tenía un día terrible como los nuestros, y que estaría viendo pacientes a destajo. “Está todo en el informe. Yo ahora le explico”, le digo. La intento motivar a centrarse en su mejoría, en hacer los ejercicios y el tratamiento recomendado y me muestro disponible a su seguimiento. Se va más tranquila.

La ira de los pacientes contra los médicos puede ser desactivada, al menos en parte, con el apoyo que podernos prestarnos unos a otros, intentando caminoponernos en el lugar del otro, desde consultas separadas en el espacio y en el espacio entre “niveles” en los que nos dividen. Es difícil transmitir que los déficits de atención no son la mayoría de veces responsabilidad del profesional sino de la falta de recursos y de la forma en que se organiza, en que nos organizan nuestro trabajo.

He aprendido con el ejercicio profesional que alimentar el fuego recriminador de los pacientes contra profesionales no hace sino aumentar su sufrimiento. Mi tutor me decía cuando era residente “Si hablas de un compañero, habla bien, si no puedes hablar bien, no hables”. Practicarlo ha sido muy útil para mí y creo que para mis pacientes también. Espero que lo sea para todos mis compañeros.

DIARIO DE LA CONSULTA 92: MEDICO “DE CABECERA”

De todos los nombres que nos identifican: médico general, médico de familia, generalista, médico de atención primaria, médico de EBAP…, el que más me gusta es, sin duda,  “médico de cabecera”. Define muy bien el lugar simbólico y real donde ejercemos nuestra actividad, el lado en el que estamos: a cabecera de la cama o de la camilla, y no frente al teclado de un ordenador, es nuestro verdadero sitio donde trabajar.

Gabriel tiene 92 años. Hoy ha llamado su nieta, con la que vive, para ver si puedo ir a verlo. Ayer noche “se puso raro” y no podía andar. Llamaron a urgencias y fue la ambulancia. Le dijeron que era un “pequeño ictus”, que hoy lo revisáramos.

en la cabecera

Cuando terminé la consulta, bien tarde por cierto, fui a su casa. Solo había estado una vez antes: a pesar de su edad, sigue viniendo a consulta. Vive un una zona muy  deprimida del barrio. No recordaba bien el sitio exacto, pero cuando vi sus largos calzones blancos bailando en los cordeles de la ropa en la puerta, ya no tuve duda, ahí es, seguro.  Una pequeña casa de autoconstrucción, muy antigua y pequeña, dos habitaciones, un baño mínimo y una cocina-entrada-comedor para él, su nieta y la hija pequeña de ésta. Me recibe la nieta sonriente, “está mucho mejor”, nos dice. Entonces escucho a Gabriel invitándome a pasar y su voz es fuerte y fluente, no hay afasia ni disartria, (vaya nombrajos). En su habitación una luz endeble, sin ventanas y una cama con un cabecero que desentona con la austeridad del resto del mobiliario, por llamar de algún modo a los pocos enseres que encuentro dentro, un cabecero muy adornado, con unos pivotes labrados de madera que recuerdan a los de los respaldos de las sillas de anea sevillanas. En la pared, varias fotos de Gabriel a distintas edades de su larga historia, siempre inconfundible con sus ojos celestes y profundos. Está en cama, con sus calzones largos de un blanco impecable, oliendo, como siempre a “Heno de Pravia”. Le doy la mano y me cuenta lo ocurrido: ayer intentó levantarse del sillón y “se le liaron las piernas”, casi se cae, estaba mareado y su nieta dice que “no hablaba claro”. Veo el informe que dejó el servicio de urgencias. Accidente isquémico transitorio. Inician antiagregantes y, con buen criterio, no lo trasladan al hospital.

Mientras lo leo, entra al tropel una niña de cinco años rubia, que, agarrándose a los salientes del cabecero, trepa como un gato y se sube a la cama en un santiamén. Gabriel la abraza y ella a él, y los dos son felices porque sonríen sin decir nada mientras yo los miro, dejando a un lado el informe, y comprendo  lo útil que es ese cabecero que sirve de puente entre personas a las que separan cuatro generaciones.

Exploro a Gabriel: veo que puede levantarse, andar, ir al baño, tragar, hablar, ver, pensar y sentir. Esa es la exploración neurológica que necesito hacer. Cuando voy a marcharme, Gabriel me dice: “Doctor, que quiero estar bien, que la vida es muy bonita”. Y yo lo miro más allá de la claridad de sus ojos  y me siento enormemente afortunado de conocer su cabecero recargado,  por ser su médico “de cabecera”.

DIARIO DE LA CONSULTA 91: LA AUTOESTIMA DEL MÉDICO

Hoy ha sido uno de esos días en que es difícil mantener la autoestima. Menos mal que dice nuestra consejera que somos el centro del sistema que si no….

Mercedes ha venido hoy diciendo que ya es hora de que la vea “un profesional” para su artrosis. Antonio ha estado en la urgencia de oftalmología por un chalazion y viene con el informe en el que consta, puesto por el oftalmólogo que le ha visto “derivar a su oftalmólogo desde AP”. De los pacientes “de urgencias” que no podían esperar casi la mitad eran por motivos burocráticos.

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Faltan cuatro compañeros y, sin ningún sustituto para no variar, hacemos su trabajo el resto. He tenido que explicar a 6 pacientes cómo reclamar sus citas de revisión que no llegan y ni siquiera aparecen como cursadas. He indicado varias pruebas complementarias que no puedo solicitar (un holter, una eco ginecológica, una flujometría) y he enviado a los pacientes a los médicos que, por ser del hospital, sí que pueden. Me han recriminado por no haber rellenado el plan de crónicos en el número exigido para cumplir el objetivo. He tenido que cambiar los días de asuntos propios de Navidad porque nos quedamos bajo mínimos, el “plan Navidad” promete ser como el “plan verano”, o sea, rallando en la exclavitud.

Así, considerado poco profesional,  administrativo de los especialistas hospitalarios, rellenador de papeles, cumplimentador de registros falsos para el contrato programa y trabajador a destajo de muchos más pacientes de los que tengo asignados, debería sentirme, con perdón, una mierda. Sin embargo no es así, mi autoestima debe estar entrenada en los despropósitos o, más bien, se alimenta de otros manjares como son la confianza de la mayoría de mis pacientes, mi visión humanista de la profesión médica y el apoyo de los muchos compañeros con los que comparto estas deterioradas condiciones de trabajo. Y desde luego no depende en absoluto de las declaraciones de los altos cargos sanitarios.

DIARIO DE LA CONSULTA 90: LA PENÚLTIMA PALABRA

Hoy ha sido el día de las preguntas. Han coincidido varios pacientes cuyo motivo para venir era conocer mi opinión sobre decisiones acerca de sus procesos y enfermedades que se han tomado a nivel hospitalario, pero a la que no dan por válidas hasta que nosotros no les demos “el visto bueno”.preguntas jpg

A Ricardo, diagnosticado de cáncer de próstata, le han propuesto una prostatectomía radical robótica, tras discutir su caso en sesión. Está bastante asustado desde el diagnóstico, ha dejado de dormir, y está evitando salir a la calle porque dice que no quiere “que le pregunten nada”. Quiere saber si lo “del robot” es porque su caso es muy complicado para “operarlo con las manos”. Teme que se le esté ocultando información.

Aurora tiene un linfoma. Ya ha sido tratado sin conseguir la remisión. Han hecho una sesión clínica sobre su caso en el hospital. Le han propuesto un autotransplante de médula ósea. Es joven, y su prioridad es recuperar su vida normal, ahora interrumpida, lo antes posible. Es fuerte física y anímicamente pero lo del trasplante le parecen “palabras mayores” y le aterra el aislamiento, nunca le gustó la soledad. En todos los tratamientos realizados hasta ahora ha contado con mucho apoyo de familiares y amigos, ahora también lo tendrá.

Rosa tiene una enfermedad intersticial pulmonar que le va quitando el aliento desde hace dos años. Con los datos clínicos y radiológicos, no está claro de qué tipo es, y por tanto no se puede orientar bien el tratamiento. Han discutido su caso en una sesión clínica y le proponen hacer una biopsia transbronquial en lugar de por toracotomía, ella debe elegir. Aunque se lo han explicado, ella no se ha enterado muy bien de en qué consisten esas alternativas. Se ha quedado con lo de “biopsia” y que eso es equivalente a “posible malignidad” y ya casi que no ha escuchado lo demás. Rosa no ha tenido buena vida, aunque ha gozado de salud suficiente para superar las adversidades. Vive sola y a lo que más teme es a perder su autonomía.

Me pregunto qué necesario hubiera sido participar en estas sesiones clínicas sobre Ricardo, Aurora y Rosa, en las que nunca somos convocados. Me gustaría mucho poder ir para aprender y para enseñar. Así conocería procedimientos diagnósticos y terapéuticos actualizados que sin duda mejorarían mi práctica profesional y la atención a otros pacientes. Y podría aportar información y conocimientos que no poseen en el hospital y que serían fundamentales en la toma de decisiones clínicas: otras enfermedades de la persona y su grado de control, si son o no cumplidores de los tratamientos, dónde y cómo viven, hábitos, capacidad de afrontamiento, apoyo familiar con que cuentan, etc.  Además seríamos los más capacitados para informar sobre las diferentes opciones y propuestas, porque sabemos cómo comunicarnos y, sobre todo, cómo “entendernos” con ellos, en una habilidad adquirida en múltiples encuentros a lo largo del tiempo.

Si realmente somos el “centro del sistema”, cómo se explica que ni se pase por la cabeza de los que organizan la atención sanitaria qué beneficioso sería para el paciente  nuestra presencia en las decisiones sobre sus enfermedades. Ser “el eje del sistema” no es una frase para hacer demagogia, es programar un tiempo en nuestra apretada agenda para ejercer el papel que nos corresponde, de igual a igual con otras especialidades y en claro beneficio para las personas.

La última palabra siempre la tiene el paciente. Pero la penúltima, aunque no se reconozca, la tenemos los médicos de familia.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 89: POESÍA ANALGÉSICA

En ocasiones los pacientes nos abren una rendija  desde la que observar un trocito de sus vidas. Los médicos de familia sabemos bien que el dolor de rodillas no es igual a los 18 que a los 81, si tienes ascensor o vives en un cuarto y tienes escaleras obligadas que subir para llegar a tu casa…. Y ese conocimiento nos ayuda a tomar decisiones a veces complicadas.

A Dolores se le pasó la vida cuidando de su familia. Sus hijos, sus nietos, su hermana incapacitada, que acaba de fallecer, su esposo enfermo. Sus rodillas artrósicas siempre quedaban en el último lugar en su escala de prioridades. Se las arregla para caminar por casa con una silla de las de oficina, con ruedas, que cabe por todas sus puertas y maneja ella sola.

Dolores es de campo, de una aldea pequeña, sin muchas oportunidades, donde no había escuela, por lo que no pudo ir al colegio. Pasó sus primeros años en la cercanía con la naturaleza y aprendió de ella gran parte de lo que no le enseñaron los libros.

Siempre fue muy curiosa y observadora y, cuando tuvo oportunidad, recibió clases de una maestra que le enseñó a leer y escribir a ella y a su hermana. Empezó a escribir poesía, esa que contienen todas las cosas y seres sin saberlo y que solo algunas personas pueden captar con un radar especial que no todos tenemos. Y a lo largo de los años fue pasando en una libreta de anillas, con una letra preciosa que yo admiro, los recuerdos de aquella, con una sensibilidad que me eriza la piel cuando lo leo. En ese mismo cuaderno de anillas, que guarda con mucho cuidado, también escribía su hermana, la que acaba de fallecer, compartiendo “Si usted los leyera, doctora, vería que escribe los mismos sentimientos que yo.”

anciana escribiendo

Dolores me hizo el honor de dejarme leer sus versos y su maravillosa prosa autobiográfica, y me sentí afortunada, porque su hija, la que suele traerla a la consulta cuando los dolores la respetan y bajan de intensidad, me dice que no deja que nadie lea sus escritos. Son ciertamente íntimos, y sientes que te asomas al interior de su alma, transportándote, con su permiso, a sus lugares más personales y queridos. Así puedo conocer no solo lo que Dolores “tiene” sino lo que Dolores “es”.

Hoy he ido a su casa porque estaba enferma. Bueno, no estaba mucho peor que siempre, pero tiene una cita con el especialista hospitalario que no llega desde hace muchos meses y quería pedirme si yo podía “adelantarla”. No tengo soluciones para este problema, ella lo entiende. Seguirá, seguiremos, esperando.

Al final de la visita, me enseña la última hoja del cuaderno, donde ha escrito un poema que muestra la nostalgia por las tierras de su infancia, y una oración, que he leído en voz alta mientras su marido y ella escuchaban en silencio.

Y así, esa vuelta imaginaria al prado de su infancia donde fue feliz, la ayuda en los largos meses de espera para “arreglar” sus rodillas, desde una silla rodadera en un cuarto piso sin ascensor, una mujer de campo que no pudo ir a la escuela.

DIARIO DE LA CONSULTA 88: LA SALUD MENTAL “IS DIFFERENT”

A veces los motivos de consulta se repiten sin saberse bien por qué. Está el día de las otitis, el de los dolores torácicos y de las cefaleas. Bien, pues hoy ha sido el día de la salud mental. Varios pacientes con trastornos depresivos de diferente gravedad,  otros con diferentes tipos de ansiedad, algunas muy invalidantes, otra paciente con un trastorno de estrés postraumático desde que sufrió un aparatoso atropello que no deja de atormentarla,  una dolorosa ruptura sentimental, un duelo prolongado. Varias veces he sacado el paquete de pañuelos del cajón mágico de la consulta. Dos de los pacientes que han llorado han usado las gafas de sol para atravesar rápidamente la sala de espera siempre llena. Lo que más me ha agobiado no es la angustia que han derrochado los pacientes sino lo deficitario del tiempo y del ritmo de la consulta para poder estar a la altura de las necesidades de mis pacientes. Además me he peleado con el ordenador porque en un paciente seguido por el equipo de salud mental, no he podido encontrar la valoración del psiquiatra, y lo he intentado por “historia única” y por “estación clínica”. Yo creo que tiene un trastorno obsesivo, quisiera comprobarlo, pero ya no pude dedicar más tiempo a buscar por todas las partes virtuales que conozco.

Y para seguir haciendo honor a esa frecuencia repetida, la sesión clínica ha sido con nuestra psiquiatra de referencia. Se han ido presentando y comentando casos clínicos. Acerca de uno de ellos ha intervenido una compañera pediatra para  preguntar cómo podría ver la evaluación que el psicólogo ha hecho de un paciente suyo, que había buscado en la historia “única” de DIRAYA sin éxito.

modelos-biopsicosocial

La psiquiatra explica que es por una decisión desde “arriba, que la historia de salud mental no esté accesible, como las del resto de servicios. Se supone que puede contener datos muy personales y significativos, es verdad, pero también lo puede haber en nuestras historias, y en las de otros servicios, y el deber de la confidencialidad nos implica a todos. Parece que la salud mental es diferente. Tan diferente que los médicos de atención primaria no podamos conocer lo que les ocurre a nuestros pacientes, no podamos constatar diagnósticos, aprender de las valoraciones realizadas y, sobre todo, continuar una línea coordinada y coherente de asistencia a los problemas de salud mental. Además esta diferencia contribuye a la estigmatización social de la salud mental, que tanto aumenta el sufrimiento de las personas y sus familias. Los que tomaron la decisión no ven pacientes, seguro.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 87:

JUAN VA A SU MÉDICO

Juan tiene 81 años. Hoy va a ir a su médico de familia. Anoche empezó el ritual: poner el número de orden, los papeles de la urgencia y la tarjeta sanitaria juntos en la esquina del mueble de la entrada, ese que su hija quiere que quiten porque estorba el paso y ya está muy viejo, pero Juan e Inés, su mujer, quieren conservar a toda costa, lleva ahí toda la vida y es de mucha utilidad: tiene espejo para comprobar el aspecto que uno tiene cuando entra o sale de la casa, paragüero, que ahora comparten paraguas y bastones, percha para poner las gorras de verano e invierno y las chaquetas y una repisa con un florero que ha sobrevivido a la infancia de sus hijos y a la de sus nietos. Es ahí donde se ponen los papeles del médico la noche antes de la consulta.

Esta mañana se ha levantado a las 7, no quiere ir con prisa y tampoco su cuerpo responde a ritmos acelerados. Además está lo de la sonda y la bolsa, es por lo que le pasó hace dos días, fue terrible, ese dolor del bajo vientre y esa presión como de un globo hinchado a punto de estallar. En la urgencia lo sondaron, “RAO”, pusieron en el papel que le dieron, “¿Qué es eso?, preguntó él, siempre ha odiado las siglas, “retención aguda de orina” le dijeron. Aunque la sonda le alivió, ahora tiene que llevarla, y no solo es molesta por la sensibilidad que tiene esa zona del cuerpo, es como una señal inequívoca de deterioro que Juan lleva muy mal, él que siempre fue un optimista y creyó que llegaría joven a los noventa.

Se ducha, se pone la ropa limpia y desayuna en la cocina mientras Inés se despierta a pesar de que ha intentado ser cuidadoso. Hoy no tiene que venir ella, él puede ir solo. “Vendré pronto. Don Francisco me dirá lo que tengo que hacer ahora”. Coge los papeles, tarjeta y el número y los pone en una carpeta de cartón azul tamaño cuartilla que pone por fuera “Juan”, así se diferencia de la de “Inés”.  Se ha puesto un tapón en la sonda, tal como le dijeron, pero teme que no lo haya hecho bien y se moje, qué vergüenza. Sale y apenas hay aún gente en el portal o en su calle, “mejor”, “hoy no estoy muy conversador”.

Tiene suerte, viene pronto el autobús, son tres paradas pero a esta hora no hay casi tráfico en el barrio. Se baja y camina unos cien metros hasta el centro de salud. Cada vez tiene que venir más. Se mira varias veces el pantalón pero parece que no hay nada mojado, menos mal.

Va a su consulta, no hay nadie en la sala de espera, “es raro”, piensa, “Don Francisco siempre tiene mucha gente”, “suele ir con retraso”. Juan confía mucho en él, “atiende bien”, es su médico desde hace más de veinte años. “Bueno, habrán faltado gente”. Se sienta algo cansado, ya lleva a sus espaldas  ducha, tapón, autobús, paseo… Pero pasa el tiempo y no sale nadie así que decide ir a preguntar al mostrador. Le molesta un poquito la sonda pero sigue seco.  Busca a la administrativa que es tan amable pero no la ve, “vaya, hoy no es mi día”. Espera la cola con preocupación, es ya la hora de su cita y no sabe qué hacer. Cuando por fin es su turno, el que le atiende le pide el número y le explica que no está citado en su consulta ni con don Francisco, que está de baja desde hace una semana y que han repartido a sus pacientes a otros médicos. Le indica el número de la consulta a la que dirigirse. Juan se viene abajo, y además se le pasa ya la hora. Corre hasta la otra consulta, da los buenos días y pregunta por el número anterior al suyo y aún no ha entrado. La sonda le molesta cada vez más. Piensa con preocupación que el tema  este del sondaje no es cosa de una visita. Tendrá que venir más veces. Y seguirá pasando lo de hoy, “me mandarán de un lado para otro”.medico ausente y presente

Si a los responsables de las contrataciones le importaran los pacientes, habría sustitutos para que nadie se quedara sin médico, y Juan, un paciente repartido, tendría asegurada la continuidad de cuidados que necesita, espera y merece.

DIARIO DE LA CONSULTA 86:

PROGRAMA FANTASMA

Antonio tenía un quiste subcutáneo en la espalda, Había crecido algo de tamaño y solicitaba que le fuera extirpado. Lo exploramos y efectivamente, por su localización debía molestarle, nada más con apoyar la espalda. Lo derivé a cirugía menor, no sin cierto reparo, ya que sé los tiempos de espera que tiene. Rellené el papel, el mismo que veo luego en montones. A los cuatro meses vino con una inflamación en la misma lesión, parece que se había abscesificado. Ponemos el tratamiento y, debido a la espera prolongada, le derivé a cirugía al hospital. Después de otros dos meses viene de nuevo con un informe de cirugía y grapado el protocolo de derivación donde el cirujano había subrayado que los quistes subcutáneos se extirpaban en el centro de salud. Antonio, que tiene más paciencia que yo, no venía enfadado por el “peloteo” al que lo sometíamos y me miraba más bien con resignación, lo que aumentaba todavía más mi malestar.listas-de-espera-dos-hospitais

Es desalentador ofrecer un servicio ficticio, una intervención “incluida en cartera de servicios” pero con una lista de espera tan enorme que hace que de hecho no sea real. De entrada, cuatro meses al año está totalmente cerrada, los tres de verano y el mes diciembre. Son los periodos de tiempo, ya “consolidados”, en los que, la práctica de no sustituciones, obliga a cerrar programas, visitas domiciliarias y todo lo que no sea consulta demanda y urgencias. Y si los que se ausentan son los profesionales que practican la cirugía menor, suma mayores periodos.

Se presenta una falsa fachada de oferta sanitaria avanzada y moderna, supuestamente accesible en el centro de salud, pero sin dar medios suficientes para llevarla a cabo de forma adecuada. Antonio sigue esperando.

DIARIO DE LA CONSULTA 85:

EL NOTICIERO DE LA CONSULTA

Emilia viene porque no puede dormir. Nunca había consultado por esta causa, y casi por ninguna otra, no suele venir mucho. Es una mujer de 62 años con una hipertensión bien controlada y una buena salud que le permite hacer su vida “como siempre”, según nos cuenta. Al preguntarle si ve algún motivo para su insomnio abre mucho los ojos y casi que notamos desde el otro lado de la mesa cómo se acelera su corazón. Su hijo mayor, Jesús, se ha ido de cooperante a rescatar refugiados en un barco de una ONG que trabaja en la costa de  Libia. Según me cuenta, se prevé que aumente el número de personas que intente cruzar el Mediterráneo antes de la llegada del mal tiempo. Jesús ha pedido su mes de vacaciones y se ha ido. Escucho a Emilia con atención y comprendo su enorme inquietud y malestar. Le muestro mi admiración por Jesús, capaz de arriesgarse su vida por la de otros, y por ella que le ha educado en la solidaridad y ahora le espera con el corazón en un puño y sin poder cerrar los ojos en toda la noche. Coincidimos en que no habrá somnífero capaz de adormecerla así que dedicará sus horas de insomnio a escribir un diario sobre sus vivencias en este largo mes de ansiedad y espera.

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Varios pacientes después, cuando ya cunde el cansancio,  entra Aurora, con prisa, como siempre. Es una madre de familia superocupada, ella es administrativa y su marido policía, y  compaginan como pueden sus trabajos y el cuidado de sus dos hijos pequeños, de tres años y ocho meses. Tiene asma y acude porque ha empeorado en las últimas semanas. “Es normal”, le digo, “el cambio de tiempo”. Ella sonríe tristemente y me mira como pensando que lo que le digo es una frase hecha, tiene razón, ni el tiempo ha cambiado tanto ni me he parado a valorar adecuadamente lo que le pasa. Mientras vamos a la camilla para explorarla me dice “me tengo que mejorar rápido”, (claro, pienso para mí, como todos). Una vez más estoy aplicando un pensamiento estándar que no se está enterando de lo que realmente pasa a esta paciente en concreto en este momento concreto. Ya un poco desesperada por mi actitud  me mira y me dice con firmeza “A Fernando lo han mandado a Barcelona”. Ahí está el motivo de su prisa por mejorar. Ahora está sola con los niños y preocupada por lo que pueda ocurrir con Fernando en un lugar y un momento delicado. No sabe cuánto tiempo estará allí destinado.

Pienso en cómo la consulta nos trae noticias del mundo exterior, cómo por ella pasa la vida real de cada momento histórico, no solo de nuestro entorno sino de cualquier lugar del mundo con el que cualquiera de nuestros pacientes puede estar en conexión. Y como eso nos obliga a practicar una medicina realmente  integral y centrada en el paciente, cada uno realmente único.  Hoy a la consulta han llegado noticias de las costas de Libia y la ciudad de Barcelona.

DIARIO DE LA CONSULTA 84:

EL COSTE DE LA EMPATÍA

Cuando vi entrar a Marta en la consulta noté su temblor y entonces supe lo que había pasado antes de que me lo dijera: Lucía había muerto. Lucía era su hija y tenía veintidós años. Llevaba luchado desde los quince con un tumor óseo que finalmente se la ha llevado tan prematura e injustamente. Y Marta y yo lloramos juntas por tantas batallas libradas y  perdidas.dolor-madre-muerta-arantxa_1_1146097

No hay entrevista clínica que tenga un formato compatible con el consuelo a una madre que ha perdido a su hija. No se me ocurre nada peor que pueda ocurrir a una persona, no hay tragedia mayor, nada más antinatural y desconsolador que enterrar a un hijo.

La imagino entrando en el cuarto de Lucía, recogiendo sus bolsos, sus gafas de sol, guardando con cuidado las fotos en los marcos de colores chillones que tanto le gustaban. La veo, con el alma a los pies y un nudo indescriptible en la garganta, abriendo la caja de música llena de anillos y colgantes en la mesilla de noche y desmontando el armario repleto de ropa de todos los colores.

Todo eso lo vivo sin haberlo vivido. El contacto con el dolor humano una y otra vez, día a día, cientos de días, muchos años, nos va entrenado en la capacidad de ponernos tanto en el lugar del otro que adquirimos capacidades que  desafían las leyes de la física.

Practicar la medicina de familia con todas sus consecuencias tienen un desgaste emocional que no se da en el modelo gerencialista, despersonalizado, basado en el registro y los protocolos, que quieren imponernos. A pesar de eso, yo no cambiaría por nada llorar con Marta la muerte de Lucía.

DIARIO DE LA CONSULTA 83:

EL MÉDICO TRANS

Cuando ha entrado hoy Oscar no he podido evitar resoplar. Es un joven de veinticuatro años de los que algunos llaman “hiperconsultadores”. Y no solo por el número de veces que viene, sino por los motivos de consulta, la mayoría poco importantes, cambiantes, que se van sustituyendo, cuando parece que uno se “resuelve” o desaparece, viene otro más fuerte o que le produce más inquietud. Luego está su forma de expresarse, lenta, “liosa”, quebrantando todas las leyes gramaticales y fonológicas y poniendo a prueba la paciencia del budista más calmado.

Sin embargo, hoy Oscar no venía en su forma habitual de entrar, saludar brevemente y echarse para atrás en la silla, dispuesto a hacer polvo veinte minutos de consulta, cuando menos. Hoy ha llegado sonriente y se ha sentado en el filo, algo nervioso. Y me cuenta lo que os resumo con un diagnóstico (disforia de género), un término coloquial (es “trans”) y sus palabras (“me siento mujer”).

Y ahí estoy yo en el intento de conectar con el interior de un (una) paciente que padece una lucha interior y la ha ido manifestando en un lenguaje para el que no existe traducción simultánea. Y así, invertimos sus veinte minutos, y alguno más, en planificar una ruta que le lleve desde esa especie de “revelación” a evaluar su verdadera identidad y a las intervenciones que sean necesarias.honestidad

Cuando se va Oscar me quedo pensando cuántas veces como médico me he sentido en la contradicción entre dos identidades: la que externamente he mostrado (registrador de objetivos, cambiador de tratamientos, regateador de derivaciones…) y la que realmente quiero ser: un médico de familia atento a las necesidades de salud de sus pacientes y buen escuchador de lenguajes difíciles. Así que, como Oscar, he decidido que voy a mostrarme como el médico que realmente me siento y voy a realizar la práctica profesional con la que realmente me identifico. Desde hoy soy un trans.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 82:

LA DECISIÓN

Elena tiene un problema que no se ve. No solo no es visible a simple vista, tampoco con una resonancia, un análisis o una prueba nuclear.

Ya ha cumplido catorce años, ¡cómo pasa el tiempo!, y ha venido por primera vez a mi consulta. Pero yo ya la conocía, no solo de niña, sino desde antes de nacer.

Recuerdo el embarazo de su madre, el tercero, algo inesperado pero finalmente feliz. Recuerdo también la consternación que truncó esa felicidad cuando salieron las pruebas de diagnóstico prenatal positivas, y recuerdo, sobre todo, el día que vinieron sus padres a consulta con un sobre que contenía el resultado de la amniocentesis.

Querían que yo le explicara y no pude sino compartir sus dudas, así son las cosas en medicina de familia, no lo sabemos todo pero nuestros pacientes quieren preguntarnos sabiendo que no tenemos todas las respuestas pero sí todo el interés por las cosas que les ocurren.

Les habían dicho en genética que aparecía un trastorno cromosómico, una rara trasposición o algo así y que no sabían qué traducción clínica podría tener. Así que debían decidir si seguir o no adelante con el embarazo. Y me preguntaban, más con los ojos que con la voz, y yo, que no sabía qué  responderles, les miraba y les escuchaba intentando que se notara lo menos posible mi falta de criterio y argumentos a favor o en contra de una u otra opción.consulta-medica-adolescente

Así que opté por ponerme con ellos en el mismo cruce de caminos y simplemente decirles que, sea cual fuera su opción, yo les apoyaría.

Viendo a Elena, sana, alegre y muy lista, todos nos alegramos mucho de que ni la genética ni la medicina sean una ciencia exacta.

DIARIO DE LA CONSULTA 81:

HABLAR CON LOS OJOS

Hoy he llorado al terminar el trabajo y llegar a casa. Afortunadamente no es frecuente, pero de vez en cuando uno no puede separar qué pertenece a cada parcela de la vida porque ésta lo inunda todo, con sus grandezas y sus miserias, incluyendo la consulta y la vivencia de los pacientes.

Hoy me he despedido de Diego. Los dos sabemos que será la definitiva. En los dos años de evolución de su trastorno, una enfermedad terrible con nombre en mayúsculas, la ELA, nos hemos ido viendo primero en el centro de salud, luego en su casa y ambos hemos ido asistiendo a una transformación que más bien simula una metamorfosis contundente y definitiva. En el proceso, entablamos una buena relación, porque Diego era una persona muy tratable, muy informado de lo que ocurría a su alrededor y un gran conversador. Esperanza, su mujer y yo, éramos los únicos que le entendíamos en su habla gutural y lenta, mientras pudo mantenerla. En estas conversaciones fui incluyendo temas difíciles como las Voluntades Anticipadas y sus preferencias de atención cuando ya estuviera, como él decía “en la recta final”. Nunca mencionó la palabra muerte, ni yo tampoco.

Diego no se rindió. Tuvo la capacidad de intentar aplicar “soluciones” a cada problema cotidiano que acompañaba a su deterioro: una cuerda enganchada a una abrazadera para levantarse del retrete (él decía que iba al “caballo”), un atril para poner el periódico, dos pasamanos en el pasillo y, lo último, un lenguaje especial para comunicarse mediante el movimiento de ojos, y que Esperanza aplicaba pacientemente: las letras del abecedario en filas, para identificar cada letra empezamos preguntando por la línea en que está: cerrar los párpados era “SI”, y dejar los ojos abiertos era “NO”. Luego preguntamos por cada letra de la fila, y así componemos las palabras. La mayoría de las veces no se completaban del todo, porque entre Esperanza y yo adivinábamos la que era, aunque estuviera a medio “escribir”. Por ejemplo si decía “ me du..” ya se nos ocurría que era “me duele” y así, en cierto modo, su método también me agudizaba el ingenio además de la paciencia, dos cualidades de las que adolezco de nacimiento.

Nunca fue tan laboriosa y lenta la anamnesis, pero no importaba, porque tampoco nunca me sentía tan útil, tan médico de “cabecera”, allí, al lado derecho de la cama de Diego hablando lentamente con sus ojos.en la cabecera

Las últimas semanas ha tenido ya muchos problemas respiratorios. El decidió que ese era el límite, que cuando perdiera la batalla del aire, pediría el ingreso y la sedación. Ya estaba planificado con cuidados paliativos. Han venido sus hijos que están fuera y una nieta de tres años que se le sube a la cama y le da muchos besos llenos de saliva y del cariño sin temor de los niños pequeños. Esperanza me dijo que se lo llevarían esta tarde y que quería verme. Me he pasado después de la consulta. Cuando me he acercado a su cama he notado su disnea, ese vaivén de su caja torácica luchando por moverse sin permiso y sin suerte, le he mirado fijamente y ha empezado a parpadear (es la señal de que quiere decirme algo), así que Esperanza ha sacado la tablilla de las letras y la ha puesto, como siempre a su lado izquierdo. Y voy componiendo la palabra: una “g”, una “r”, una ”a”, una “c”….. se me hace un nudo la garganta pero me contengo. Esperanza se da la vuelta para que no veamos las lágrimas que le brotan como una fuente incontenible. “Gracias a ti Diego” le digo y le abrazo, prolongado unos segundos más de lo esperado el contacto físico entre un médico y un paciente, dos personas que dan y reciben y encuentran la manera de entender y de entenderse.

DIARIO DE LA CONSULTA 80:

SIN SEGUIMIENTO

Juan tiene 69 años. Está ingresado por una estenosis aórtica severa que todos desconocíamos que tenía, hasta que hace dos días tuvo un síncope al bajarse del autobús. Lo recogió la ambulancia en la calle e ingresó para estudio de lo que ya fue evidente.

Juan estaba ya operado de corazón: hace diez años le hicieron un triple by-pass por una enfermedad coronaria también severa. Le revisaron un par de veces después y luego dejó de recibir citas de cardiología.

no entienden a los médicos

A nuestra consulta viene muy poco, siendo fiel seguidor de la “ley de cuidados inversos”, según la cual, utilizan más los servicios sanitarios los que menos los necesitan. En este tiempo se ha hecho analíticas casi anuales, manteniendo buen perfil lipídico, sigue sin fumar, se ha vacunado de la gripe y se han registrado tomas de tensión arterial que han permanecido más bien bajas; algún catarro, una gonalgia, poco más. Tendríamos que haber detectado con una simple auscultación, esa estrechez progresiva de su válvula aórtica que le dejó sin conciencia el otro día en plena calle. Porque lo cierto es que Juan no ha tenido un seguimiento apropiado en este tiempo.

Nuestras consultas “a demanda” de cinco minutos están diseñadas para pacientes que acuden por motivos concretos y a ser posible únicos de consulta, que casi tampoco da tiempo a abordar correctamente. La atención se organiza centrada en el problema consultado.

Pero la situación actual de las enfermedades, lleva a la necesidad de atender adecuadamente a pacientes con patologías crónicas que requerirían una consulta con mucho más, que permitiera una exploración exhaustiva y una planificación del seguimiento específica para cada enfermedad así como disponer de acceso apruebas complementarias (ecocardio en este caso) “no autorizadas” en primaria.

Y también se necesita el seguimiento de la atención hospitalaria, de forma organizada y personalizada, extendiendo la continuidad asistencial a todos los ámbitos y problemas de salud de los pacientes. La ausencia de revisiones a la que asistimos desde hace años puede contribuir a generar situaciones de atención inadecuada y deficiente y de progresión de patologías que podrían resolverse a tiempo.

Pensaré la forma en que Juan no se quede sin seguimiento por segunda vez.

DIARIO DE LA CONSULTA 79:

LA EDAD, LAS EDADES

Joaquín ha venido hoy a consulta a traerme la espirometría. Ha costado que se la haga, es reacio a medir su capacidad pulmonar. Por fin acudió a la cita y hoy la trae mostrado cierto reparo en esa cara de niño grande que le caracteriza. Cuando veo los resultados, son peores que los anteriores. Sigue fumando. El también debió ver en la expresión de mi cara la razón por la que no quería hacérsela, porque antes de yo hablar ya empezó a contar lo poco que fumaba y lo bien que respiraba. Precontemplativo.  “Vale, le digo, voy a explicarle los resultados”. Y así invertí la mayor parte de los minutos en consulta en intentar que conociera los litros de aire que le faltaban aunque aún no lo notara.  Pero fue cuando le enseñé la edad pulmonar que había salido: 92 años (tiene 59) cuando cambió la expresión  infantil por una cara de alarma que abrió la puerta a un cambio, pequeño pero consistente, en su disposición a seguir fumando.

Cuando se fue Joaquín pensé en esa diferencia entre la edad biológica y la edad de algunas partes del cuerpo. Y que cuál sería el lugar más afectado de nuestra anatomía por la práctica de la medicina de familia. edad. jpgCreo que debe ser nuestro aparato circulatorio, porque son miles los momentos de la jornada en que el corazón se acelera, la cabeza de “abomba” y se nota la presión del correr de la sangre por dentro de arterias y de venas. Muchos somos hipertensos. Nuestro eje renina angiotensina debe echar chispas cuando se va Diraya, cuando vamos con la lengua afuera paciente tras paciente, cuando llevamos varias horas de consulta y la sala de espera sigue llena, cuando nos presionan a una práctica que no compartimos, cuando no llegamos a tiempo en tantos problemas de salud de nuestros pacientes. En cuántos momentos se contraerán nuestras coronarias y nuestras arteriolas cerebrales, dejando peligrosamente sin riego alguna pequeña parte de nuestro miocardio o de nuestro cerebro, con riesgo de dejarnos sin aliento o sin neuronas, no se sabe qué es peor.

Hoy día la práctica de la medicina de familia aumenta la edad de nuestro sistema cardiovascular envejeciéndonos silenciosamente. La buena noticia es que, como Joaquín, podemos y debemos modificarlo.

DIARIO DE LA CONSULTA 78:

EL TIMO DE LAS AGENDAS

Hoy como estaba de tarde, he aprovechado la mañana para hacer esas mil cosas que solo funcionan en horario de mañana. Esta vez a reclamar citas médicas de mis padres, personas mayores de 80 años con muchas dificultades para manejarse en las ventanillas y mesas del sistema sanitario y para enfrentarse a los entresijos de las listas de espera.

En contra de lo que piensan mucha gente,  los que trabajamos en el SAS no  tenemos una especie de “Visa oro” de la salud para  entrar y salir de consultas, pruebas complementarias y quirófanos. Más bien ocurre lo contrario, los médicos no solemos decir que lo somos, así que he vivido lo mismo que los hijos de mis pacientes cuando tienen que hacer lo mismo que yo hoy.

La primera dificultad es esa: solo en horario de mañana. En el centro de especialidades S José Obrero, (alias “Barbarela” de toda la vida) antes funcionaba el servicio de citas por la tarde. Pero eso pasó a la historia con los recortes que no ha habido en Andalucía, ni mucho menos en Málaga.

Llego a las 8,30 de la mañana, que es cuando abren, y entro en la nutrida fila que hay ya en la puerta, tras algunas personas que corren escaleras arriba, no fuéramos a colarnos ninguno. Así que cuando cojo número de orden tengo el 19. Cuando me toca el turno llego a la mesa de una administrativa con cara un poco tensa, no quiero ni pensar cómo la tendrá al final de la jornada. Le explico el problema: mi madre fue vista por neumología en julio y le solicitaron una rx de tórax y una espirometría.  Le enseño el resguardo de las peticiones. En la consulta nos dijeron que si no recibía la cita después del verano que viniéramos a reclamarla. Han pasado tres meses y aquí estoy. Mira el ordenador. Me dice que no hay cita para ninguna de ellas. Hace una fotocopia de los papeles que llevo y los pone en un montón que hay en la mesa detrás de ella. Le pregunto que si se tramitaron el día de la consulta al menos deben figurar en el ordenador, que si me podía decir por dónde iba la espera, más o menos. Respuesta: no tienen acceso a comprobar lo que le digo…. Entonces saco los papeles de mi padre, en seguimiento por glaucoma. Le ha llegado la cita para la campimetría para después que la del oftalmólogo, querría retrasar la de oftalmología porque entiendo que será más fácil que adelantar la de la prueba. Respuesta: la agenda de oftalmología “está cerrada”. ¿Eso qué significa? Le pregunto. “Que está llena hasta Navidad y en enero se abre de nuevo, así que no le puedo dar una nueva cita”.  Le digo que debería estar abierta y darme la cita para enero o cuando fuera, pero “tenerla”. Se encoge de hombros en un gesto que se ve mil veces repetido. Me recoge el papel de la cita y se lo queda y lo pone en otro montón al lado del que dormitan las copias de las pruebas en curso de mi madre.

Me voy tal como vine: sin ninguna cita de las que necesitaba, bueno, que necesitaban mis padres. No,  me voy peor, porque además se ha anulado una consulta ya conseguida. Y eso que no se trata de consultas exclusivas o pruebas complementarias complejas y más raras: placa de tórax y espirometría (ya tuvimos experiencia con un Holter, tiempo de la cita: un año).

Menos mal que no ha venido mi padre. Se habría levantado a las seis de la mañana, para que no se le hiciera tarde. La noche anterior, habría puesto la carpetilla de cartón azul de los papeles de médicos en la mesa de la entrada, con su tarjeta sanitaria, para que no se le olvidara. Se habría lavado y vestido, y desayunado con rapidez. Caminaría hasta la parada del metro, ya hace tiempo que no conduce. Luego llegaría a la cola de la puerta, y habría pedido la vez, después de decir buenos días. Le cuesta estar de pie quieto así que se habría apoyado contra la pared, no hay donde sentarse. Luego, al abrir el centro, cogería el ascensor y por tanto cuando llegara al lugar de cita previa ya se le habrían colado unos pocos, pero él no habría protestado, no le gustan las discusiones. Se sentaría frente a la pantalla de los números de orden y fijaría la vista en ella muy atento, para ver rápido qué mesa le toca y no liarse.  Y así hasta que le llegara el turno y le recibiera el binomio ordenador-administrativo que con más o menos tensión en el rostro le tocara. Luego sacaría los papeles de la carpeta y los entregaría intentando explicar lo que necesitaba lo mejor que pudiera y, seguro, pidiendo todo con mucho cuidado de no exigir ni presionar.cola en cs

Me invade una sensación amarga de que me han tomado el pelo,  la persona que me ha atendido y el sistema sanitario que la pone ahí a no dar cita y hacer montón con los papeles que nunca se cursan (ya lo sé de otras veces). Sufrimos el timo de las agendas: si se cierran no hay listas de espera. La abrirán poco antes de asignar día y hora y constará pedida (metida en agenda) desde que materialmente existe esa agenda, o sea, muy poco antes. ¡Qué bien¡ Bajarán las medias de espera para consultas y pruebas complementarias.

Y mientras, dos personas mayores, mi padre y mi madre, firmes defensores de la sanidad pública, libran sus pequeñas batallas diarias con las múltiples dolencias que la edad y la factura de la vida les ha ocasionado, esperando, esperando y esperando que sean por fin atendidas y, a ser posible, mejoradas.

DIARIO DE LA CONSULTA 77:

LA CAIDA DE REMEDIOS

Lo peor es que lo veía venir. Remedios se va a caer cualquier día. Tenía todas las papeletas.

La papeleta de la edad: está “metida” en ochenta y dos, cumple en San Juan.

La papeleta de la mala vista, por una catarata que va avanzando y que se ha añadido a la reducción del campo visual que le está ocasionando el glaucoma, pendiente de revisión por oftalmología. Yo no puedo pedir un campo visual.

La papeleta de la hipoacusia, más que evidente por la familia y por nosotros mismos, pendiente de valorar. Le recomendé ir a un centro auditivo del barrio que hacen audiometrías gratuitas. Yo no puedo pedirla.

La papeleta de la deformidad articular de la rodilla, en lista de espera quirúrgica. Yo no puedo acelerarla.

La papeleta del desequilibrio, pendiente de la cita de rehabilitación para que le autoricen el andador. Yo no puedo prescribirlo.

La papeleta del tratamiento: toma seis fármacos diarios, dos de ellos pueden favorecer las caídas. No me pude detener a revisarlo cuando renové la última vez la medicación.

La papeleta de las barreras arquitectónicas en su casa (baño no adaptado, escalón de acceso al patio y dos a la casa). Se cayó al entrar al patio. Necesita ayuda económica para arreglarlo. Pendiente de valorar por la trabajadora social, que lleva dos centros y no ha podido ir aún.

La papeleta de la soledad. Tuvo que gritar hasta que la oyeron los vecinos. No llevaba puesto el teleasistencia que posaba, como siempre, sobre la cómoda. Yo no he podido convencerla de que lo lleve siempre colgado.

Los veía venir. prevencion

Ahora ya sí que no puedo hacer nada. Antes, probablemente; quizá podría haber roto las papeletas de Remedios antes de que la dejaran tirada en el patio con la cadera derecha rota en dos.  Para eso tendría que trabajar en unas condiciones que me permitieran centrarme en evaluar adecuadamente a las personas mayores  y sus riesgos, en consultas con suficiente tiempo y herramientas para realizar la intervención clínica más rentable: la prevención.

DIARIO DE LA CONSULTA 76:

QUÉ PUEDO COMER

José tiene 81 años. Tiene “muchas cosas”, como él mismo dice: insuficiencia renal crónica, diabetes, hipertensión, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica, entre otras.  A pesar de ellas, vive solo y se vale por sí mismo, tiene muy buen estado mental y una activa vida social en el barrio donde es conocido y querido. Está delgado, pero las marcas de su cuerpo huesudo insinúan que no siempre fue así, y que tuvo un pasado de hombre fuerte y corpulento que trabajó en la construcción, mucho y al destiempo de una infancia corta y prematuramente interrumpida. Entonces pasó hambre y ahora, dice, también.

“Doctora, hoy vengo a que me diga qué puedo comer” Y seguidamente empieza a relatarme la lista de alimentos prohibidos por las distintas consultas por las que ha ido pasando: el cardiólogo le dice que no coma nada de grasas y fuentes de colesterol, poca sal; el nefrólogo que no coma carne ni pescado ni otras fuentes de proteínas; la enfermera le insiste en las verduras de hoja verde por la anticoagulación y le recuerda evitar el dulce, las féculas, el pan y el exceso de fruta… Lo tienen todo por escrito, me dice; varios papeles que se le han ido dando y él guarda religiosamente en su “carpeta de médicos”. Me mira con cara de desespero y con la esperanza de que le dé una respuesta que satisfaga a su estómago, maltratado por las restrictivas recomendaciones, totalmente acertadas y basadas en la ciencia, que le hemos ido haciendo. rueda de los alimentos

”¿Puedo tomarme una tortillita francesa?””¿Y unos fideítos del puchero?””¿Y poquito de jamón?”… Me dice mientras pienso, con cierta vergüenza, que esos sencillos alimentos que enumera mientras se le hace la boca agua, son para él ricos manjares inaccesibles por la falta de sentido común de sus médicos, entre los que me encuentro.

“Vale José, vamos a aclararle en una sola lista las cosas que sí puede comer”. Lo tengo que hacer en casa, claro, pienso para mí. No sé qué registrar en la hoja de seguimiento de consulta y mucho menos en el código del juicio clínico.  Entonces sonríe y me dice “pues esta noche como tortilla”.

No hay enfermedades sino enfermos. Los médicos de familia tenemos un papel fundamental en la vida cotidiana de las personas, incluyendo sus despensas, sus cocinas y su pan de cada día.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 75:

MANUELA Y EL TAI CHI

Soy residente de último año  y durante mi rotación rural conocí a Manuela. Tiene 84 años y es menuda y pequeña de cuerpo, muy “viva” de mirada y de mente y una superviviente que nunca se rinde. Tuve ocasión de atenderla durante los meses en que le pasaron muchas cosas.

Cuando fui a verla al alta del hospital, ella lo relata todo mucho mejor de lo que yo pueda pueda contar:

“No se cómo me caí. Me hice daño en la pierna, tuve que tener muchos días el pie en alto y luego andar con bastón porque si no, me caía de nuevo. Me dijo el médico que había un profesor que venía al pueblo a darnos Tai Chi, y que eso era bueno para mí,  pues yo fui y empecé a aprenderlo. Hacíamos unos ejercicios y sencillos pero muy buenos: mover el cuello, los brazos, las caderas, las piernas. como nos decía el profesor. Pero eso no una vez sola sino muchas. Yo estaba muy contenta, a mí aquello me gustaba mucho. Y como era una cosa que no era muy dura de hacer… es para las personas, como yo.  Ya no me he vuelto a caer, lo que he tenido es una operación muy mala. Tuve que dejar el Tai Chi para irme a la operación. Fue del colon. Me quitaron todo de ahí y tengo una bolsita puesta. Lo he pasado muy mal porque fue una operación muy grande, y más que nada también porque echaba de menos mis compañeras del Tai Chi. Allí ya nos juntábamos muchas personas, el médico fue hablando con la gente y éramos ya diez o doce personas, un grupillo bueno. Solo he podido ir diez o doce veces porque ya después me puse mala con lo del colon. Calla que en el hospital tuve un éxito tremendo. Me dijo una enfermera un día…porque allí me querían mucho… me dice “Manuela ¿tú no haces deporte?” Y yo le digo, “yo sí, mira, yo ando mucho y luego hago Tai Chi””¿Tai Chi qué es Manuela?”, me dice muy admirada. Digo ”Ay, pues un deporte muy bonito que me dijo mi médico que hiciera”.

tai chi

Aprendí de Manuela que cualquier edad es buena para aprender cosas y que, en cierto modo, uno puede elegir la forma de envejecer.

Y aprendí de su médico de familia que merece la pena practicar la prevención a cualquier edad y circunstancia (ancianidad, caídas, cáncer…) y a ver la salud de las personas más allá de la camilla de exploración, de las paredes de la consulta y del edificio de los centros sanitarios.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 74:

LAS VARICES DE FRANCISCO

Francisco tiene 58 años. Trabaja de camarero desde los trece o catorce, ya no recuerda bien, aunque lo dice no como una queja, sino con orgullo, como cuando me recuerda que nunca “se ha cogido” la baja laboral. También refiere, como de pasada, que tiene suerte de no haber perdido el empleo ni en los años de más despidos en la hostelería. Él lo atribuye a que es un buen profesional, que hace bien su trabajo a pesar de su edad y que “está a la altura” de los más jóvenes en capacidad y resistencia, además de tener más experiencia. Se nota que es de esas personas para los que el trabajo es un valor importante. Todo eso me lo dice cuando le propongo darle unos días de baja: tiene una flebitis en la pierna izquierda.

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Su vena safena, de un tamaño mayor al centímetro desde hace años, es como una serpiente que se le hubiera metido bajo la piel y hoy parece que esa serpiente se hubiera tragado alguna presa y se le hubiera parado a mitad de la pantorrilla y estuviera ahí inflamada, caliente, dura y dolorosa. Y me siento mal por Francisco, no ya por las molestias que siente o el riesgo que corre, sino porque esta situación debería ya de estar corregida. Porque Francisco es víctima no solo de una ocupación laboral que le obliga a estar de pie muchas horas al día, muchos días al año, muchos años. Es víctima de la lista de espera. Hace tres años que iniciamos el camino para solicitar que se le interviniese de esos cordones varicosos que desfiguran su pierna. Primero a medicina interna para hacer el doppler venoso que yo no puedo solicitar desde atención primaria por decisión de quienes no tropiezan con serpientes bajo la piel de la personas. Mes y medio hasta la cita. Luego, visto por el internista, le solicita la prueba, claro, no tiene más que subirse el pantalón para ver la justificación clínica, pero ya lo ve “un especialista” cuyas retinas son consideradas de primera clase. Tres meses hasta la cita de la prueba. Insuficiencia valvular de la safena, varices grado IV. Indicación quirúrgica. Yo no tenía autorización para derivar a cirugía cardiovascular directamente. Nueva cita con Medicina Interna, dos meses más. Cursa interconsulta a Cirugía Cardiovascular. Era mayo de 2015. Todavía no ha recibido la cita que figura cursada en su hoja de derivaciones como una línea si fecha asignada que no significara nada. Y sí significa, tras ella está Francisco con un problema potencialmente peligroso que en estos años ha empeorado claramente a pesar de que dejó de fumar, usa medias elásticas hasta en verano (“hasta con terral”, me dice) y ha conseguido reducir su peso y caminar casi a diario, aunque llega muy cansado. Él lo está haciendo lo mejor que puede para mejorar. ¿Y nosotros?

Después de ponerle y explicarle el tratamiento y darle la baja laboral, que acepta a regañadientes, le cito en una semana para revisarle y le digo, con dolor e impotencia y con cierta vergüenza, que reclame la cita pendiente. Me mira con cierta tristeza y me dice “eso no servirá para nada, si tuviera dinero ya estaba operado”. Yo agacho la cabeza porque no sé qué decirle.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 73:

LA MALDICIÓN DEL ÚLTIMO PACIENTE

Aunque no soy una persona supersticiosa y las creencias sobre estar predestinados a determinadas situaciones no casa bien con la ciencia médica, hay patrones que se repiten y que le hacen a uno pensar si no hay algo de mágico en lo que hacemos.

Hoy ha vuelto a ocurrir. Después de una mañana dura, como tantas otras, en las que hay que hacer el trabajo propio y ajeno, cuando ya el cansancio nubla la vista, embota la cabeza y retuerce el estómago, cuando uno ya está viendo los últimos de la lista y en la ilusión de terminar, supones ilusamente que serán consultas fáciles, entonces ocurre. Ese paciente que ya das casi por visto, al que recibes con la alegría de llegar a la difícil meta de concluir la jornada con las coronarias indemnes, ese es el más enfermo de cuanto has atendido en el día.

Salvador tiene 72 años, es hipertenso y estaría funcionalmente bien si no fuera por una gran miopía que le resta visión de forma importante. Hoy venía por mareos. Cuando pregunto cómo son, me dice que como si “se fuera a desmayar”. No le dolía el pecho y respiraba bien. Me dice que lleva varios días pasándole. No había otros cambios salvo algunos retortijones y aumento del número de deposiciones. Lo exploro, taquicardia, palidez, algo hipotenso. Uf, vaya hora, yo que creí que me iba pronto. No me gusta la cara de Salvador. Venga, un último esfuerzo. Le digo que voy a mirar como son las deposiciones. Tacto rectal positivo, melenas. Salvador al hospital, yo a casa, tarde y con cansancio, hambre y la lección aprendida de que nuestro trabajo requiere llegar medio bien al final de la consulta; también con la preocupación de cuantas veces se me habrán pasado problemas importantes en los últimos pacientes de la larga lista diaria.

 

 DIARIO DE LA CONSULTA 72:

EL ABISMO DE ANA

Ana tiene veintiséis años y acaba de dar a luz. Pero su parto no ha estado rodeado de flores y de regalos. Recién nació su hija le fue retirada tras comprobar que daba positivo en drogas. Ana es adicta y su pareja también. Cuando estábamos para poner el implante contraceptivo subcutáneo se quedó embarazada y decidió, o no decidió sino que simplemente pasó de pensar siquiera, seguir adelante y tener el crío. Costó sudores y muchas llamadas y muchas visitas a destiempo, controlarle más o menos el embarazo.

Desde hace mucho, con la intervención de la trabajadora social, se ha intentado por muchos medios la rehabilitación de Ana pero ya sabemos que ese es un camino largo y difícil y ha fracasado una y otra vez.

A pesar de su juventud, Ana ha vivido ya mucho. Su padre abusó de ella y la inició en el consumo de drogas. Su primer novio, con el que se fue de casa,  la maltrataba, al igual que su pareja actual. Por todo lo que le ha pasado, la retirada de su hija tiene un sabor agridulce. Pero hay que proteger al más débil y está claro que esa niña seguiría soportando una pesada cadena de sufrimiento que tenemos que romper.

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Drogadicción, maltrato, abuso sexual, qué graves problemas de salud y qué impotencia nos generan por la falta de herramientas, formación y recursos para afrontarlos convenientemente (profesionales y tiempo para educación sanitaria, detección precoz, abordaje familiar, trabajo interdisciplinar…).

Por su complejidad, los médicos de familia solo somos un eslabón de la sucesión de intervenciones que deberían desplegarse, pero aun así no disponemos de soporte ni puente sobre ese abismo, el abismo de Ana.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 71:

UN DIBUJO

Ha sido una semana de trabajo un poco dura para el residente y para mí. Este verano que no se acaba de querer ir en lo climatológico, da coletazos también en lo asistencial: muchos pacientes incapacitados sin haber sido visitados durante meses, algunos cuando más lo necesitaban; muchos pacientes complejos con seguimiento irregular; algunos compañeros que recién empiezan las vacaciones, otros de baja y todos, por supuesto sin sustituir…

Vamos empezando a intentar echar a andar las sesiones clínicas, todavía difícil, estamos preparando una; organizamos el grupo de ayuda a fumadores, sabiendo que los que lo solicitaron y estaban “preparados para la acción” en junio ahora ya han abandonado la idea de intentarlo; una paciente en situación de últimos días nos ha llevado por su domicilio y nos ha supuesto llamadas de teléfono, contacto con la familia y vivir la tensión de acompañar a quien se va definitivamente; hemos atendido varios pacientes graves, una paciente con un síndrome coronario agudo y un niño de quince años con una apendicitis aguda, ambos están mejorando; hemos tenido dos altas hospitalarias, una por ictus con hemiparesia y con un gran impacto emocional en el paciente y la familia, y otra por un recambio valvular aórtico en un paciente que se cuida poco y cumple mal las indicaciones médicas.

El viernes el residente y yo terminamos cansados y a la vez con cierta satisfacción por todo lo realizado, con mayor o menor acierto, pero siempre desde el reconocimiento de la enorme importancia de nuestro trabajo. Como tenemos costumbre de pintar (mal) muchas cosas en la consulta para explicar algo a los pacientes o a nosotros mismos, quisimos garabatear el dibujo de lo que es la medicina de familia. Y esto fue lo que nos salió.

foto de la AP

Mientras el resto de especialidades de mueve en compartimentos cerrados y en profundidad, nosotros nos movemos en superficie y en extensión. Si comparamos la amplitud de los campos de conocimiento, probablemente la medicina de familia ocupe más espacio, cogiendo una parte de todos los demás más su propio contenido. Ninguna otra especialidad abarca tanto, la Medicina Interna, por ejemplo, aun siendo más global que otras, no incluye especialidades quirúrgicas, salud mental, ginecología, pediatría… La medicina de urgencias, aun tocando todas las disciplinas, sólo lo hace en determinadas enfermedades agudas graves, excluyendo el resto de problemas clínicos de esa área. Por la puerta de nuestra consulta entra todo, lo agudo y lo crónico, lo leve y lo grave, de cualquier parte del cuerpo, desde el fin de la infancia a cualquier edad, en cualquier momento evolutivo, con todos los grados de interferencia en la vida de las personas y de las familias, con buenas y malas evoluciones clínicas, con o sin efectos de los tratamientos realizados, mezcladas las patologías compartiendo síntomas que se superponen y confunden…

Todas las especialidades son necesarias. Todas importantes. La medicina de familia es mucho las dos cosas. Viendo nuestro dibujo no encontramos ninguna explicación para que la atención primaria se lleve menos de 15% del presupuesto sanitario. Intentaremos mejorar nuestro dibujo cada día.

Centro de salud de Málaga, octubre 2017

DIARIO 70:

LA SOLEDAD DE LA CONSULTA

Me senté en la silla de la consulta a las 8 menos diez de la mañana, cuando abrió la administrativa. Coloco a mi lado la botella de agua de litro y medio, enciendo el ordenador para que vaya cargando mientras me pongo la bata. Saco el maletín del armario y de él el fonendo, el sello y el otoscopio de mano (el de pared hace cuatro meses que se lo llevaron a arreglar y sin noticias, debe haber demora en el taller del SAS).

Me siento y saco la lista de pacientes: cincuenta y dos. Son asignados a mi cupo y a otros dos de compañeros que están de vacaciones y de baja, dicen que no hay sustitutos.

Se van sucediendo las consultas de todo tipo y en todo tipo de personas y situaciones. Se suceden las exploraciones (ausculto, palpo abdomen, tomo la tensión arterial, veo manchas, muevo articulaciones: rodillas, caderas, tobillos, cuellos; peso, tomo exudados óticos y otro vaginal, dos tactos rectales…). Todo exprés, en el menor tiempo  y con el mayor acierto posible.

Se suceden las pruebas complementarias: radiografías, analíticas, electrocardiogramas, espirometrías…Las reviso,  interpreto, registro y encajo con el resto de datos clínicos. No carga el programa de rayos, paciencia. Mientras espero noto la tensión de mis músculos.

Se suceden los tratamientos a decidir, prescribir,  renovar y a revisar, luchando contra el programa para “renovar lo seleccionado”, cambiar posologías, anular, ir pasando las pantallas de advertencias continuas… Esto requiere concentración informática.

Bebo, toso y continúo. Se suceden las llamadas de teléfono, que en la derivación a alergia no he puesto en datos administrativos que es alergia a fármacos,  que un paciente tiene el INR en 4, que María se ha caído y está en la no demorable… Las llamadas me descentran y me cuesta retomar el hilo de la consulta.

Salgo un momento al cuarto de baño, ya va la mitad de la botella y me tomo un zumo rápidamente. No coincido con ningún compañero.Medico_cansado_ejemplo_paciente

Se suceden las decisiones: este caso tratamiento y observación, este paciente cambio de tratamiento, este hay que continuar el estudio en el hospital, este no puede esperar, lo mando por urgencias….

Se suceden las dudas, las voy anotando en un papel a mi lado para verlas en casa esta tarde, uf, seguiré con la consulta en la cabeza. No puedo preguntar, no puedo pararme.

Se me va cargando la vista, me molesta algo el brazo izquierdo, el que da a la impresora, hoy solo se ha atascado dos veces.

Me esfuerzo al atender al último paciente, intento tratarlo como al primero aunque obviamente no soy la misma persona que empezó la jornada.

Termino con un tremendo cansancio y la cabeza como una olla. Al salir no veo a nadie, no hay sesión, no coincido con nadie en el aparcamiento.

Entonces me voy a casa con una mezcla de desazón y alivio y recuerdo las palabras de uno de los pacientes que ha venido hoy: “la soledad es una enfermedad”. .

 

DIARIO DE LA CONSULTA 69:

UNA FOTO

A las ocho nos hemos encontrado al llegar al centro de salud. Ambos estábamos ya preparados, con esa especie de “calentamiento” cerebral y anímico que hay que realizar para empezar la jornada. El compañero saca el móvil del bolsillo y muy contento me lo acerca enseñándome una foto. Creí que quería compartir algún cartelillo de los que circulan estos días sobre el asunto catalán, o alguna imagen de algo clínico que a veces compartimos.

Pero lo que me enseñó fue una foto de dos antiguos residentes suyos que se habían encontrado en el congreso de Cádiz y se la habían enviado. Estaban sonrientes y abrazados, unidos por una especie de “hermandad docente”, que no era otra cosa que el sello que su tutor había dejado en ellos y que prevalecía a pesar del paso del tiempo.

Y mientras voy a la consulta, pienso en el enorme legado que este compañero está dejando a la medicina de familia en general y a cada uno de sus residentes en particular. Porque les ha enseñado una forma de practicar la medicina basada en la dedicación al paciente, el trabajo en equipo y la coherencia, nada más lejos de la práctica profesional “oficial” que quiere preparar en los residentes la continuidad del modelo gerencial de atención sanitaria y se centra en  que el residente aprenda a colaborar con cumplir objetivos, estar disponible para cualquier requerimiento de la dirección y ser dóciles y sumisos.

docencia a residente

La docencia es un regalo: no hay mayor regalo que un médico pueda hacer a otro que enseñarle lo que sabe. Y eso siempre incluye inculcar el espíritu crítico que la ciencia necesita para avanzar y para ser útil a los ciudadanos.

Los pacientes necesitan tutores como mi compañero, que, a pesar de tantas cosas en contra, mantiene la ilusión por su trabajo y la comparte con los que le rodeamos desde una foto en el móvil.

DIARIO DE LA CONSULTA 68:

RAMÓN NO TIENE NADA

 

Hoy ha venido a consulta Ramón. Es uno de esos pacientes con una lista de problemas kilométrica: Diabetes mellitus tipo 2, EPOC, fibrilación auricular, Insuficiencia Cardiaca, Hipertensión arterial, Glaucoma, Hiperplasia de próstata, Insuficiencia renal, Trastorno depresivo recurrente, amén de algunos problemas más: espondiloartrosis, insuficiencia venosa, reflujo gastroesofágico. Tiene 72 años y mantiene a duras penas su autonomía porque le pone muchas ganas y le da mucho reparo causar problemas a su familia. Su lista de medicamentos es acorde a la de problemas y, a duras penas también, puedo revisarla una vez al año. Lo siguen neumólogo, urólogo, cardiólogo, nefrólogo, oftalmólogo y digestivo, poniendo a prueba su paciencia y la mía en la espera de citas que nunca llegan.

Sudo cada vez que viene en el intento de aclarar “por donde van sus cosas”, qué tiene pendiente, resultados ya realizados, valoraciones hospitalarias que busco por la historia única o la “estación clínica” y a menudo no encuentro.

Además tendría que hacer y registrar la revisión de pies, solicitar y valorar analíticas, espirometría,  valorar tensión arterial, valoración funcional completa y realizar el cuestionario IPSS y el de síntomas de la EPOC,( el año pasado era el de calidad de vida) y  registrar un plan personalizado de crónicos. Y todo en cinco minutos.

Hoy he desconectado de todo eso y le he mirado antes a él que al ordenador. Está algo demacrado. Me dice que viene porque no puede dormir.  “¿Y lo achaca a algo?”. Baja a cabeza. “Ha muerto mi hermano”.

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Decido que Ramón hoy no tiene más enfermedades que el dolor de su pérdida y que lo demás no importa.

Centro de salud de Málaga, octubre 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 67:

EN EL MISMO LADO

 

Vine a Cádiz al congreso de la samfyc acompañando a los residentes de nuestro centro, que traían un montón de comunicaciones después de mucho esfuerzo (trabajo de campo, análisis estadístico, preparar la presentación en Power Point…) y con la ilusión de dar a conocer en un foro científico el fruto de ese trabajo colectivo. El viernes presentaba un taller sobre reagudización de EPOC. Era el debut de Laura, mi R1. Después de recoger la documentación, dejar las presentaciones y ver las salas, nos fuimos a almorzar. A las 15,30 comenzó la exposición de las comunicaciones.  Allí estábamos Laura, mi R1, Clara, la R4 y yo.

La primera comunicación presentada fue sobre cosas que “dejar de hacer”, en este caso, pruebas radiológicas, la oímos con interés. La segunda, sobre  satisfacción de los médicos con los contratos después de la residencia: las mujeres tenían contratos más inestables y hacían más pediatría que los hombres; éstos conseguían más interinidades y más contratos en DCCU y urgencias.

Ahí fue cuando empecé a sentir calor y le dije a las resis que me salía fuera. Clara, no sé por qué, guiada por una intuición que denota su inteligencia, salió detrás de mí sin yo verla siquiera.

Lo que sentí al salir fue como un trueno dentro del pecho que rompiera algo muy interior y casi me desmaya. En el vestíbulo no había nadie, todo el mundo estaba en las salas. Clara se acercó y, como buena profesional, descubrió en mi cara el desgarro que me cerraba el pecho y ya me iba a hacer vomitar. Me fui a una esquina para hacer más discretamente lo que mi cuerpo ya no podía controlar  y mientras oí a Clara gritar: “vernies, aspirina, llamar al cero”….

Así fue como me puse al otro lado, el de paciente, y por la puerta grande, la de un infarto masivo que puedo contar gracias a unos excelentes profesionales, empezando por Clara, que supo detectar el problema y poner en marcha la cadena de la vida, a los compañeros del DCCU que acudieron con rapidez y activaron el protocolo, al cardiólogo de hemodinámica que ya me estaba esperando y realizó el cateterismo con una destreza sorprendente logrando liberar el cierre de mis coronarias y quitándome por fin ese dolor como un rayo que me rompía por dentro. Como paciente me sentí segura y “en buenas manos”, nunca mejor dicho.

Al salir para la UCI, estaban allí mis compañeras del centro de salud ¡qué alegría verlas¡ y sentí la emoción de los pacientes al saber que no están solos cuando están enfermos. Entendí la importancia del contacto con familiares y amigos.  En UCI, todos los pequeños detalles de buen hacer y cariño que recibí aminoraron la angustia de saberme en peligro y conjuraron el miedo. Luego en planta de cardiología, los cuidados de todos (auxiliares que te asean con cuidado, enfermeras pendientes de todos los detalles, médicos que guían tu recuperación…) te hacen apreciar la vida recuperada, la suerte de estar rodeada de tantas grandes personas, de practicar esta profesión que ahora aún me gusta más si cabe y de ser, por una vez (espero), PACIENTE, con mayúsculas.Communication-skills-for-doctors-1

Esta experiencia me ha permitido comprobar que médicos y pacientes, estamos al mismo lado, el de la lucha de todas las personas por mantener y mejorar sus vidas.

Médico de Familia, Cádiz, 28 de septiembre de 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 66:

LA HISTORIA POSITIVA

Teresa tiene 62 años, tienen cifras altas de tensión arterial de forma mantenida: ya podemos decir que tienen hipertensión arterial. Explicando las intervenciones que van a ayudar a controlarla le recomiendo hacer ejercicio físico, caminar a diario, por ejemplo. Veo que se sonríe. “Entiendo que eso ya lo hace”, le digo. “Sí doctora, y además soy campeona de bádminton”, me responde. Me quedo con cara de palo, no lo sabía.

Rafaela tiene 82 años, una cardiopatía valvular estabilizada y una poliartrosis con afectación preferente de las rodillas, por lo que usa andador para venir a consulta. Lectora infatigable, es tarjeta de oro del Círculo de Lectores.

Alfonso tiene 72 años, un aspecto de caballero antiguo y pinta al óleo. Ha hecho varias exposiciones, tienen un blog donde pueden verse sus obras, que me sorprenden: son abstractas y con mucho colorido.

José tiene 84 años y es diácono de la parroquia. Cada vez con más dificultad, participa en las ceremonias y mantiene contacto regular con las personas que acuden asiduamente.

María es profesora de bolillos en la asociación de mujeres. Ramón es entrenador de los equipos infantiles de fútbol del barrio….

Todo esto lo vamos sabiendo en nuestro contacto con los pacientes, no sabemos dónde registrarlo, no tiene código asignado, no se puede clickear. Y es enormemente importante.

La historia clínica tradicional está llena de datos “negativos” de la vida de las personas: de qué padecen, qué medicamentos toman, sus hábitos tóxicos, de qué se han operado, sus hospitalizaciones. Pero la vida de los pacientes incluye una parte positiva que está muy implicada en su salud. Desde que la pregunto, no dejo de sorprenderme gratamente, pero explorarla requiere más tiempo por consulta y un formato de historia que sea realmente de los pacientes a los que pertenece y no esté al servicio del control por parte de los gerentes de lo que hacemos o dejamos de hacer en el cumplimiento de objetivos, los médicos que les atendemos.

Centro de Salud de Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 65:

ALICIA SIGUE ADELANTE

 

Alicia, 53 años, demasiado joven para todo lo que lleva vivido.Paciente mía desde que estoy en este centro de salud. Madre de dos hijos y con antecedentes de maltrato, del que salió separándose hace muchos años (de eso ya ni habla). Siguió adelante.

Hace 5 años, su hija, de 28 años, diabética tipo 1 y muy mal controlada, totalmente inconsciente de su enfermedad, se fue a Granada con una pareja que conoció por internet unas semanas antes, dejándola a ella al cuidado de su hijo de 8 años, al que mantuvo con su trabajo de cocinera en una residencia de ancianos y su pisito alquilado, llegando a duras penas a fin de mes. Siguió adelante.

Alicia tuvo un cuadro depresivo severo, que precisó de toda la ayuda por parte nuestra y de la unidad de salud mental, del que mejoró con un tratamiento potente y tras varios meses de baja laboral. Siguió adelante.

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Cuando la hija por fin decide volver de Granada, desde la pesadilla de vivir con una mala persona, e irse a vivir con su hijo y con su madre, Alicia empieza a ver la luz al final del túnel, con su trabajo, criando a su nieto e intentando que su hija tome conciencia de su enfermedad y de que debe responsabilizarse de su hijo. Siguió adelante.

Hace 5 meses acude a la consulta toda vestida de negro, como un pajarillo, delgada, menuda, sólo ojos en la cara…y se echa a llorar desconsoladamente….La residente y yo la miramos sin interrumpir su llanto que brotaba de ese lugar tan profundo donde se guardan las grandes penas. Yo le cojo la mano y después de unos minutos de no parar de llorar nos dice que su hija ha muerto, que estaban tomando unas tapas el fin de semana, fue al baño y ya no volvió, cayó desplomada al suelo….Qué pena más grande, cómo consolar a ésta madre…qué puede haber peor que perder un hijo. Mi residente, ya R4, no podía parar de llorar mientras yo abrazaba a Alicia con fuerza, sorbiendo las lágrimas que escapaban sin control por mi nariz. ¿Cómo podrá Alicia seguir adelante?

Pero siguió y tuvo fuerza para traer el sobre con el resultado de la autopsia, que ella no termina de entender, para que le diga que su niñita murió de muerte natural, de un infarto masivo en un corazón demasiado castigado para ser tan joven…

Cuando ella viene no miro el reloj, no calculo la demora acumulada que siempre llevo, haga lo que haga por reducirla… Si no hay hueco en la consulta, cosa también frecuente, la cito al final de la de citologías o cuando las cargas que sufrimos me dejan hacerlo…porque “ella no le cuenta sus penas a nadie más”. Su nieto, al que ella ha criado y echa tanto de menos, hijo de su hija, se ha ido a casa de sus otros abuelos porque el padre del niño ha pensado que “allí no va a faltarle de nada” y “no va a estar rodeado de tanta pena”, la pena de Alicia, que ahora  vive en casa de su hijo, con su nieta de unos cuantos meses y su nuera, y con ellos tiene que hacerse la fuerte y “tirar palante”, seguir, seguir adelante.

Alicia sigue adelante. Yo intento acompañarla desde una consulta de un centro de salud con agendas repletas, a cinco minutos por paciente y demasiados días de demora.

Centro de Salud Málaga, Septiembre de 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 64:

UN ABRAZO SALVAVIDAS

Es casi la hora de acabar la primera mitad de la consulta y viene Remedios. Como siempre, entra llorando y en tono de protesta. Aún no le toca pero le ha dicho a la paciente joven que esperaba en la puerta que la deje colarse, que ella estaba muy mal. “Que vengo a recoger el análisis de orina que me pidió la compañera suya jovencilla, que usted estaba de vacaciones”… la residente. La he hecho salir,  la paciente a la que estoy atendiendo están en “su” tiempo,  tiene sus derechos. Cuando termina la consulta, ha entrado de nuevo Remedios, y esta vez el llanto arrecia y amenaza con hundir mi barco que hasta ese momento se mantenía a flote a duras penas, tras veinte pacientes atendidos. Llora, grita, me amenaza con cambiarse de médico (nunca se cambia), que “¡cómo no va a estar todavía su cultivo de orina si se lo hicieron el viernes y hoy ya es lunes”, que yo no la trato bien, y eso que ya lleva conmigo veinticuatro años, desde que se murió su marido…-“¡pero si yo sólo llevo aquí doce años! “¡Qué va!, usted ya estaba aquí en el 90”, y seguimos en esa discusión del que siempre lleva la contraria y de la que es tan difícil zafarse, tanto, que ya me parece que voy a tener la culpa de la muerte de su santo esposo, que luego me dice que la trataba tan mal, “como ya le he contado” (ni idea de esto, ni registro en la historia) y vuelve a arreciar el llanto y los reproches… Y el barco de mis emociones sigue hundiéndose con un peso enorme. Hay que salir a flote. Solo reconduciendo la entrevista hasta aguas más tranquilas, hacia un lugar amable donde ella y yo nos sintamos bien, algo que desactive sus reproches y mi desasosiego: hablamos de su depresión, que a veces “vuelve” y “es la causa de sus males”, y me cuenta que está buscando una residencia y hablamos de eso, y he sido capaz de concluir, no sé ni cómo, media hora de consulta sin cita. Me comí mi descanso y sólo me da tiempo a un cafelito rápido. Y lo peor es lo mal que me siento después de esto. Mi barco zozobra al borde del naufragio.

Al poco rato le toca a Mari Ángeles. Ella también entra llorando, pero con un puchero tierno, de niña pequeña que quiere ayuda. Llora toda la consulta. Yo ya no estoy al cien por cien, el barco tiene muy baja la línea de flotación, pero ella reclama toda mi atención, y la tiene. No hace mucho que enviudó y es muy joven. Su historia de maltrato, primero por su padre, y luego por una pareja,  que le dejó como recuerdo,  varios dientes rotos y una fractura de mandíbula, hacen que comprenda cómo se siente tras la pérdida de su marido recientemente fallecido, que la adoraba y cuidaba con mimo. Ahora ha conocido a un chico. “La familia de mi  marido  me ha dejado de hablar. ¿Tú crees que a él le importaría?”. “El quería verte feliz”. No ha parado de llorar, pero el barco ha mantenido el tipo con tanta lágrima, y ahora vuelve a asomar la proa. Cuando se iba, ha dado la vuelta y me ha dicho: “¿Me da un abrazo Doctora?””¡Clarooo!”. Y ahora el llanto es sanador, porque es agua que limpia, con mucho ruido de pucheros, y ayes de consuelo. Y el barco recobra el equilibrio.abrazo

Ahora me siento mejor. Hay muchos pacientes con muchos problemas. Y hay abrazos terapéuticos.  No todos sabemos pedir ayuda de la misma forma. Quizá esos que no saben, me necesitan más. Son los problemas y no las personas que los padecen, los que hunden nuestras naves, pero si tuviera más tiempo para cada paciente mi barco navegaría con menos sobresaltos.

Centro de salud de Málaga, septiembre de 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 63:

GRACIAS ROSA

Son las 15’10 y termino mi jornada en el centro de salud, bastante cansado. Jornada agotadora como todas, sin tregua, sin descanso. Termina con una reunión de equipo para machacar nuevamente los objetivos del contrato programa. La consulta agota pero estas reuniones, además acaban de destrozarte la motivación por lo que haces.

No obstante, en cualquier momento llega una compensación al esfuerzo, una bocanada de aire fresco no esperada, a destiempo. Al salir de la reunión  me dirijo rápidamente a la puerta de salida y, al levantar la cabeza que se me había ido bajando a lo largo de las horas, veo en la zona de admisión a Rosa.

Se me ilumina la cara, igual que a ella y, sin dudar, vuelvo sobre mis pasos y a la par nos aproximamos en busca de un afectuoso y sincero saludo.

Me cuenta rápidamente, sin entrar en detalles, cómo está.  Hoy  viene a acompañar a su hija a su médico de familia. Nos despedimos con una sonrisa.

Rosa es una gran mujer, en todos los sentidos, por su humanidad, su carácter conciliador, su paciencia forjada en su sufrimiento y, sobre todo, por su fortaleza y su ánimo. Rosa sufre sus enfermedades y las de los demás con una entereza que jamás vi. Luchó con uñas y dientes contra un cáncer de mama y ahora lo hace contra otro de colon, diagnosticado recientemente.

Luchó también contra el cáncer de colon de su segundo marido, al que encontró pocos meses antes de que el cáncer le encontrara a él. Y sufrió no sólo la enfermedad de su compañero sino, también su pérdida definitiva cuando, por fin, había conseguido la felicidad en su vida.

Cuando entra en la consulta, y busco un gesto de cansancio en ella, me admiro comparando esa frescura con mi agotamiento, y me levanta la moral al instante. Desde hace años Rosa ha tirado por la calle de en medio, sabedora de la gravedad de sus problemas, buscando la salida más rápida; se lo puede permitir. Nunca dudaba en someterse a todo, pruebas, tratamientos, revisiones…..más pruebas, más tratamientos : “ rápido doctor, sáqueme de ésta,…. que tengo muchas cosas que hacer”.

Siempre en el mismo tono jovial “¿Cómo estás Rosa?”. “Bien doctor, luchando”.

Me ponía al día de todo, me pedía opinión, cuando daba un nuevo paso lo hablaba siempre conmigo. Y a pesar de su pesada carga siempre intentaba aliviar la mía:  “Me voy ya doctor, que tiene muchos pacientes fuera”,  o bien “¿le traigo un café, que hoy no ha desayunado?”, o si apreciaba mi cansancio:  “tengo mucho que contarle, pero hoy sólo necesito…..”iluminar

A veces siento que no hago por ella todo lo que precisa, gestiona su salud porque puede hacerlo, pero me queda siempre una sensación de que yo no puedo llegar a ofrecérselo y pienso también en tantos pacientes que no pueden y a los que tampoco puedo ayudar lo suficiente.  Y cuando sale de la consulta, a veces  siento que sale de ella llevándose su pesada carga y dejándome un cargamento de alegría, vitalidad, cariño, ternura….

Rosa es….un ángel ….lo sé.  Y yo soy agnóstico, y ella lo sabe. Quizás por algo me regaló hace años  el libro de Manfred Lütz titulado  “Dios. Una breve historia del eterno”

“Gracias a Dios, Dios no existe. Pero ¿y si, Dios nos libre, existiera Dios?”

Los ángeles existen, uno de ellos se llama Rosa y lucha por su familia, por su enfermedad, colabora desinteresadamente en una residencia para mayores, ayuda a tóxicodependientes, piensa en sus vecinos …  y aún así parece que necesita ayudarme. Rosa es un ángel y, que me perdonen los demás,… es mi paciente favorita.

Hoy has vuelto a conseguir que saliera del centro de salud  sin la pesada carga que llevaba. Gracias Rosa.

Centro de Salud Málaga. Septiembre 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 62:

ERRORES MÉDICOS

Hoy estaba en la lista de consulta Enrique, un paciente al que ayer le dI el alta laboral. Había estado con un dolor en el hombro que se había prolongado semanas. Trabaja de administrativo en una entidad bancaria. Los tratamientos realizados no hacían efecto. Lo he derivado a rehabilitación pero aún no le ha llegado la cita. Llegué a dudar un poco de que intentara prolongar la baja, no obstante no puso pegas cuando le propuse incorporarse y ver la evolución. ¿Por qué vendrá tan pronto? Cuando es su turno no entra él sino su esposa. Viene con una cara muy muy seria y varios folios en la mano que arroja sobre la mesa. Le saludo ya un poco alarmada por el gesto y esa alarma va creciendo cuando me va contando lo ocurrido. Enrique está en la UCI, ayer tarde “le dio un infarto”. Y que cómo no me había dado cuenta, que los médicos del hospital le dijeron que el dolor en el hombro había sido el “aviso”, que se había perdido mucho tiempo y que se habría podido evitar…. La dejé que hablara y mostrara su enfado, manteniendo el tipo como pude, sintiéndome bastante mal, no me servían en ese momento ninguna de las indicaciones de los libros y cursos de entrevista clínica, solo un dolor hiriente, así, a lo bruto, sin poder precisar ni afinar más.  Recogí y miré los papeles sobre la mesa y solo le dije que la evolución estaba siendo buena y que era previsible tenerle pronto en casa. Le di la baja. Se fue rápido. Yo deseaba también que se fuera. Hablamos poco con la boca y mucho con la mirada.

Me he equivocado muchas veces. Demasiadas. Unas con mayor importancia y consecuencias que otras. Todas inintencionadas. Todas dolorosas. Se me han pasado leucemias, fracturas de cadera, cánceres en todas las localizaciones, infartos, tromboembolismos pulmonares,  una meningitis que recuerdo especialmente y me tuvo tres meses sin dormir, melanomas, neumonías…. Siempre después, voy a la historia clínica y hago un recorrido de las actuaciones, para detectar detalles que no consideré, lugares de “atasco” o vías muertas donde se paró el proceso. Me cuesta mucho trabajo, pero es la única forma de aprender y reducir las posibilidades de que ocurran en el futuro, aunque no sirve para reducir esa sensación de fracaso, de golpe en el centro de tu autoestima, de desgarro por el daño ocasionado sin querer a los pacientes. Cuando era residente, y ya me equivocaba, me decía un tutor que “se equivoca más quién más pacientes ve”. Los médicos de familia vemos muchos muchos pacientes a los largo de nuestra vida profesional. Y en la misma medida nos equivocamos.

El error forma parte de la vida y los errores médicos forman parte de nuestros actos; puede que sirvan para no bajar la guardia y para mantener la humildad que ayuda al avance, pero seguro seguro que hay formas de reducirlos. Creo que me equivocaría menos si tuviera más tiempo por paciente, incluyendo tiempo para pensar,  si viera menos pacientes cada día y pudiera revisar los casos, si la historia clínica tuviera otra estructura más hecha para la práctica clínica, si tuviera que registrar menos y pudiera explorar más, si la carga asistencial me permitiera preguntar las dudas a los compañeros sobre la marcha, si dispusiera de más recursos, si aumentara mis conocimientos no solo estudiando en casa, si hubiera comunicación real y fluida con los médicos del hospital, y por supuesto, sin duda,  si fuera mejor profesional.

Cuando le den el alta a Enrique hablaré con él. Me costará pero se lo debo.

DIARIO DE LA CONSULTA 61:

ANA ESPERANDO

Soy residente de tercer año de medicina familiar y comunitaria. Estoy en mi rotación rural, periodo de 3 meses para que  los que nos formamos en centros de salud urbanos tengamos contacto con la medicina rural y sus peculiaridades. Ya tengo planificado con mi tutor rural el resto del mes y medio que me queda: las visitas pendientes, las revisiones en consulta, el repaso a algunas enfermedades infecciosas.

Una de esas revisiones que he programado es a Ana, paciente mayor que vive sola y un poco aislada y estamos notando cierto deterioro en su aspecto físico, una mirada un poco que se va, algo de descuido y despistes en el horario de acudir al consultorio. Ahora esta con mareos que parecen tipo vértigo. Le hemos dicho que iré a verla a casa, con la excusa de que no se desplace y así me permitirá ver su forma de vida y valorar mejor lo que le está pasando. Cuando se lo he dicho se ha puesto contenta y me ha advertido  que su “lugar” está un poco “extraviado”, le he dicho que no se preocupe, que con los móviles se llega ahora a todos los sitios. Me espera.

Me parece fantástico conocer el medio rural, de hecho puede ser una buena opción para trabajar en el futuro, ya que en las ciudades, sobre todo en Málaga  es más difícil y hay más precariedad en los contratos. Pero esa importancia que yo le doy a esta rotación no debe ser la misma que la que le da el director del centro ya que me han hecho interrumpirla para venir al centro de salud para pasar la consulta de los médicos que están de vacaciones.

Muchos días con dos consultas. Sin tutorización (mi tutor está de vacaciones) ni apenas supervisión, con mil incertidumbres, aún me quedan casi dos años de formación. Toda la mañana corre que te corre, sálvese quien pueda. ¡Qué angustia!…

médico-cansado

Lo que más me ha dolido no es mi rotación perdida (no sé si recuperaré esos días) ni  que la unidad docente que debe velar por mi formación lo sepa (es práctica generalizada) y no haga nada, no, lo que más me duele no es entender que esto es lo que me espera hasta que termine la residencia, lo que queda de mi tercer y cuarto año de residencia, donde debería afianzar mis conocimientos, establecer atención continuada al cupo, profundizar en la atención familiar y comunitaria, en los programas de salud, en vivir la consulta, la responsabilidad sobre los pacientes, la atención domiciliaria, el trabajo en equipo y tantos tantos etcéteras; nada de eso, deberé estar a disposición de mi director para tapar todos los huecos que haya. Eso es lo que vale mi formación. Eso es lo que importan mis años de estudio, el examen MIR, las rotaciones realizadas, tanto esfuerzo para llegar aquí y ser utilizado como médico sustituto con formación y sueldo de residente al que le cercenan su plan formativo.

Lo que más me duele es que a nadie le importe que Ana se ha quedado esperándome. Que yo tampoco importo, ni las Anas del futuro. Que todo es una mentira.

Un Centro de Salud del Distrito Málaga Guadalhorce.

DIARIO DE LA CONSULTA 60:

EL NOMBRE DE LAS COSAS

 

Estamos en consulta Luis,  el residente y yo. Entra Carmen envuelta en una nube invisible de olor de su colonia y con su habitual buen aspecto, propio de personas preocupadas por ser y parecer agradables. Está guapa con su chándal, va ahora al polideportivo. Luis no la conoce, así que los presento. Inmediatamente Luis, disciplinado, mira la lista de problemas: Espondilitis anquilosante. Carmen, lista como ella sola, reconoce esa mueca instintiva que hacemos los médicos cuando algo nos llama la atención con un matiz negativo, y dice: “lo anquilosante es la espondilitis, no yo”. Nos reímos los tres, desde luego hace falta mucho más que un diagnóstico para “anquilosar” a Carmen.

Seguimos la consulta con el buen humor y el perfume de Carmen persistiendo en la atmósfera. Cuando terminamos, llamamos a Lola, la hija de un paciente recién fallecido. Lola ha cuidado a su madre y a su padre sucesivamente, “terminar” con una y empezar con otro para acabar quedándose sola en una orfandad no menos dura por ser esperada y anunciada. Ambos han tenido cáncer, y como su padre fue diagnosticado cuando casi aún hacían el duelo por su madre, pidió que no se le comunicara a él ese diagnóstico. Su padre tampoco preguntó nada, aunque le diéramos pie a ello, se hacía el distraído, evadía enfrentarse a una verdad que quizá intuía.

Ha sido una excelente cuidadora, de las que aprenden cualquier lección, están atentas a las indicaciones de los sanitarios y ha sabido mantener el tipo lo mejor que ha podido y ha sabido sin “claudicar”.  Cuando hablamos con ella la oímos llorar desconsoladamente, con un llanto de pena pero también de rabia, como si algo más grave aún que la muerte la atormentara. Aguantamos a este lado del teléfono y esperamos. Cuando se calma nos dice que ha visto en “los papeles” de cuidados paliativos que ponía “conspiración de silencio” y que eso qué era, que ella no había cometido un delito, que solo había querido que su padre no sufriera más, que “lo de su madre” había sido muy duro y estaba muy reciente…No sabíamos qué decirle para consolarla. Le recordamos lo buena que había sido para sus padres y todo lo que les había dado, y que era la mejor hija del mundo…La citamos en unos días para verla. nombres

Anquilosante significa “sin posibilidad de movimiento”, y conspiración “unirse contra un particular para hacerle daño”. Nada más lejos de Carmen y de Lola.

En un sistema donde el registro, los códigos y las clasificaciones de enfermedades tienen más valor que las personas,  Luis y yo hemos aprendido hoy que hay que cuidar el nombre de las cosas.

DIARIO DE LA CONSULTA 59:

EN QUÉ TRABAJAS

Juan “está muy mal de los bronquios” “pero no es del tabaco”, me aclara con mucha contundencia, como adelantándose a algo que aún no he preguntado pero que, confieso, estaba a punto de preguntar.  Se ve que está acostumbrado a que lo hagamos. A continuación me cuenta que trabajó más de treinta años en la fábrica de cemento y eso “le ha dañado los pulmones”. Lo ausculto y tiene ruidos respiratorios, saturación de oxígeno algo baja. Su aspecto es abotargado, le cuesta respirar. “Hay que estudiarle esto”, le digo. Me mira con semblante algo preocupado. Intento tranquilizarlo, pero el lenguaje no verbal delata que yo también estoy preocupada. Mientras realiza el ritual de abrocharse la camisa y ponerla en su sitio dentro del pantalón, abrocharse la correa y volver a la silla, voy al ordenador a anotar la exploración y a poner en sitio visible cuál ha sido su ocupación laboral. La historia de DIRAYA no es muy amigable para poner estas cosas. Decido ponerlo en la lista de problemas.

Cuando se va Juan pienso en tantos pacientes en los que su trabajo explica en todo o en gran parte los problemas de salud que padecen. O que complica el control de sus patologías.mujeres-fregando- Manuela tiene una artrosis erosiva de las manos: trabajó de criada desde la infancia, lavaba a mano y fregaba el suelo de rodillas.  Jesús tiene una dermatitis crónica de las manos: es mecánico del automóvil. Elena es maestra de primaria, pierde la voz cada dos por tres. Andrés tiene lumbalgias de repetición: es conductor de autobuses. Ana es médico de familia sin plaza, tienen tres niños de corta edad, va uniendo contratos y hace guardias obligadas, tiene crisis de ansiedad. Ernesto tiene diabetes insulindependiente, es camionero, es muy difícil ajustar horarios de insulina y comidas….y así un largo etcétera.

Qué cerca  estamos los médicos de familia de la vida cotidiana de nuestros pacientes y de los trabajos que realizan o han realizado a lo largo de sus vidas. Qué lejos de poder cambiar algunos de estos riesgos y cómo nos gustaría mejorar estas situaciones, aunque no tengamos tiempo de abordarlas adecuadamente, ni lugar donde escribirlo en la historia informática.

DIARIO DE LA CONSULTA 58:

EL MEDICO MOSCA

Muchas  historias de consulta son como telas de araña que los pacientes van tejiendo en círculos  concéntricos a nuestro alrededor y que  pueden acabar ahogándonos. Unas  veces ellos mismos se envuelven en sus problemas hasta asfixiarse, y otras nos dejan atrapados  sin poder hacer nada, convirtiéndonos en  médicos-mosca.

Hoy Tania, con T de un tiempo que no tengo, es mi paciente araña, y yo la mosca, dicho sea con todo el respeto para ella. Soy una mosca envuelta en los  hilos de sus vivencias,  que tengo que  intentar entender, seguir, aclarar,  desliar, desenredar,  y no dejar que me ahoguen.

Mi paciente es una mujer guapa y de mirada azul. De carácter nervioso y con la vitalidad de sus cuarenta  años. Trabaja como auxiliar de clínica en  un hospital, y  me sorprende  cuando, en confianza y repetidamente, me dice que se lleva muy bien con  “la clase médica”. Reconozco que siempre que escucho esta expresión,  me intranquiliza. Me gustaría aclarar en otro momento por qué tiene ese concepto clasista de los médicos, pero no ahora.

Y comienza a lanzarme sus hilos de araña, dicho sea también con todo mi cariño:

-Primer hilo: Me cuenta que es  de familia  humilde, y tiene varios hermanos  traficantes, de esos que no tienen coches de alta gama, ni yates, ni lujosas casas;  de los que necesitan mercadear  para poder drogarse; carne de cañón cuyo  destino es la cárcel o quizá la muerte; de los que  a veces  están en la calle por esos azares de la justicia, y otras, las más,  en el trullo.  Su madre, es  una pobre mujer víctima de sus hijos y de la mala vida;  y del padre ya ni se sabe.

Está satisfecha  de haber salido de la miseria de su entorno, aunque sigue ayudando a todos ellos. Consiguió un trabajo digno, un marido honrado  que ya no está, y dos hijos estudiosos y buenos de los que se siente orgullosa. Es una superviviente de un destino que podría haber sido similar al de sus hermanos.

Pero Tania, arrastra las penas de su familia. Y las lanza a mi alrededor.

-2º hilo: Me cuenta que,  a pesar de todo, ella fue feliz hasta que su marido, se fue.  Desde entonces está enferma… de dolor, de insatisfacción, de rabia por este nuevo revés que le dio la vida. Enferma del alma.

Tania, arrastra la pena de la ausencia de su marido. Y las lanza a mi alrededor.

Me empieza  ya  a liar un poco con su tela, quizá debiera interrumpirla (ya voy retrasado)…. pero la dejo hablar.

-3ºhilo: Al poco decidió que su vida no merecía la pena y comenzó a acudir a urgencias por sucesivos intentos de suicidio. Varios lavados de  estómago. Muchas visitas a psiquiatras… Lo miro en su historia clínica. Así es.

Tania, no quiere vivir. Ya no lanza redes, ahora llora de verdad.

-4º hilo: Siente que la escucho. Se emociona. Llora más. Y se anima a seguir contando: al poco de separarse, conoce a alguien de nivel social superior al suyo, influyente, con amistades en todas partes, y maltratador. Me enseña su teléfono móvil con cientos de insistentes llamadas guardadas. Ha querido abandonarlo  en muchas ocasiones, pero él la acosa para que no lo haga.  Por fin ahora se siente fuerte. Cree que  este  puede ser el principio del  fin de esa relación tóxica. Hasta hace poco no se había atrevido.

No sabe  cómo lo está consiguiendo, pero se va zafando poco a poco de las garras de este macabro personaje. Despacio, sin ayuda, porque teme que los tentáculos del maltratador lleguen hasta los organismos que protegen a las mujeres en estas situaciones, no quiere denunciar.

Yo soy un mero espectador, no tengo la sensación de hacer o decir algo que solucione su problema, pero parece que a ella le sirve que yo la escuche. Necesita hablar y contarme sus progresos. Hace más de un mes  que el acosador  no la llama. Creo que  percibe que ella  se va haciendo  más fuerte. Le digo que aun así debe denunciar. No quiere.

Tania, es una mujer maltratada. Ahora el que tengo ganas de llorar soy yo.

Como la araña, me va envolviendo en  sus historias pasadas y presentes saltando de una a otra, y  va tejiendo un poco más su tela de  palabras hilvanadas de emociones,  que a fuerza de oir  me paralizan.  tela araña

5º hilo: Cuando ya me daba por asfixiado, se recompone, y  cambia radicalmente  de registro. Creo que se da cuenta  de que me estoy agobiando,  por mi falta de tiempo  y porque no soy insensible a sus  lágrimas,  aunque intento disimularlo. Ahora me habla de uno de  sus hijos: ha sacado una de las mejores notas de selectividad. Quiere ser médico. Me pide consejo.

Uffff. Respiro. Me alegra que la visita haya dado este giro inesperado, y que exista en su vida algún estimulo que le pueda devolver la ilusión.

Tania, también es feliz por sus hijos  (con esa capacidad contradictoria del ser humano para ser desgraciado y feliz  al mismo tiempo).

Definitivamente soy una mosca a punto de ser  asfixiada, y necesito liberarme…He subido y bajado en la noria de sus emociones. Para relajar el ambiente, no puedo ni quiero  reprimir una  pequeña maldad. Es el momento de aclarar algo que me dijo al comenzar la consulta…. y le pregunto en tono distendido:

-¿Me dices en serio que tu hijo quiere pertenecer a la “clase médica”?, le aguijoneo  repitiendo su misma expresión,  aunque  con  un matiz más socarrón… ¿A la clase médica? Repito de nuevo, forzando el rictus y reclinándome  en el sillón, en un gesto que ahora reconozco histriónico.

En este momento me miró fijamente y me dijo con voz pausada:

Sí. Quiere pertenecer a  la ”clase médica”, a la clase de médicos que escuchan a los pacientes, a la clase de médicos que ayudan. Me miró segura de sí misma, y no pude evitar sentir cierto pudor. Entonces descubrí que en esa frase,  no había crítica sino admiración.

Duda resuelta. Tania no nos odia a los médicos.

Siento que al hablar de su hijo  todas sus penas han pasado a un segundo plano. La animo a que me hable de él. No voy a plantear soluciones a ninguno de los problemas  que me ha contado. No las tengo. Debe encontrarlas ella. Se lo hago saber. Y empiezo a  liberarme de su tela.

He podido reconducir la conversación a temas más amables.  O a lo mejor ha sido ella misma. Da igual. Tania, ahora,  suena  feliz, y yo también estoy contento porque ese héroe,  a pesar de unas circunstancias familiares tan adversas  y un futuro laboral tan incierto, quiere   formar parte de  este gremio. Ojalá, como dice Tania, pertenezca a la clase de médicos que saben escuchar. Que sea un médico rebelde y crítico con aquellos que hacen las cosas mal.

Tania, con T de un tiempo que no tengo, con su cambio de actitud durante la consulta me ha liberado por fin de su tela.  Aliviada por ser escuchada. Necesitada de  contar. Ha encontrado sus razones para seguir viviendo. Ya no quiere suicidarse.  Y yo respiro aliviado.

He tardado treinta y cinco minutos. Tania ha pasado por todos los estados emocionales posibles, y yo me empiezo a plantear mi propio psicoanálisis, el de un médico que intenta sobrevivir sin asfixiarse en esas telas de araña que precisan tanto tiempo, con T que no tenemos, para desmadejarse.

Centro de Salud de Málaga 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 57:

UNA TRAMPILLA EN LA CONSULTA

Entra en la consulta un señor mayor, como de unos setenta años, al que no conozco. “Vengo por la baja maternal de Luisa…” y me dice los apellidos. Tampoco la recuerdo, aunque veo en la historia que la he visto un par de veces en estos años. Se ha debido controlar el embarazo en la privada porque no hay registros de asistencia al programa en el centro de salud. Voy cumplimentando los datos en el ordenador y, como acostumbro a hacer, hablo al mismo tiempo, y le digo, intentando ser amable y romper un poco ese silencio que suelo soportar mal: “¿es usted el abuelo?, enhorabuena por la parte que le toca”. “No, soy el padre y me toca la parte entera…”. Entonces, pienso en que necesitaría que hubiera una trampilla en el suelo de la consulta y una cadena de la que tirar para desaparecer unos minutos…. Sonrío ruborizada y le pido disculpas. Los estereotipos de edad me han jugado una mala pasada. Y eso que yo creo que soy de mentalidad abierta…. En fin seguimos.

Viene Rosa, es una joven muy simpática, a la que atiendo por sus migrañas desde hace años. Es como un soplo de aire fresco, imagino cuánta alegría va llevando a todas partes cuando no la azotan esos dolores de cabeza. Tiene ahora las crisis más frecuentes. Le pregunto si toma anticonceptivos hormonales. Me dice que no. “¿Usas otros métodos?”. “No, no tengo ese problema”, responde. “Ah, no tienes relaciones”, digo sin pensarlo mucho. Entonces sonríe y suelta con desparpajo: “Mi pareja es otra mujer”, vaya, que casi tiene la pobre que zarandearme y decirme “es que no te enteras…”. Y entonces deseo con todas mis fuerzas que haya una trampilla  en el suelo por la que escapar. Pero no la hay. Yo también sonrío y le pido disculpas. Los estereotipos de género me han jugado una mala pasada. Y eso que yo me creo de mentalidad abierta…

esconderse

A veces nos pasan cosas en la consulta en las que necesitaríamos una trampilla en el suelo para que nos “tragara” y nos sacara de una situación embarazosa.  La vida siempre se sienta al otro lado de la mesa en todas sus situaciones, con toda su grandeza,  y a este lado, el nuestro, hay un ser humano con un disco duro repleto de esquemas mentales que ni sospecha tener y que en la profundidad de la relación clínica sale a flote con toda su crudeza y ternura.

Centro de Salud de Málaga. Septiembre 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 56:

ELVIRA SONRÍE

 

Hoy fui a ver a Elvira. Vive en una casa mata, un poco antigua pero reformada, con un jardín, descuidado, presidido por una gran higuera que hace sombra sobre su ventana. Aparco fuera, abro la cancela y la cierro a mi espalda, luego me acerco a la puerta, con cierta prisa, como siempre. La puerta, también como siempre, está abierta. En el umbral me paro en seco, como si una fuerza poderosa me detuviera,  incapaz siquiera de subir el escalón hasta pedir permiso para entrar, rito inquebrantable que cumplo desde mi primera escuela. Sale María, su hermana y cuidadora, y oigo a Elvira que desde su sillón también me invita a entrar, siempre educada. El mismo cuarto, el mismo sillón, la misma ventana, la misma cara amable, la misma mirada fija, la misma Elvira y su misma médico de familia, transcurriendo los años.

anciana solaVoy a visitarla, aunque no muy frecuente (goza de buena salud) porque no sale nunca de casa, ni al patio siquiera, apenas se mueve del sillón y cuesta horrores que no permanezca el día en la cama. La recuerdo en la primera vez que la vi, sucia, el pelo larguísimo, el mal olor, la verborrea, la inquietud, la mirada perdida en un rostro amable que no le correspondía (o quizá sí). Porque Elvira tiene esquizofrenia paranoide desde su primera juventud. Es mejor decir que “tiene” que ponerle un título y decir que “es”esquizofrénica. Y es que además de su enfermedad tiene más cosas: diabetes, hipotiroidismo, un sillón, una familia, una higuera.  Cuando murieron sus padres, llevaba sin valorarse muchos años y hacía un tratamiento mínimo claramente insuficiente. Tras esa primera visita, volvimos juntas la trabajadora social y yo, e iniciamos el proceso para intentar mejorarla, aunque ya fuera tarde para grandes logros: informes clínico y social, comunicación con el centro de salud mental de referencia, contactos familiares, valoración por las enfermeras del equipo de salud mental y del centro de salud y con la psiquiatra que se hizo cargo de su caso y de su tratamiento. De eso ya han pasado muchos años.

Siempre que está así, como hoy,  limpia y arreglada, peinada con una larga trenza (no ha consentido cortarse el pelo) y vestida con sus batas de flores, le digo lo guapa que está. Le doy la mano y me mira y luego me sonríe levemente con una inmensa dulzura mientras pienso cuánto rompe Elvira la imagen social de esta enfermedad mental. Esa imagen de locos desquiciados y peligrosos que todavía hoy algunos medios fomentan (en Navidad se anunciaba en la radio el “circo de los horrores” indicando la inclusión de esquizofrénicos en su “espectáculo”). Lamentable.  El sistema sanitario también tenemos una deuda con ellos. No nos adaptamos a su peculiar forma de vida, ni a sus necesidades de atención sanitaria, también peculiares. Como ejemplo el tan de moda Proceso de Atención a Pacientes  Pluripatológicos, no contempla incluir la enfermedad mental crónica, en ninguna de sus formas, tan frecuentes (trastornos depresivos recurrentes, trastornos de ansiedad persistentes, trastornos mentales orgánicos, trastornos delirantes…). No veo ninguna razón clínica para separar estos problemas de salud, de los “corporales”, cómo desgajamos de Elvira su esquizofrenia de su diabetes por ejemplo. Lamentable también que se siga considerando “aparte” los problemas de salud mental. Menos mal que los médicos de familia no tenemos que dividir en trocitos a las personas y que todos los diagnósticos son “nuestros”.

Le pregunto como está y espero. Sé que tarda en responder y en la respuesta, a veces, como hoy, se escapan algunos de sus monstruos (la quieren envenenar). Su hermana me dice que la orina es oscura y maloliente. La exploro despacito, ella colabora, aunque no le gusta, se pone tensa y aumenta ese temblor, como de alas que baten, que le producen los fuertes antipsicóticos que toma. La puñopercusión derecha es positiva. No tiene fiebre. No puedo solicitar un urocultivo, jamás dará una muestra; tratamiento empírico, no queda otra. Ahora hay que intentar que se tome el antibiótico sin que le parezca “venenoso”. Le explico lo que tiene, cómo se le puede curar con el tratamiento y le pregunto cómo lo quiere tomar, en pastillas o sobres. “Pastillas” me dice. Sin dejar de mirarla, le explico la pauta de tratamiento y el tiempo, devuelvo el fonendo al maletín y, como siempre, la animo a salir al patio, y moverse un poco por la casa, sabiendo de antemano que, como siempre, ella no dirá nada y hará como que no me escucha, mientras su hermana afirma con la cabeza, ella también le dice lo mismo a diario, y también la deja hablar mientras permanece en su propio mundo. Al irme la beso en la mejilla y camino hacia el coche con la imagen de su cara dulce, sus ojos perdidos y su peculiar sonrisa.

Centro de Salud  de Málaga, verano 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 55:

SIN NOMBRE

Estaba de guardia con otra compañera un sábado. Menos mal que éramos dos. Entró rápido al centro una chica joven con un corte en la espalda y otro en la muñeca con una sección clara de la arteria radial. ¡Vaya forma de sangrar!. Dejamos todo y la entramos corriendo. Los pacientes en la sala de espera, que estaba llena, entendieron perfectamente que todos sus problemas eran menores que aquel.

Nosotras dos y la enfermera, tuvimos que emplear toda nuestra destreza y habilidad para intentar contener la hemorragia, coger la vía y controlar constantes, al mismo tiempo que hacer la historia clínica, porque no nos cuadraba lo que decía la paciente, (que se lo había hecho con un cristal) y la forma y localización de las heridas. Así que tuvimos que echar mano de toda la empatía y sensibilidad para darle confianza y  tranquilizarla, a la vez que intentábamos tranquilizar nuestro propio latido cardiaco disparado por la situación. Era un caso de maltrato.

Llamamos al centro coordinador para pedir la UVI móvil, llamamos también al hospital para que los cirujanos cardiovasculares tuvieran el quirófano preparado y a la policía que finalmente detuvo a su exmarido.

Mientras la estabilizábamos, acudió una vecina con los tres hijos de la paciente, de entre 3 y 10 años, todos llorando, todos testigos de lo ocurrido. Entonces nos convertimos en pediatras, niñeras  y en psicólogas, procurando que los niños lograran poner palabras a sus emociones,  eso no se podía dejar para otro momento.

Por último llegó la abuela con una crisis de ansiedad. Mientras, la ambulancia trasladaba, por fin a la paciente.urgencia

Cuando todo pasó, nos sentamos las tres en la camilla unidas por el cansancio y la satisfacción por el trabajo realizado, cuando caemos en la cuenta de que no habíamos tomado los datos de la paciente, ni habíamos anotado absolutamente nada en el ordenador. Ni un registro en Diraya. O sea, que para nuestros gestores esto no ha pasado, ya lo sabemos bien: lo que no se registra no existe. Una risa tonta nos invadió mientras nos mirábamos con resignación. Tomamos aliento y regresamos a la consulta donde no podéis ni imaginar la de pacientes que nos esperaban.

Al otro día llamamos a la madre de la paciente, cuyo nombre sí se tomó, y completamos datos, registros, protocolos de actuación, partes, comunicaciones, y sobre todo, supimos que la paciente salió sana y salva. No hay nada más importante que eso.

Punto de urgencias extrahospitalarias, Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 54:

NO MÁS FELIPES

Felipe está agonizando. Un cáncer de pulmón está acabando con su vida. Me avisa mi enfermera que ha llamado para saber cómo seguía. Hoy es mi día de visitas domiciliarias, espacio en la agenda que hay que blindar para que no sea utilizado en tareas de compañeros no sustituidos. Además, lo habitual es que se quede en poco tiempo, porque antes paso la consulta y el tiempo para cada cita es tan escaso que siempre se prolonga. Me organizo sobre la marcha, tendré que dejar visitas previstas sin hacer. Trabajo en el centro histórico, las visitas las hacemos por nuestros medios, no tenemos permiso para entrar con nuestros vehículos y Felipe vive bastante lejos. Conseguimos ir mi enfermera y yo juntas, hacía años que no hacía algo así, imposible con las cargas de trabajo que ambas tenemos.

Llegamos al domicilio y su desconsolada esposa agonia nos abraza, llorando, lloramos todas, en ese contagio de las emociones sinceras compartidas.  Felipe está sedado, vino a verlo la unidad de cuidados paliativos, buenos profesionales que además disponen de más tiempo para visitas domiciliarias y medio de transporte a su disposición.

Felipe empezó con una tos “tonta” tras una bronquitis, y se quedó con él. Al mes se hizo el correspondiente estudio sin que se encontrara nada que la justificara, pero mejoró con el tratamiento. Volvió a consultar, la tos no se terminaba de quitar, por fin encontramos una causa – una alergia a pólenes-, y volvió a mejorar con el tratamiento. Hasta que un día tuvo un esputo con sangre y ya requería estudio hospitalario, con lo que eso supone en demoras: dos meses para que le valorara el neumólogo, cinco meses más para hacerse un TAC de tórax, después de reclamar verbalmente en tres ocasiones, no por escrito y lo que no consta no se tiene en cuenta.

Su esposa me decía llorando que ellos habían confiado en mí. Y yo callo e intento aguantar la indignación y la impotencia. ¿Cómo explicarles que las enormes listas de espera son un freno que no podemos evitar nosotros? ¿Que al médico de familia no se le permite solicitar determinadas pruebas complementarias, sin ningún criterio que lo justifique y que eso también es un muro infranqueable?¿Que los errores evitables aumentan cuando los profesionales no tienen tiempo y recursos a su alcance? Es tarde para explicaciones que solo aumentarán el sufrimiento.

Felipe murió unos días más tarde.agapornis Su desconsolada viuda intenta aprender a vivir sin él. Se querían, su amor se notaba en cada gesto y cada palabra.

Su médico de familia intenta sobrevivir en las circunstancias en que le ha tocado trabajar y llevar su propio dolor, pero ha decidido luchar para cambiar la situación, para que, en lo posible, no haya más Felipes.

Centro de Salud Alameda Perchel.

DIARIO DE LA CONSULTA 53:

MÉDICO EN BICICLETA

” Un hombre delgado, enjuto, largo como un junco, duro como el alambre”

Ha comenzado el mes de Septiembre y es domingo. Por tanto hoy no tengo consulta. Voy con mi  club ciclista a una ruta programada. Varios médicos de todas las especialidades (un trauma, un digestivo, un cirujano, oftalmólogos, médicos de empresa…) compartimos esta afición por las ruedas y el aire libre y también por las metas comunes y la amistad. Así veinticinco años.

Me gusta pensar que soy médico siempre y ciclista a ratos e intento compatibilizar ambas cosas que comparten mi historia y se complementan.  Mi primera buena bicicleta fue el medio de transporte cuando empecé a estudiar medicina, en 1977. Ambas vocaciones han ido creciendo y en cierto modo se asemejan: la consulta puede ser un paseo, una subida empinada o un sprint; ambas cosas requieren esfuerzo y concentración; pasamos muchas metas volantes y siempre, siempre, obtenemos recompensas. No podría ser lo uno sin lo otro y deseo seguirlas practicando hasta cruzar la meta definitiva.

Paco es un señor de 85 años delgado, enjuto, largo como un junco. Nos cruzamos muy a menudo con él. Es digno de admirar. Siempre va con un grupito de ciclistas que debe tener una media de edad de …. ¡¡ ¿70 años…..? !!. Hoy Paco ha sufrido un accidente de bicicleta justo en mis narices. No, afortunadamente no,…. No ha habido por medio ningún vehículo implicado.

Solo que hoy Paco, posiblemente, se ha despistado un poco y en bajada desde El Cantal a Rincón de la Victoria ha metido su rueda en un desperfecto del asfalto, esos que los ciclistas conocemos al dedillo. Frenando y desviándome para no atropellarlo,  controlo mi bici y miro hacia atrás viendo cómo queda inconsciente en el suelo. ¡¡ Son 85 años!!

Es domingo y no trabajo. Pero,… va a ser que sí. Paran ciclistas, peatones…, coches y motos al pasar preguntan. Afortunadamente parece que las campañas  de sensibilización hacia el ciclista hacen cierto efecto poco a poco. Recupera rápido la conciencia y, aunque sudoroso, pálido y algo desorientado por el inesperado impacto, responde coherentemente. No lo movemos, lo exploro y tras unos minutos sólo aprecio una importante contusión malar y una más que probable fractura-luxación de hombro.

Avisan a Urgencias. El centro de salud con urgencias está a 500 metros, Está estable pero muy dolorido. Lo acomodamos durante ¡¡ 45 minutos!!

Desde el centro coordinador la insistente pregunta era si estaba consciente, hasta que el informante les indicó: “Le está atendiendo un médico” (Un médico siempre, ciclista a ratos, sin medios).

¿Por qué me resultará familiar eso?

Esta situación me recuerda lo que me sucedió en el dantesco accidente en la autovía de Torremolinos del pasado 28 de Junio, con dos fallecidos casi en el acto y un tercero que falleció después. También ese accidente me lo encontré delante de mí  y ahí sin más medios que mi maletín de avisos a domicilio. En ese caso fueron “SOLO” 15 minutos de angustia.

Hoy ha habido suerte, es mucho menos grave. Pero cuando un médico de familia solo dispone de 5-6 minutos por consulta, 45 minutos de espera dan para mucho.

Paco va perdiendo poco a poco esa sensación que tenemos los ciclistas cuando nos accidentamos (lo sé por experiencia), de no saber lo que ha sucedido hasta que vamos desmenuzando la caída. Le animamos: “Paco, tranquilo, no va a ser nada importante…. “ ,  a pesar de lo llamativo del traumatismo malar. Poco a poco se relaja y me cuenta que su esposa ha fallecido hace una semana. Y enseguida intuyo la causa de su despiste.

Pensaría quedarse hoy encerrado en casa con el dolor de su pérdida pero Paco, delgado, enjuto, largo como un junco, conoce mucho de la vida. Su pensamiento hoy estaba con otra persona pero, a pesar de eso, no iba a dejar de ver a sus amigos. Sabe que no debe interrumpir su ya larga vida, a pesar de los pesares.

anciano-con-una-bicicleta

Qué sabiduría despliega cuando me dice: “Hombre delgado / que se queda con hambre/ hombre duro / como el alambre “.  “Y ha decidido en buena hora salir con su bici para darme trabajo” le digo sonriéndole para consolarle.

Paco va ya en la ambulancia y retomo, con mis dos compañeros que me ayudaron, mi recorrido en bicicleta aunque sin muchas ganas.  Cuarenta y cinco minutos de espera, una ambulancia no medicalizada y sólo con el conductor de la misma, y la buena voluntad  de un médico ciclista sin medios que pasaba por allí.

Y mientras yo atendía a Paco, el resto de mi grupo que iba por delante, con el trauma, el digestivo y el cirujano, atendían a otro ciclista accidentado unos kilómetros más allá, con una fractura de antebrazo. Vaya un domingo movido para varios ciclistas a ratos y médicos que lo son siempre.

Paramos en Torre del Mar, a tomar café. Se nos quitaron hoy las ganas de ciclismo pero conversamos las incidencias de hoy, y tras preguntarnos qué hace Paco rodando por el suelo con 85 años, tras la muerte reciente de su esposa, concluimos que volverá a subirse en la bici, a salir con sus amigos ciclistas, para no dejar de ser y hacer aquello que le satisface plenamente hasta “el final de sus días”. Y que en cuanto nos lo crucemos nos devolverá la sonrisa perdida hace una semana y nosotros le mostraremos nuestra alegría de verle y nuestra intención, como la suya, de seguir practicando la medicina, coartada por el economicismo de los que la gestionan, donde quiera que estemos.

Por cierto, ¿sabéis que existe en nuestro país un Campeonato de España de Ciclismo para Médicos?.Por algo será. Es lo más.

Un médico en cualquier lugar.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 52:

DESENCUENTRO

No es “mi cupo”, no es “mi consulta”, pero dicen que es “mi día”. Es día de “cubrir huecos”,  hoy esta, mañana otra, pasado quién sabe. No podré hacer seguimiento de los pacientes que vea hoy, tan importante para ellos como para mí. Hoy aquí, mañana allí. Me abstraigo de esta idea, voy a hacerlo lo mejor que sé.

Entra la primera persona. Podría decir que no es “mi paciente” pero es que hoy sí que lo es, porque estoy en el sitio de “su médico” con la intención de asistirle.
Pasa, se sienta, nos damos los buenos días, me presento, confirmo su nombre y lanzo la pregunta “¿en qué puedo ayudarle?”. Creo que lo he hecho bien… he leído sobre esto, he visto hacerlo y lo he practicado con mi tutora y en urgencias… Expone su demanda. Completo la anamnesis. La exploro físicamente e indago en sus expectativas. Le explico el posible origen del problema, su evolución y las actuaciones disponibles… Pero detecto que algo está fallando, lo noto en su cara, ha torcido el gesto y cada vez es más explícito hasta que ¡PUM!… se exalta, muestra su disconformidad gritando una frase vehemente, continúa con una retahíla de improperios con los que parece que desfoga su insatisfacción conmigo, con lo que puedo ofrecerle, con la situación, con el sistema, con las circunstancias, con la realidad… o a saber con qué… porque no la conozco, no me conoce… no la comprendo, no me comprende…

Finalizamos la consulta y se marcha. Cierro la puerta apresuradamente. He de quitarme este peso del pecho y respirar hondo un par de veces antes de atender a la siguiente persona. Si grito se oirá fuera. De llorar no tengo tiempo.

Se suceden el resto de consultas, pacientes que me ayudan mostrando una gratitud que me alivia del desencuentro primero. Parece también que yo ayudo algo y alivio algo. Cada sonrisa es como el beso de una madre en la herida de un niño. Cada “gracias” es un analgésico potente. Un paciente te cura de otro, si puedes prestar la atención adecuada en un tiempo suficiente para ellos y para ti.

Termino tarde, mis compañeras también están completando tareas a contrarreloj. Vuelvo a casa andando más lentamente de lo habitual, estoy más cansada, hace más calor y hoy mi bolso pesa más… ¿o no es el bolso lo que me pesa?
No puedo dejar de pensar en la primera consulta de hoy, consciente de que habrá muchas como ésta.

Me consuela que, probablemente, la próxima vez que venga nos tratemos mejor… esa próxima vez que te brinda la longitudinalidad de la medicina familiar y comunitaria… esa próxima vez que no vamos a tener.

Médico residente. Centro de Salud de Málaga, verano 2017.

DIARIO DE LA CONSULTA 51:

RECUERDO

Luisa y Andrés entran en la consulta, siempre juntos, a veces incluso de la mano, a pesar de sus setenta y muchos años. Luisa tiene una cardiopatía valvular ya intervenida y está bastante estable. Hoy viene a renovar la medicación y para realizarse la analítica de control. Lo voy haciendo mientras me va contando cómo ha tenido los controles tensionales en casa y, en un momento determinado de su conversación, me llama “Concha”, sin darse cuenta, sigue y termina lo que estaba diciendo. Andrés sonríe cuando ella se calla y me dice “perdone doctora,  no se le quita de la cabeza”. Ya hace catorce años que soy su médico, desde que la pusieron conmigo al llegar al centro de salud. Le digo que no se preocupe, que para mí es un halago que me confunda siquiera el nombre con esa gran doctora que nos dejó prematuramente. Ambos se van y yo me quedo un poco pensativa.

Le pasa a muchos pacientes. Recuerdo a Joaquín, que el primer día que vino a consulta, un poco enfadaillo (le habían cambiado de médico), me dijo que él “era de doña Concha”. Así solían decirlo, no que ella era su médico sino que ellos “eran de ella”. También recuerdo a Eulalia, que llora cuando me cuenta, una y otra vez, lo que Concha  ayudó a su hijo “metido en la droga” y a ella misma para afrontar el problema. Y un largo, larguísimo etcétera.

Yo también recuerdo cuando fuimos juntas a hacer el curso de DIRAYA, al inicio de su implantación. Cuando nos enseñaron cómo se podía citar en la consulta de otro médico y al paciente le salía el papel de la cita con el número de consulta y médico cambiado, se asombró y se alarmó al mismo tiempo, previendo lo que vendría después: era la antesala del “reparto” de pacientes ante las no sustituciones, ya previstas por el sistema informático mucho antes de que hubiera crisis económica ni “falta de médicos”. Recuerdo también las primeras  discusiones sobre los objetivos, cuando nos pedían realizar anualmente el IPSS a los pacientes prostáticos y ella lo cuestionaba alegando la poca utilidad que veía a “recordarle al paciente todos los años lo mal que mea…”

Defensora de la sanidad pública y de la medicina centrada en las personas, pertenecía a la generación de médicos de familia que montaron los centros de salud, dotándolos del contenido que después se ha ido vaciando poco a poco. Organizó el programa de planificación familiar, diluido ahora en la vorágine de las consultas sobrecargadas de citas a demanda; llevó los grupos de deshabituación tabáquica, enseñó a muchos y muy buenos residentes y era una muy buena “escuchadora”.

Ella, como tantos médicos anónimos, no saldrá en los tratados de medicina y nunca ganará el premio Nobel, pero permanece en el recuerdo de sus compañeros y, sobre todo, de sus pacientes, no importa cuánto cambie el sistema sanitario, cuántos años pasen, ni cuántas veces Luisa mencione su nombre, sin quererlo.

Centro de Salud El Palo, Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 50:

DIEZ MINUTOS PARA PEDRO

 

No me gusta que los pacientes me presionen. No puedo pensar con claridad. A veces, cuando llevo varios seguidos que he tenido que convencer de la no necesidad de una prueba o tratamiento, le doy lo que me pide, por puro agotamiento. Y porque solo tengo cinco minutos para ver a cada paciente. Eso me debió pasar con Pedro.

Cuando me encuentro con mi amigo Oscar, mi traumatólogo de referencia, me comenta a veces algún caso que acaba de ver, y me gusta oírlo, porque así aprendo. Hoy me ha contado que ha visto a Pedro.

“No sé qué hace en mi consulta, la verdad. Nada más verlo entrar ya impresiona de tener alguna enfermedad. Muy delgado, pálido. Y además lo mandaste sin radiografía”, me ha echado en cara sin acritud (me ha dicho mil veces, que los enfermos deben ir con las radiografías hechas). Es raro, porque siempre lo hago. Ese día tuve que convencer a muchos y Pedro pidió una derivación al traumatólogo por dolor en el hombro, y se la hice. Y Pedro es de los que viene poco. Ha esperado más de dos meses su cita. Eso me hace sentirme mal. Si tuviera más tiempo para cada paciente … Pedro tendría que haber seguido otra ruta de estudio  y más rápido.

Cuando vuelvo a ver a Oscar temo lo que me va a decir. “A Pedro lo mandé a urgencias cuando vi la resonancia a la semana de llegar a mi consulta por primera vez”. La sospecha era un linfoma. Le doy las gracias en mi nombre y en el de Pedro. Sé que él también ve muchos pacientes y además él no los conoce como yo. Ha visto a Pedro sin cita para adelantarle la prueba, y lo ha tratado con mucha profesionalidad.la_plataforma_10_minutos

Me siento mal. Tengo que decidir en cinco minutos sobre cosas a veces muy importantes y manejando un alto grado de incertidumbre, tengo que pensar rápido y con acierto, tengo que desplegar un diagnóstico diferencial tan amplio y con tan pocos recursos que es muy difícil tener todo bajo control. Muchas veces, muchas, mi decisión es la correcta, o al menos la mejor entre varias opciones. Esta vez hemos perdido más de un mes para llegar a un diagnóstico. Espero que no sea tarde para Pedro. Espero que alguna vez tengamos al menos diez minutos para cada paciente citado. Los enfermos lo necesitan. Y Nosotros también.

Centro de  Salud de Málaga, agosto 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 49:

UNA FÁBULA DE VERANO

Érase una vez un centro de salud una mañana de verano.  Estoy en mi consulta atendiendo a mis pacientes y a los de mis compañeros no sustituidos; llevo ya algún retraso y, sobresaltado, se asoma a la puerta de la misma Adolfo, un paciente mayor que siempre hace de presentador de su esposa Marta.

Marta es una paciente cardiópata compleja, sometida a valvuloplastia, portadora de marcapasos, anticoagulada….., que reiteradamente viene siempre igual : ….”muy mala”. Y siempre es verdad, aunque normalmente el componente ansioso de fondo, ése tan difícil de diferenciar de un episodio isquémico agudo, es el que predomina.

Adolfo está ya acostumbrado y siempre pide citas no demorables que, efectivamente, viendo a Marta, nadie se atrevería a decirle que no los son. Impresiona siempre de patología aguda y urgente.

“Vaya a consulta de su médico que tiene aún citas no demorables, pero (buen consejo)….. pregúntele si puede verla antes”, le dice Luis,  el administrativo, que ya les conoce.

Adolfo es educado, obediente y siempre maniobra igual. Espera, aún nervioso, a que salga el paciente que esté en consulta. Entonces se asoma tímidamente a la puerta: “Don Francisco…, Marta viene muy mala”.

Yo también siempre actúo igual, me asomo, la miro y me repito:” ¿Será hoy el día …?”.  Me refiero a la fábula de  Pedro y el lobo. Luego pido permiso al resto de la “audiencia” para “colarla” y los hago pasar mientras pienso: “… será toma de constantes, escuchar, empatizar,  tranquilizarlos y Marta saldrá mejor de la consulta”.

Pero hoy no es esa la situación. Pedro ha gritado que viene el lobo y, tras la exploración inicial, aunque las constantes son normales, puede que el “lobo” haya venido (dolor torácico opresivo hacia cuello, de una hora de duración, palidez, sudoración leve,…). Adolfo tiene miedo a ponerle la solinitrina spray sublingual aunque la lleva siempre encima. Se la pongo en espera de alivio. Mi enfermera Mª Dolores abre entonces la puerta que nos comunica y me reclama para revisar la esternotomía mal evolucionada de la cirugía cardíaca de uno de nuestros pacientes. Tardo un minuto, pero cuando vuelvo . ¡¡ tierra trágame !!: Marta parece estar haciendo un síncope sentada en la silla y recostada sobre la mesa.

Uno de mis compañeros está atendiendo urgencias pero decido no perder tiempo, Marta no responde, pálida, con labios cianóticos, sin respiración aparente. La estimulo y no parece responder. Paso rápido a la consulta contigua. “Mª Dolores , te necesito,… déjalo todo”.

También ella la conoce y, como sospechando lo que pasará, lanza varias gasas con destreza y rapidez sobre la abierta esternotomía de José Manuel como si de un quite torero se tratara.

“Traete ambú y silla de ruedas rápido”.  Y sale corriendo a pesar de sus años mientras dice: “ Ayyy …. Marta”

Intento estimular  a Marta comprimiendo su tórax mientras la reclino elevando sus piernas. Unos segundos que parecen eternos por la cantidad de veces que en ese tiempo, Adolfo ha preguntado: “¿Qué le pasa…..?”

Una leve respuesta de Marta me relaja algo cuando entreveo que puede ser una hipotensión por la solinitrina.

La silla de ruedas pasa entre el silencio de la sala de espera repleta y corre por el pasillo hacia la consulta 2 de RCP. Ya está allí Carolina,  la enfermera de urgencias hábilmente avisada por Mª Dolores con todo preparado para oxigenoterapia, vía , ECG, glucómetro…

Protocolo en ristre, Marta se va recuperando, se estabiliza pero no pierdo de vista las “orejas del lobo”. Toma de datos y registro en hoja de consulta, contacto con el Centro Coordinador de Urgencias. Solicito UVI móvil que enviarán de inmediato. Informo a Adolfo, intento contener su angustia que en cierto modo es también la mía, la nuestra. No sé cuánto tiempo llevo en este trance pero ya creo oportuno informar a Fermín, mi compañero que sigue atendiendo su turno de Urgencias. Toma el relevo de mi paciente hasta que es trasladada.

médico cansado

Vuelvo a la consulta con media hora de aumento del retraso, con mi latido cardiaco muy fuerte, sudando y con cierta desazón por tantas cosas pasadas en tan poco tiempo.

Tantas personas implicadas (M Dolores, Carolina, Fermín, Luis y yo mismo) haciendo tantas cosas al mismo tiempo en tantos sitios (sala de espera, consulta del médico de familia, consulta de enfermería, pasillo, consulta de RCP), en tan poco tiempo, con tan poco tiempo.

Esta es la fábula de Pedro y el lobo, la fábula de la escasez de recursos que mantienen los gestores sanitarios sin importarle las consecuencias, la fábula del Plan Verano que organizan “ajustando” lo que ya no admite ajuste. Pero también es la fábula de la responsabilidad y compromiso del médico sobre sus pacientes, la fábula del trabajo en equipo, y la fábula de una atención sanitaria “perfectamente cubierta y garantizada” no por quienes la organizan sino por aquellos a los que nos importan Marta, Adolfo, José Manuel…

Centro de Salud de Churriana, Málaga, septiembre de 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 48:

BATALLAS

Ayer era Lunes. Los Lunes hago consulta no demorable hasta las 11. Cuando volvía  de desayunar, me llaman de admisión.

–“Aquí hay un hombre que dice que se asfixia”.

Me pillaba cerca y fui al mostrador rápido. Abdul estaba inclinado sobre el mostrador. No tenía mucha disnea, pero sí muy mala pinta.

–“Dile que vaya a mi consulta, que ya voy yo”.

Llegamos casi a la vez. Tenía que empezar mi consulta, ya no era mi turno de no demorable, pero Abdul no podía esperar. Nos entendimos sólo regular, en ese lenguaje intermedio de quien quiere y no puede hablar y de quien quiere y no puede entender del todo. Primera batalla.

–“Mándeme algo para que pueda respirar bien, sólo eso”, es lo que me quedaba claro.

inmigrante en la consulta

Busqué su escasa historia en Diraya. Inmigrante de Sáhara donde vivió en un campo de refugiados los últimos 20 años. Ha estado en urgencias hace unos días, por disnea. Hicieron radiografía de tórax: signos de probable tuberculosis antigua, la informaron.

Lo exploré y comprobé que Abdul impresionaba de enfermedad, esa impresión que no se está en los artículos o libros de medicina y que está constituida por muchos pequeños detalles que incluyen el color de la cara, el gesto, la postura del cuerpo, la forma de hablar…. No tenía mucho trabajo respiratorio, que nos indicaría actuar muy rápido, pero la auscultación era muy patológica. Ya iba a empezar mi consulta 10 minutos tarde, pero el paciente lo necesitaba. Le mandé a ponerse un aerosol, haciéndome entender a duras penas, y le dije que volviera a mi consulta. Hablé con mi compañera en su turno de no demorable, y le dije que prefería verlo yo, que no me gustaba, y como ya empecé, prefería ver si cambiaba tras el aerosol. Continuidad asistencial sobre la marcha. Segunda batalla.

Empecé mi consulta con la cabeza en otro lado. Traté de ganar tiempo para cuando volviera Abdul. Cuando lo revisé, había mejorado mucho con el aerosol.

–“Estoy mucho mejor. Mándeme algo que pueda respirar y me voy rápido”. No me quedé tranquila.

–“¿Has tenido fiebre?, ¿Has perdido peso? ¿Toses?” Todo sí. “Vas a ir a hacerte una radiografía ahora mismo y la traes que yo la vea”.

Cuando estaba acabando mi consulta volvió. Como sospechaba la radiografía era muy patológica. ¿Qué hago ahora?  Tercera batalla.

Si pudiera contactar rápido con un radiólogo…. Pienso mientras mi cabeza trabaja todo lo rápido que puede en la toma de decisiones. Pienso en lo importante que es tener una comunicación fluida con el hospital, una puerta que siempre deberíamos tener abierta nosotros y ellos, por el bien de nuestros pacientes.  Me acuerdo que María, mi compañera, había hecho un reciclaje por rayos hacía poco.

–“Espera que vuelvo enseguida”.

María acababa de terminar su consulta y revisamos la radiografía de tórax.

–“Tengo el número de Paco, uno de los radiólogos, muy apañado, que se ofreció a ayudarnos cuando nos haga falta”.

Paco miró encantado la radiografía, la comparó con la previa de urgencias. No le quedaba claro, aunque al contarle los síntomas y nuestra impresión, no tuvo dudas.

–“Enviadlo a Urgencias porque habrá que descartar tuberculosis activa”.

Me vuelvo a consulta y le convenzo que no puede irse a casa como él insistía. Cuarta batalla.

–“Coges un taxi en la puerta y te vas con este papel, donde he dejado muy claro que deben descartar tuberculosis activa, al hospital”.

Aún tenía que hacer algo. Busqué a la compañera que es su médico y le expliqué todo.

Ayer acabé supertarde. No me importó. Abdul lo necesitaba.

Hoy me ha buscado la médico de Abdul. Ha recibido un mensaje del hospital. Está ingresado por tuberculosis pulmonar. María ha llamado a Paco para agradecerle la ayuda.

¡Qué importante es tener buena comunicación con los compañeros de hospital! ¡Qué fácil es cuando conocemos alguno y qué difícil cuando no!

Muchas batallas que librar para un lunes de verano.

Centro de Salud Tiro Pichón, Málaga

 

DIARIO DE LA CONSULTA 47:

NO ESTÁS SOLA

Son las 7.50, me gusta llegar temprano, a las 8 entrará el primer paciente a la consulta y antes tengo que abrir el ordenador y recorrer el largo camino hasta la historia clínica de los pacientes  del día. Arranca, primera identificación, abro Diraya, segunda identificación, buzón,  aparecen las asistencias urgentes, ingresos o altas de nuestros pacientes en el hospital. Las reviso,  parece que todas son banalidades menos una: alta por un adenocarcinoma. Miro los datos: no conozco a la paciente. Debe ser de esas personas que no presentan enfermedades importantes, y no le gusta venir al médico “para no molestar por tonterías”. La edad me deja inquieto, demasiado joven.

A los pocos pacientes entra una joven a la consulta que viene a contarme “lo que le ha pasado a su madre”, una historia que me es familiar ya que acabo de ver su alta, ventajas de ser madrugador.

El proceso está demasiado extendido para esperar una evolución positiva, y cuando hablamos, las palabras fluyen fácilmente por su parte y por la mía, sin los tapujos de la ocultación o el disimulo. La paciente también “lo sabe”. La capacidad del ser humano no deja de sorprenderme: esta muchacha joven aborda con una entereza admirable la grave situación de su madre. Su actitud contagia la mía, (los pacientes no solo nos “pegan” catarros y conjuntivitis) y me sorprendo yo también: “disfrutad de ella el tiempo que le quede”, le digo. Lo tienen claro, lo han hablado en familia, han decidido “comer perdices” todos los días de ahora en adelante. No puedo añadir más.

A los pocos días me llama la enfermera de enlace, que comparte siempre los pacientes difíciles, porque nuestra paciente está en el centro con una pequeña complicación, previsible por su proceso. La veo sin cita, como hacemos tantas veces que los pacientes lo necesitan, y hablamos del tratamiento de ese problemilla pasajero, que es una minucia al lado del diagnóstico principal. Lo entiende. La acabo de conocer y me parece que la llevo viendo años, es de esas personas con las que es fácil tratar. Nos entendemos con miradas sinceras, no nos vamos a complicar “la vida” y optamos por una solución sencilla, que en condiciones normales no aceptaríamos. Ambos nos saltamos las normas (cita) y la ciencia (pauta de tratamiento estándar) porque el sentido común y la “medicina basada en la vivencia” simplifican y guían nuestras decisiones clínicas de hoy.

Una semana después viene a consulta (esta vez con cita). Está más delgada. Nota un declive físico y habla como si pusiera su corazón sobre la mesa, justo “al otro lado” de la pantalla del ordenador: “odio esta mierda de enfermedad”, me dice. La dejo hablar, llora. No estamos solos en la consulta, otra presencia se aprecia sin hablar ni moverse, pero dejándose sentir como una espesa niebla: la innombrable nos acompaña los veinte minutos de consulta. Ambos optamos por hablar de la vida y no de la muerte: conversamos sobre sus hijos y sus nietos: “son extraordinarios”, dice. Yo, cautivado por su sinceridad y su dolor, retomo mi argumento: “disfruta de ellos cada día”. Es una mujer valiente, con las cosas claras a pesar de esta nube negra que nos rodea: ha hecho el trámite para que no apliquen medidas extraordinarias de soporte. Le hago ver que lo sabemos, que consta en el sistema informático y que respetaremos todas sus decisiones. Me coge la mano y se disculpa: “Doctor, le estoy haciendo perder el tiempo”. Sostengo su mano con cuidado  y le digo: “Cuenta conmigo siempre que lo necesites. No sabemos cuándo será, pero cuando llegue la hora, estarás con tu familia y conmigo: NO ESTÁS SOLA”. cuidados-paliativos-domiciliarios

Cumpliré mi promesa. De momento no tengo módulo para atención domiciliaria, doblo consultas, no hay huecos. Pero el compromiso del médico de familia con sus pacientes va más allá del contractual, del organizativo, del administrativo. Se extiende en el espacio y en el tiempo pasando por encima de 37,5 horas semanales, jornadas ordinarias o complementarias, productividades, agendas o tiempo asignado. Es el vínculo entre un paciente que sufre y un médico que alivia y acompaña. Un vínculo a fomentar y a proteger, aunque quienes no lo vivan, no lo entiendan o no lo quieran entender.

 

Cualquier centro de salud, demasiadas veces.

DIARIO DE LA CONSULTA 46:

SALVAR VIDAS

He vuelto de las vacaciones, periodo durante el que, al no haberse contratado sustitutos,  mis pacientes han estado repartidos en las consultas de mis compañeros, que han tenido que atenderlos entre los suyos además del resto de sus múltiples  tareas.

Hoy ha venido Miguel: “Doctora, vengo a contarle”. Me pongo a la escucha. “Su compañero me ha salvado la vida”. Ya me “cuenta” todo lo sucedido, tuvo fiebre muy alta y sensación de desvanecimiento, no podía venir al centro de salud. Llamó su esposa para un aviso a domicilio y fue mi compañero rápido y después de explorarlo lo envió al hospital. Tenía una meningitis. La evolución ha sido muy buena, sobre todo por la rapidez en el diagnóstico. Me congratulo con el paciente de la profesionalidad del compañero, y le digo que está ahora de vacaciones y que se lo agradezca en persona a la vuelta, que se va a alegrar mucho de haberle salvado la vida.

Me quedo pensando en la gran cantidad de “vidas” que “salvamos” los médicos de familia, de forma discreta y anónima pero tan importante como cuando se hace en un quirófano o en una UCI. Salvamos vidas cuando diagnosticamos a tiempo enfermedades importantes, cuando tratamos bien una hipertensión arterial, cuando ajustamos el tratamiento en una insuficiencia cardiaca, cuando detectamos riesgos en el embarazo. Salvamos vidas cuando escuchamos a un suicida, cuando hacemos un parte de una mujer maltratada, cuando tratamos bien una crisis asmática. Salvamos vidas cuando palpamos y estudiamos un nódulo mamario, cuando completamos un calendario vacunal, cuando enseñamos a corregir una hipoglucemia, cuando ayudamos a alguien a dejar de fumar….medicina

Salvamos tantas vidas, cada uno de nosotros en toda nuestra vida profesional, que no podría ni querría llevar la “cuenta contable”, ese es nuestro fantástico y trascendental cometido: preservar y mejorar la vida de las personas para las que trabajamos. Exijamos que las condiciones de nuestro trabajo abandonen la senda economicista y también se enfoquen en el mismo sentido.

Centro de Salud El Palo, 1 de septiembre de 2017, Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 45:

UN PUZZLE

Entra un paciente en mi consulta que es de otro compañero. No lo conozco. Lo saludo.

Se “va” el ordenador, más tiempo del habitual, ¿Qué hago ahora? ¿Cómo voy a atenderle? Me pongo nerviosa, no tengo datos.

No hago sino mirar la pantalla, ahora negra, desvío mi mirada al paciente, y de pronto veo delante de mí a la persona que hemos convertido en un puzzle que nunca encaja del todo, la miro a los ojos y pude observar su indescriptible tristeza, su pelo blanco, sus manos temblorosas. Me doy cuenta de que estos “datos” no tienen código y de que este puzzle nunca podré terminarlo correctamente, que trabajo manipulada por un ordenador y quien lo controla, y que, en gran medida, he dejado de ser médico.

Mientras hacía el MIR y durante mis primeros años de ejercicio profesional fui comprobando que lo mío era la atención clínica. Aplicaba lo que aprendí, el método hipocrático, forma milenaria y nunca superada de practicar la medicina, basada en una sucesión de fases: preguntar- anamnesis (Qué le pasa, Desde cuándo, A qué lo atribuye), explorar, hacer un juicio clínico y tratar cada motivo de consulta concreto, en cada persona concreta y en el momento concreto de su trayectoria vital que se presentaba.  Era eficiente y querida por los pacientes.

Con el paso del tiempo y casi sin darme cuenta ese tipo de medicina fue siendo cada vez más difícil de practicar. Apareció un ordenador en la consulta y junto a él llegaron numerosas instrucciones, códigos, claves, iconos, programas, procesos, objetivos…era realmente apasionante pero incompatible con la práctica basada en la escucha y el enfoque biopsicosocial.

Los problemas, motivos de consulta, prescripciones, alergias, hábitos de vida,  informes de urgencias u otras especialidades, analíticas, pruebas de imagen, anatomía patológicas, datos de incapacidad temporal y un sin fin de datos más han quedado plasmados a golpe de mi tecleo, tratando de convertir el estudio del paciente en un complejo puzzle, compuesto de múltiples piezas sueltas que tenían necesariamente que encajar. Y, buscando ese encaje, cada día me he centrado más en componer el puzzle,  desviando la mirada a la pantalla y perdiendo el contacto visual con el paciente, tratando de conseguir unos índices de riesgo cardiovascular excelentes, registrando los estilos de vida “en su sitio” y orientando los diagnósticos mediante test preestablecidos y seleccionados  por nuestros directivos, recetando según sus sabios indicadores.conocimiento puzzle

El paciente parece apurado al ver mi desconcierto por la falta de ordenador.

“No se preocupe, cuénteme qué le trae por la consulta,” le digo mientras le miro fijamente con profundo respeto y atención.

 

Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga.

DIARIO DE LA CONSULTA 44:

LA LISTA DE LA CONSULTA

 

Suelo mirar la lista de los pacientes que tienen cita en cuanto llego a la consulta. Muchos de ellos ya sé a qué vienen. Me sorprendo al observar los gestos que se dibujan en mi cara. Con algunos nombres sonrío, con otros se alzan mis cejas, con otros se frunce el ceño… Es una forma de prepararme para las horas que me esperan donde  experimentaré una sucesión de sentimientos. Algunos pacientes parece que me absorbieran la energía, aun sin graves enfermedades, y me dejaran agotada,  tardando un rato en cambiar el “chip” interior mientras pasa la pantalla del ordenador que cierra una historia personal para abrir el alma al siguiente. De la mayoría de personas que conforman el listado, recibo tanto que termino con un balance favorable: la consulta me da más de lo que me quita.

Hoy está la mujer de Alfonso, que no él,  en la lista de citas. Se me tuerce la comisura labial. A Alfonso lo conocí hace 14 años. Era un paciente incapacitado. Una enfermedad muscular lo tenía en silla de ruedas desde la adolescencia. Alfonso venía a verme a la consulta en su silla eléctrica que él manejaba con dos dedos de la mano derecha, única parte de sus extremidades que podía mover voluntariamente. Con ellos pintaba unos maravillosos acrílicos, llenos de color y fuerza, la misma que tenía Alfonso para todo en la vida. Hace dos años el cardiólogo que le revisó, pensó que era candidato a recibir un desfribilador interno porque su corazón podría producir arritmias fatales. Y lo mandó al neurólogo y al neumólogo para pedirles opinión sobre este procedimiento. Tuve que repetir esta interconsulta, que nunca llegaba, al cabo de muchos meses. Por fin el neumólogo dio el visto bueno. Sólo faltaba el neurólogo. En su última visita, Alfonso estaba como siempre, feliz, sonriente, sin prisa ninguna por las citas pendientes, con una aceptación plena de su situación y disfrutando de lo que la vida le daba. Alfonso es de los pacientes que siempre me sacaban la sonrisa al verlos en la lista de citas del día.

No dio tiempo al desfibrilador.  Mientras paseaban, Alfonso tuvo un infarto, y falleció en brazos de su esposa, tras dedicarle una mirada de paz infinita.  Algunas personas mueren como viven, pienso. la-piedad

A duras penas puedo controlar mis sentimientos para ayudarle ahora a ella.

Me cuesta un Everest cambiar al siguiente paciente. La consulta debe continuar.

Cuando llego a casa y veo sus cuadros en mi salón, sonrío.

Cuando pienso en la necesaria reducción de los tiempos de espera me entristezco e indigno.

Y es que algunas personas y organizaciones, siempre te hacen sentir lo mismo.

Centro de  Salud Tiro Pichón, Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 43:

LO QUE NOS HAN ROBADO

Tarde de verano agotadora en el centro de salud Cruz de Humilladero. No hemos parado salvo  el mínimo tiempo para un café “bebío”, haciendo turno con mi compañero de “jornada complementaria”. Hemos visto más de cuarenta pacientes cada uno, además de ocho de fuera de Andalucía que no constarán en ningún lado. Menos mal que no ha venido ninguna persona muy enferma ni ha habido que hacer ningún traslado. Pero ha sido un no parar que se prolonga desde las 8 de la mañana, hora en que empecé mi “jornada ordinaria” viendo mis pacientes y los de otros compañeros de vacaciones en mi centro de salud. De 8 a 8, de sol a sol, medicina a destajo, por la inoperancia de quien planifica pensando en el ahorro y no en el paciente, ni mucho menos en el médico. Al final de la vida profesional esta situación da una enorme sensación de frustración y hartazgo.

Esto me hace recordar mi primer día de trabajo. Yo empecé con veintitantos años, una vocación muy clara, y toda la vida por delante. Era  una mañana de invierno, y me acercaba  en coche al pueblo que iba a ser mi destino laboral durante un tiempo.  Abrí las ventanillas delanteras porque, a pesar del frio, quería percibir el frescor de la tierra mojada y el olor de los pinos… Recuerdo ajustarme la bufanda al cuello. Me sentía feliz e ilusionado mientras enfilaba la recta que finalmente me llevaría a aquel rincón del interior de la provincia.coche y pueblo

Las condiciones eran difíciles, había que estar las veinticuatro horas localizado, y tenía  que atender  todo: accidentes , enfermedades hoy  raras como fiebres tifoideas o  “maltas”, … cuidar de enfermos terminales que enviaban a sus casas para morir con dignidad, y un sinfín problemas menores y mayores, en la más completa soledad y sin horario. Además, por necesidades del servicio, me habían acumulado el contrato de enfermero, que entonces eran escasos. Aquello implicaba tener que poner sondas nasogástricas, vesicales, extracciones de sangre, sueros, curas, vacunas infantiles, cientos de inyectables.

Mucho esfuerzo, sí, pero eras el MÉDICO, así, con mayúsculas. Respetado no solo por la gente, sino por el servicio sanitario para el que trabajaba, que me pagaba escrupulosamente un  sueldo digno, dignamente ganado…  y lo más importante, me dejaban una libertad absoluta en mi trabajo. Lo más grandioso era ser el dueño de tu consulta. Las prescripciones y todas tus acciones clínicas, eran tuyas, para lo bueno y para lo malo, sin interferencias maliciosas. Actuabas en conciencia. Decidías en conciencia. Recuerdo una libretita/chuleta donde llevaba anotadas los tratamientos y dosis, y un maletín donde tenía de todo, y que revisaba con sumo cuidado todas las noches para reponer la medicación.

De esto hace más de treinta años… después hicimos entre todos la reforma sanitaria, y pusimos en marcha los centros de salud.  Nos lo pintaron todo muy bonito, pero no nos contaron el precio que íbamos a pagar con el paso del tiempo, cuando llegara la “gestión clínica” y con ella todo lo que nos fueron robando: tiempo, libertad, relación con el paciente, prestigio y salario… y sobre todo la ilusión y la motivación.

Disfrazado de modernidad, nos metieron en la consulta un sistema informático más hecho para el control y  manipulación que para el ejercicio de la medicina; se nos impusieron unos gestores que actúan según la cultura empresarial y para nada como servicio público, gestores que dejan claro su poder y  ningunean y explotan  a los profesionales y a los que les daría lo mismo gestionar un servicio sanitario que  un supermercado, todo se monetariza. Su visión es siempre de arriba abajo y su política de personal consiste en que los médicos estemos al “servicio de la empresa”, o sea sus intereses,  más que al servicio de nuestros pacientes, a los que realmente nos debemos nosotros y ellos.  No cabe mayor cinismo cuando dicen que el ciudadano es el centro del sistema y los hechos demuestran que el paciente no les importa  absolutamente nada: se les deja sin médico largos periodos de tiempo (hasta años), se les reparte por otras consultas, se les suspenden actividades domiciliarias, preventivas,…, se les niegan prestaciones, se les priva de sus centros por las tardes, se les somete a listas de espera insoportables…

Siempre había pensado terminar mis días con la bata puesta. Me equivoqué. Este nivel de indignidad ya no hay quien lo soporte. Hoy, soñamos casi todos, con jubilarnos lo antes posible, con retirarnos de esta “empresa” que se ha convertido en un yugo, con liberarnos de unos gestores  que tienen toda la responsabilidad de haberse cargado el sistema sanitario que con tanta ilusión creíamos que ayudábamos a construir y a mejorar. Nos sentimos defraudados. Nos sabemos engañados.

Mientras vuelvo a casa, después de esta tarde agotadora,  abro las ventanillas del coche, pero en lugar del olor a pino y  tierra mojada de aquel primer día, en vez de erizárseme el vello de ilusión, entra un insoportable hedor: el del estado de descomposición en que se encuentra la atención sanitaria en nuestro entorno. Después de tanto trabajo para lo que creíamos que era mejorar la sanidad pública, después de toda una vida profesional dedicada con esfuerzo y motivación a un modelo integral de atención a los pacientes, resulta que añoramos  a aquel viejo médico rural que murió querido por su pueblo, respetado por su “empresa” y con la bata puesta.

Centro de Salud Cruz de Humilladero, Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 42:

NECESITO QUE USTED ME LO EXPLIQUE

En el medio rural, donde realizo mi trabajo habitualmente, nuestros pacientes tienen plena confianza en nosotros. Somos su punto de referencia, consideran nuestra decisión como la única acertada y es en este medio donde mejor evidenciamos la continuidad y longitudinalidad de la medicina de familia.

Manuel es uno de mis pacientes del pueblo. Tiene 75 años y vive con su mujer, de la misma edad. Tiene como antecedentes hipertensión y una hipertrofia de próstata que continua en seguimiento por urología porque no terminan de decidir  si lo someten o no a una resección.

En la última analítica que aportaba, solicitada por el urólogo, el PSA ha sufrido una variación. Yo estoy algo “mosqueada” por la falta de coordinación con el segundo nivel y la impotencia que sentimos cuando no tienes forma de saber qué sucede: ¿acaso no escriben en la historia del paciente? ¿El sistema informático no existe? ¿Cada uno vuelca los datos clínicos en programas diferentes? Es el “estudio a triple ciego” en que todos andamos a ciegas, sin saber nada.

Manuel acude a la consulta tras su visita de revisión al urólogo; le pregunto: “Manuel ¿qué le ha dicho el urólogo respecto a su enfermedad?. A lo que Manuel me responde: Me ha dicho que lo que tengo no es bueno, y que parece que se ha extendido…. pero yo he venido para que usted me lo explique. Me ha dado esto, y me muestra el informe de consulta donde especifica “Adenocarcinoma de Próstata. Metástasis óseas: pelvis, fémur, costales…”.

En ese instante la congoja se adueña de mí. Me cuestiono: ¿cómo puedo explicarle con palabras que no hieran que lo que tiene es un cáncer metastatizado y para el que solo existe el recurso de paliar su evolución? ¿Cómo explicar que tan solo puedo desplegar “artillería” para proporcionarle el mayor confort posible?

Comprendí que Manuel necesitaba escuchar de mis labios el diagnóstico que ya sabía, necesitaba hacerme partícipe del mismo y saber que yo no le dejaría en la estacada. Necesitaba saber que estaba con él y su familia, que podía contar con mis conocimientos y mi ayuda para vivir el tiempo que le quedaba con los mínimos síntomas posibles.

Durante el tiempo que permaneció en su domicilio hasta su fallecimiento, yo pasaba a diario, para ponerme a su disposición, preguntarle en qué podía ayudarle y realizar las modificaciones de tratamiento paliativo pertinentes. Sabía que el simple hecho de verme, de mantener unos minutos de charla, de hacer algunas bromas, le proporcionaban paz y felicidad, la misma que él me transmitía con su sonrisa y  su cariño.visita domiciliaria

El afecto era mutuo y los dos lo sabíamos. Él había depositado en mis conocimientos la esperanza de obtener el bienestar de sus últimos días. Sabía que con el despliegue de artillería intentaría paliar su sufrimiento físico y psíquico.

El día de su fallecimiento había pasado, como todas las mañanas, para hacerle una visita antes de empezar la consulta.

Al final de la mañana y ya incorporada a la guardia, recibí un aviso del Centro Coordinador para acudir a confirmar un óbito. Era Manuel.

Personados en el domicilio el equipo de guardia, su hija, con la que había mantenido muchos días de charla y alguna que otra broma respecto a lo bien recibidas que eran mis visitas a su padre, sentenció: “para un día que acude usted con el uniforme y el coche oficial, Manuel no está en disposición de agradecérselo”.

¡Cuánto he de agradecer a Manuel y a su familia sus demostraciones de afecto, la confianza depositada en mí! La continuidad de nuestro trabajo necesita sentir el respeto de nuestros pacientes y la utilidad de nuestros actos. Necesitamos evidenciar que se ha conseguido la finalidad propuesta y hemos logrado mejorar su calidad de vida, aliviado dolor, proporcionado paz.

Consultorio de Alfarnate, Málaga, Agosto 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 41:

EL MÉDICO DE LOS SANOS

Julia tiene 53 años. Hoy viene con cara un poco “de circunstancias” para decirme que “se le ha ido la regla” y a preguntarme qué se tiene que tomar. La escucho, la tranquilizo y le doy la enhorabuena por estar sana y haber llegado felizmente al final de su vida reproductiva (se sorprende).

Le explico que la menopausia es una etapa natural de cambio, como el “desarrollo”, y no una enfermedad: no hay nada que tratar; que puede notar sofocos y sequedad vaginal, y que hay muchas “leyendas falsas” sobre la menopausia, que me pregunte antes de creérselas (sonríe).

Miro en la historia, no veo registro de citologías previas. Le pregunto, la última se la hizo “cuando tuvo a su Antonio”. “Su” Antonio tiene quince años. Bueno, pues hay que hacerla. Mamografías sí se ha hecho recientemente, tiene antecedentes familiares (su hermana Luisa) y estamos muy pendientes tanto ella como yo. Quedamos para vernos cuando esté el resultado de la citología. Se va tranquila.

Andrés tiene catorce años. Le doy la bienvenida. Es la primera vez que viene a la consulta de medicina de familia. Parece contento, aunque no lo deja ver, fiel a ese interior inaccesible de los adolescentes. Intuyo que ya no estaba cómodo compartiendo sala de espera con niños pequeños, subiéndose a una camilla que se no corresponde con la talla de sus piernas sin fin. Me consulta por el acné, leve aunque visible, que en la frente tapa con su flequillo en ráfaga lineal de izquierda a derecha perfectamente trazada. Le doy las pautas dirigiéndome a él en todo momento y creando un ambiente distendido, aunque formal, es nuestra primera cita. Revisamos el calendario vacunal, completo. Su pediatra, excelente profesional, ya se ha ocupado. Le propongo venir en tres meses a ver cómo va. Entonces hablaremos del tabaco, no es tema para un primer encuentro.

Rosa tiene treinta y dos años. Acaban de hacerle fija en su trabajo, es administrativa en una empresa comercial. Eso, y la buena marcha de su relación de pareja, la han hecho decidirse a ser madre. Acude hoy a consulta a “ver qué tengo que hacer”. “Creí que lo sabías”, bromeo. (Reímos). Me disculpo, no quiero que parezca que no la tomo en serio. Le digo que ha hecho muy bien con venir, que hay cosas que revisar (antecedentes familiares y personales, hábitos de vida, vacunas) y que es conveniente que empiece a tomar unos suplementos recomendados desde que se busca descendencia. En general lleva una vida sana y no hay riesgos importantes que considerar. Sí la rondan algunos miedos: a no poder quedarse embarazada, a que se presenten problemas en el feto, al parto… Brevemente tratamos de desenmascararlos y sale de la consulta un poco más segura, entre la incertidumbre y la esperanza de ese gran proyecto vital que es tener hijos.

Los pacientes de hoy me hacen ver la cantidad de trabajo que los médicos de familia hacemos con personas completamente sanas. La atención a la salud requiere no solo rigor científico y actualización sino también formación en prevención y promoción de salud y habilidades de comunicación y motivación al cambio. Si alguien tuviera el imposible privilegio de no enfermar nunca, aun así necesitaría a su médico de familia, ese profesional cercano con quien contar para mantener la salud, el bienestar y la calidad de vida. Para eso, médico y paciente necesitan una consulta sosegada en la que poder comunicarse y una continuidad en la relación clínica que no se rompa por mala planificación de la asistencia, la falta de personal y recursos, la presión asistencial y la reducción de tiempos. Es difícil y enormemente gratificante, ser el MÉDICO DE LOS SANOS.

CS El Palo.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 40:

EN EL SUELO

Puente de la Inmaculada, centro de salud Cruz de Humilladero, punto de urgencias de atención primaria. Una sola enfermera, un solo celador, una sola médico de familia, la que escribe.

Tiempo desapacible, época de catarros y gripes.

Abro la agenda, las citas están a paciente POR MINUTO y se van llenando con esa terrorífica cadencia y aun así van “insertándose” más y más citas. La sala de espera está a rebosar, tanto, que hasta hay pacientes con fiebre ¡sentados en el suelo!. A mí me duelen. A quien organiza y deja que esto ocurra, no.

Los voy atendiendo lo mejor que puedo. Tengo que interrumpir, entran dos críticos:  un niño de cuatro años con una crisis severa de asma y un paciente con dolor torácico. Yo sola, nosotros solos. La enfermera va haciendo el electro, voy atendiendo al niño, la sala de espera llena, pacientes en el suelo.

Los críticos se estabilizan, uno trasladado. Retomo la consulta lo más rápido que puedo. Noto angustia y sed, mucha sed, entonces me doy cuenta de que he dejado de beber agua para no tener que ir al baño, veo que no es buena idea. Me concentro en atender bien a los pacientes, lo mejor que sé y se merecen y sobre todo pongo toda mi atención en no equivocarme, en cualquier momento puede ocurrir, noto la sobrecarga, casi escucho mi latido cardiaco y el bombeo de mi sangre hacia el cerebro. Aun soy joven, aguantaré.

Finalmente acaba mi turno, aún quedan unos quince pacientes en la sala de espera. Me disculpo ante mi relevo y me marcho rápidamente, sintiéndome machacada, destrozada, hundida y profundamente frustrada.

Nada más llegar a casa, mientras bañaba a los niños, veo en la tele a la presidenta de nuestra comunidad autónoma diciendo que los servicios de urgencias se habían reforzado en función  de la demanda y que la asistencia a los ciudadanos estaba totalmente garantizada…

Entonces me acuerdo de los pacientes sentados en el suelo y pienso que el poder, que parece dejar a quienes lo ejercen ciegos y sordos, debería también dejarlos mudos.

Centro de Salud El Cónsul.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 39:

UNA SESIÓN CLÍNICA PROVECHOSA

Hoy ha venido Luis a la consulta. “Hacía mucho que no le veía”, le digo,  “no ha hecho falta, doctora”, me aclara… “Bastante lata le di cuando estuve tan malo”.

Sí, hace seis o siete años empezó a perder peso y energía, sin causa aparente. Se asustó, me asusté, empezamos a estudiarlo. Se hizo todo el estudio del síndrome constitucional, primero en el centro de salud, luego en consultas hospitalarias. Nada, no encontramos la causa.

Hasta que un día, un compañero del centro expuso una sesión clínica sobre la pérdida de peso como motivo de consulta. Fue una sesión estupenda, basada en el rigor y la sencillez, dos cosas fundamentales en medicina. Llegué tarde pero no importó, en la última diapositiva propuso un algoritmo para guiar las actuaciones. Revisé lo que habíamos estudiado y lo que no en el caso de Luis y completamos el estudio. Por fin aclaramos la causa: era una insuficiencia pancreática. Yo me puse contenta y Luis también, era una causa tratable. Una vez empezado el tratamiento mejoró, y aunque se mantiene delgado, se encuentra bien y hace vida normal.sesion-clinica

Tengo que agradecer a esa sesión todo lo que aprendí y todo el beneficio que produjo a mi paciente. Y pienso todo lo que hemos perdido, médicos y pacientes, con el desmantelamiento de las antiguas sesiones clínicas. Hacíamos una administrativa semanal en la que comentábamos temas relacionados con la organización del centro y  formas de mejorar o cambiar los procedimientos, exponíamos dudas, manifestábamos desacuerdos. Otra sesión semanal era bibliográfica, en ella se presentaban publicaciones de actualidad que previamente se habían seleccionado por el compañero que la preparaba; era una forma fácil de mantenernos todos al día. También había una sesión de residentes en la que uno de ellos nos exponía un tema clínico buscando  la conjunción entre el último conocimiento científico y la experiencia en la consulta. Y el resto de sesiones se llenaban de casos clínicos, revisión de radiografías, presentación de casos de salud mental, revisión de programas de salud. Muchas de estas sesiones se hacían con participación de todos: pediatría, enfermería….cada uno aportaba una visión complementaria del resto.

Ahora hay muy pocas sesiones. Las de todo el equipo se llenan de números sobre el cumplimiento de objetivos. La exigencia de acreditación de la formación nos sumerge en un procedimiento farragoso y complejo que culmina con nuestra firma garabateada y el clickeo (una vez más) de cuestionarios y test cumplimentados en la plataforma del distrito. Son más “estándar”, no adaptados a todas las realidades y con formatos rígidos que ya han sido autorizados por la Agencia de Calidad. Los residentes están excluidos de las actividades acreditadas.

Cuando hablamos de formación continuada estamos hablando de profesionales que aprenden pero también de pacientes que se benefician de ese conocimiento. La pregunta es fácil de hacer y difícil de responder: ¿Qué sesiones clínicas necesitan nuestros pacientes?

Centro de Salud El Palo, Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 38:

LAS PILAS DEL FONENDO

Entra a la consulta un paciente joven, treinta y dos años. “Doctora, no sé por qué vengo, más bien porque mi mujer casi me obliga…me duele mucho el pecho”.

Yo agarro instintivamente el fonendo que llevo al cuello en un gesto mil veces repetido, mientras  divido mentalmente el tiempo y preparo una anamnesis de dos minutos, un minuto de exploración y los dos restantes, de los cinco que tengo para cada paciente atendido, para el ordenador.

“¿Dónde y cuándo le ocurre?”

“Cuando voy llegando al trabajo, pero no, no piense que es por el trabajo, es que no entiendo por qué me pasa, soy fijo, no tengo problemas con los compañeros, ni con el jefe…todo está bien….”

“¿Y por la noche duermes bien?”

“A veces, otras me da el dolor y no sé por qué…Soy feliz con mi familia… no tengo motivos… pero me levanto, voy en el coche y ya empiezo a notar el dolor…”

“Vamos a ver, eres fijo ¿cierto?, o sea que te habrán bajado el sueldo a la vez que han despedido a compañeros cuyo trabajo tienes que asumir. Si sale y tenéis amigos con dificultades para mantener el trabajo, puede que te sientas algo culpable, con lo cual olvídate de compartir tus problemas, no puedes ni por asomo, porque eres de esos privilegiados”.

“Sí doctora, eso es. Si al menos valoraran mi trabajo, pero sabe usted, es que trabajo con el público y exigen más y más y me culpan y me presionan más que antes. Parece como si por tener trabajo tuviera que rendir cuentas diariamente al resto de la humanidad, como si estuviera en deuda con todos…”

(Silencio)

“Ya sé lo que piensa…Entré diciendo que no tenía problemas (silencio)… a ustedes les pasará tres cuartas de lo mismo… (miradas)….me ha dejado hablar… sabía que yo le diría lo que nos pasa a todos (silencio)… y no nos queda más que asumir la realidad que nos toca vivir, sin sentirnos culpables, sin poner nuestra salud a juego… ahora lo entiendo. (Silencio cómplice). Tranquilizaré a mi mujer. Me ha hecho mucho bien hablar con usted, me voy agradecido…”

Se levanta y se vuelve desde la puerta y me mira: “Y usted… ¿bien?”

“¿Yo? (respondo), voy a levantarme un minuto y cambiarle las pilas al fonendo”.fonendo y reloj

Entre el fracaso rotundo en la previsión de dividir el tiempo asignado a la consulta y el desgaste de arriesgarse, como un equilibrista sobre la cuerda floja, a seleccionar las palabras adecuadas, a saber callarse y aguantar los silencios, a dejar que el paciente se responda a sus propias incógnitas. No es un trabajo para hacer a destajo, no se puede hacer medicina de familia con prisas. La implicación con los pacientes, el enfoque biopsicosocial, tiene un desgaste que no conoce quien planifica agendas dobles, pacientes bises, doblar consultas…

El fonendo no anda a pilas ni nuestras neuronas tampoco. El esfuerzo emocional de la consulta solo se recarga con unas condiciones dignas para realizar nuestro importante y necesario trabajo.

Centro de Salud de Huelva, agosto 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 37:

PAPELES

Todos los días hago muchos papeles. Siempre he pensado que  los papeles son importantes porque detrás de ellos hay personas. Pero no todos ni siempre los tengo que hacer yo. Y algunos, pueden volverse contra ellos mismos.

Entra María en la consulta. Es mayor y casi analfabeta, confía en mí y yo en ella.

“Doctora le traigo estos papeles del banco (Unicaja). Me han dicho que se los de a usted para que los lea y los rellene, si no, no me hacen el seguro”.

Me entrega una carta, dirigida al médico de cabecera, donde se indica que sólo falta el cuestionario de salud que se adjunta, para que se le pueda terminar de gestionar el seguro de vida (que posiblemente le ha endosado el banco por un préstamo). Se trata de un cuestionario extensísimo, de lo más completo, con membrete y logotipo de Unicaja. Me preocupa un poco la información que hayan dado a María y lo que ella haya entendido, a saber lo que le está vendiendo el banco.

No salgo de mi asombro. En múltiples ocasiones me han pedido justificantes de ausencias a colegios o institutos, justificantes médicos para disculpar no asistencias a algún compromiso oficial, juicios o mesas electorales, “fés de vida”, informes de incapacidad para el desplazamiento de pacientes, peticiones de traslado en ambulancias, certificados médicos para ser contratados, informes de aptitud para uso agrícola de productos químicos,  para revisión de minusvalías,  informes para gimnasios o balnearios…inundado-en-un-mar-de-papeles

Parece que el médico de familia es el médico de los papeles, la mayoría sin un motivo clínico, muchos arriesgados, bastantes con motivos espúreos e incluso contrarios a nuestro cometido. Y estamos solos ante el paciente para decidir, para informar y para “dar la cara” y la respuesta a los cientos de tareas burocráticas que se nos piden, algunas tan curiosas y arriesgadas como la de hoy.

De muy buenas maneras, le hago ver a la paciente que no le voy a rellenar dicho cuestionario de salud, cosa que, además,  entiende perfectamente, y le comento que le diga al empleado del banco, que su médico de familia no trabaja para Unicaja. Y que vaya acompañada y se asegure bien de lo que está haciendo.

En el reducido tiempo de consulta, que debe ser ampliado de forma urgente, los procesos administrativos deberían estar tan simplificados que no quitaran ni un segundo de atención al paciente. También debería haber una información y compromiso claro de nuestros gestores para informar, regular y defender de forma contundente ante todas las administraciones que el médico de familia no es el administrativo clínico que todos parecen considerar.

Detrás de los papeles hay personas, el paciente que los solicita y el médico de familia que los puede o debe emitir o no y que está para otras múltiples importantes cosas a hacer en los escasos cinco minutos de consulta.

Centro de salud Tiro Pichón, Málaga, agosto 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 36:

ANTE TODO, NO HAGAS DAÑO

Hoy, después de mi consulta, llego a control de embarazo: doce mujeres citadas, siete con su cita reglamentaria y cinco insertadas como “bises”. Ante todo no hagas daño. Tendré que aclarar quién entra primero, siempre hay lío en la puerta. Echaré de menos el café que no he podido tomarme.  El programa de embarazo es el único que permanece abierto durante el mes de Agosto, aunque no al completo, también algunas citas de citología. Todos los demás (cirugía menor, planificación familiar, teledermatología, infiltraciones, las consultas de la matrona y la enfermera gestora de casos…) cierran por decreto,  porque cada uno tenemos que hacer el trabajo de dos o más (no hay sustituciones), como si los problemas de salud se interrumpieran misteriosamente durante los meses estivales. Ante todo no hagas daño.citas embarazo insertadas

Comienzo: tres gestantes con el número 1, dos con el número 2… Cuando la paciente 3 “bis” me dice que no acude para control de su embarazo sino para una interrupción voluntaria del embarazo (IVE), lo dice llorando, apesadumbrada por una decisión muy difícil de tomar, muy dolorosa, acrecentada su tristeza por haber compartido la sala de espera con un grupo de mujeres alegres, esperanzadas por su estado, deseosas de conversación entre ellas para compartir dudas y temores ante el embarazo. Ante todo, no hagas daño. El programa de Planificación Familiar está cerrado este mes, no han contratado ni un sustituto,  y alguien, con gran falta de sensibilidad, ha decidido convertir a esta mujer en un “bis” en la consulta de embarazo. Me trago mi rabia (estoy muy entrenada) y resuelvo la situación lo mejor que puedo, intentando que la paciente no se sienta tan mal. La IVE no se puede posponer, hay una ley de plazos que cumplir. Ante todo, no hagas daño.

Continúo con mi trabajo y, al filo de las tres de la tarde, entra la última paciente. Nueva sorpresa, otra solicitud de IVE. Esta vez la mujer me habla nerviosa y abiertamente de su incomodidad con las felices embarazadas de la sala de espera, con las que ha coincidido en espacio y tiempo durante más de una hora. Ante todo no hagas daño. Ya no siento rabia, es impotencia y desespero. No comprendo esta falta de responsabilidad hacia los pacientes, esta indiferencia de nuestros gestores que piensan (¿piensan?) que “todo vale”: cerrar los centros por la tarde, suspender programas, insertar pacientes a la misma hora…..Ante todo no hagas daño.

ANTE TODO NO HAGAS DAÑO, eso me enseñaron, eso aprendí. ¿Lo aprenden también en los cursos de gestión sanitaria? Hay  muchas formas de hacer daño a los pacientes. Todas inintencionadas pero  muchas evitables y previsibles. Basta hacer el ejercicio mental de ponerse en su lugar. Simplemente pensar (¡pensar¡) “¿y si fuera yo?”. Nada más. Basta planificar la atención sanitaria (tiempos de consulta adecuados, con recursos humanos suficientes durante todos los días del año),  pensando en los pacientes.

Ante todo no hagas daño. Si hiciéramos eso, si todos hicieran eso, ésta no habría sido una mañana de múltiples daños a pacientes, con varios responsables “ocultos”, que deciden sin ser vistos, y una médico de familia “visible” que no se iría hoy a su casa tan profundamente indignada.

Centro de  Salud Victoria, Málaga, agosto 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 35:

EL MÉDICO DE TODOS

Hoy ha venido Rafael a la consulta. Tiene 24 años y es autista. Es alto y guapo y le he visto crecer en la dificultad añadida de la diferencia. Viene con su padre. Siempre piden las primeras citas, porque le cuesta estar en la sala de espera. Entra y dice “Hola” sin mirarme. Le devuelvo el saludo sonriendo. Me gusta atenderle. Me gusta ver la relación de su padre con él, marcada por el afecto y la alegría, este hombre siempre sonriente. Me dice el padre que es el oído izquierdo. “El oído”, repite Rafael. Le hago algunas preguntas más, que si ha supurado, que cuántos días lleva, que si ha tomado algún medicamento…. El padre me responde, Rafael a lo suyo: “el oído”. “Vale Rafael. Vamos a verte”. Le miro, le señalo la camilla de exploración y vamos hacia allá los tres. Me muevo despacio, lleva muy mal notarme con prisa. Ya sé lo que tengo que hacer, no, no me refiero al uso correcto del otoscopio, sino a cómo explorar a Rafael. Sé que tengo que hablarle despacio, mirándolo y con un tono suave y firme, frases cortas y explicarle siempre, antes de tocarlo, lo que voy a hacer. “Rafael, voy a mirarte con esta luz dentro de la oreja”. “Mira… así”. Enciendo el otoscopio, le acerco la luz sin enfocársela a la cara. “Como a tu padre”. Me acerco a su padre y le miro la entrada del conducto auditivo. “Ahora a ti”. Me acerco a él y le miro. “El oído” me dice. Está tranquilo, se queda quieto aunque cuando introduzco el aparato se retira un poco, le duele, parece una otitis externa. Volvemos a la mesa, les explico lo que tiene y pongo el tratamiento. Rafael tiene prisa en marcharse, le doy la mano a los dos. “Hasta la próxima”. Esa próxima sé que tardará, Rafael es joven y sano.diversidad-funcional

Varios pacientes más tarde entra Lola, con esos ojos enormes y esa mirada profunda, como si un sentido quisiera compensar a otro. Lola es sorda, observadora y muy muy inteligente. No me cuesta entenderla en absoluto. Tiene su propio sistema de señales y sonidos guturales en distintos tonos con los que sabe entregar y recibir palabras sin emitirlas ni escucharlas. La miro fijamente esperando que despliegue su peculiar lenguaje. Hace el gesto de toser llevándose la mano al pecho, se toca la cabeza y a continuación baja la mano a la garganta, y aquí emite un sonido como un gritito y mueve la mano de arriba abajo varias veces, o sea, tiene tos, dolor de cabeza y de garganta, siendo aquí bastante mayor la molestia. Ahora me toca a mí: toco mi frente con la palma abierta y me responde negando con la cabeza: no tiene fiebre. La invito con la mano a pasar a la camilla. No tengo que indicarle nada para la exploración: abre bien la boca, y se acerca a la luz del foco, luego se levanta la blusa y respira hondo mientras la ausculto. Las dos sabemos lo que tenemos que hacer. Volvemos a la mesa y ahora viene la otra parte. Le explico, tocando mi garganta que es una faringitis. Dice que sí con la cabeza.  Por primera vez me dirijo al ordenador, prescribo, imprimo mientras ella espera observando con sus grandes ojos todos mis movimientos. “Estas pastillas tres veces al día”, digo poniendo 3 dedos frente a su cara y luego señalo con mi dedo índice tres puntos imaginarios del espacio que describen en una línea horizontal las tres comidas del día. Asiente con la cabeza, con los ojos, con la expresión, como con todo su cuerpo. Yo la he entendido, y ella a mí, me sonríe y yo a ella,  en silencio las dos.

Me quedo pensando cuánto aprendemos de estos “pacientes especiales”, personas con síndrome de Down, parálisis cerebrales, sordera, ceguera, espina bífida, déficit intelectuales… Nos demuestran que hay muchas formas de vivir la vida. Nos enseñan a hablar otros lenguajes. Nos ayudan a comprender la riqueza que encierra la diversidad del ser humano y, sobre todo, nos recuerdan que el médico de familia es el médico de todos.

Centro de Salud El Palo, agosto 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 34:

MEDICINA “DE FAMILIA”

Es verano. Empiezo ya con prisa. Tengo que acabar a tiempo de empezar la consulta de control de embarazo. Hay muchas pacientes citadas porque se han reducido el número de consultas: no hay sustituiciones. Además, en la mía tengo insertados pacientes de otros compañeros que están de vacaciones, espero que no sean complicados.

Empiezo 10 minutos antes y pasa mi primera paciente, viene acompañada de su hijo de 8 años y su tía materna, que está de vacaciones en Málaga…”Estoy  muy mal doctora, no tengo ganas de nada…” y se echa a llorar de forma desconsolada. Le presto toda la atención que puedo y le dejo hablar …hace dos meses ha muerto su madre, a la  que cuidaba,…y tiene problemas en el trabajo…” no soy capaz de hacer lo que me piden”…..trabaja en un hipermercado, y antes de abrir tiene que reponer en tiempo récord…”no me da tiempo, por más que lo intento”. “¡Como te entiendo!”, pienso para mí, estamos en la era del “todo corriendo”, se pueda o no. Me cuenta, la escucho, le recuerdo lo buena cuidadora, lo activa y responsable que es y la cito en dos días. Se va mucho más  tranquila… hablaremos del duelo por la muerte de su madre.

medicina de familia 2

Me llaman al teléfono, es la esposa de un paciente con Alzheimer: “Hola doctora, voy a ser breve, que sé que tiene usted mucha gente. Ayer  me caí, me llevó mi hijo a la urgencia y tengo un  esguince, me han puesto una escayola y me tengo que poner heparina…¿es muy necesaria esa inyección? Aquí nadie se atreve y a mí me da miedo, menudo plan tengo”. La escucho llorar al otro lado de la línea…Me imagino su cara cansada y su cuerpo menudo tirando de todos tantas veces. La hija le coge el teléfono y se disculpa……Le digo que hablaré con la enfermera.

Bueno no voy mal, han faltado dos personas y parece que voy a poder tomarme un café, corriendo, eso sí, como siempre. Ya voy a salir cuando tropiezo con un cochecito que va entrando en la consulta. Casi me atropella.

“Hola doctora, vengo a enseñarle a mi niña”. Me asomo al cochecito con esa mezcla de curiosidad y asombro que nos invade cuando nos enfrentamos a ese ser cuyo latir hemos escuchado y cuyo movimiento hemos notado bajo las manos tantas veces. Dentro, la cara de una niña recién nacida,  que vino sin esperarla, “en un descuido”. Recuerdo  aquellos primeros días, el test de gestación positivo, las lágrimas, la desesperanza, “ahora que me habían contratado después de tanto tiempo…mi marido está en paro….me van a echar”, la decisión de  tenerla, las consultas de embarazo, la ilusión…. Me consultaron varias cosas relacionadas con planificación familiar (”no podemos tener otro”), baja por maternidad y pediatra…..Y yo no podía dejar de mirar la cara de  felicidad de la pareja y de decirles.. “QUE BIEN….ME ALEGRO MUCHÍSIMO…”

memes-café

¡Que difícil, pero qué bonito es mi trabajo! No tengo palabras para describir el cuadro tan entrañable que tenía delante de mí: dos jóvenes alegres, sonriendo  de oreja a oreja, con esa niña en brazos de su padre y sus otros dos hijos alborotando alrededor nuestro: una familia al completo de las muchas que hoy han estado, directa o indirectamente, presentes en mi consulta.

Salí corriendo, dije un adiós definitivo a mi café, cerré y sonreí a la puerta en la que pone “Consulta de medicina DE FAMILIA”.

Centro de salud Alameda Perchel, julio 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 33:

X,Y,Z

a Dra X atiende esta semana a segunda hora, después de su consulta, a los pacientes de la doctora Y que está de vacaciones.

Entra una paciente: “Vengo a que me pida la radiografía para revisar la neumonía que me dijo que tenía su compañera Z que me vio la semana pasada”.

X la escucha,  la explora,  detecta que tiene crepitantes en base derecha, revisa que había una imagen de condensación en la radiografía y que había tenido fiebre, ya no. Le explica que debe continuar el tratamiento y le recomienda que espere unas semanas a la radiografía de revisión, que antes no se detectan cambios. Como la enferma insiste en que le duele, vuelve a la mesa de exploración y comprueba de nuevo los signos de la exploración. A veces, a pesar del poco tiempo, hay que explorar dos veces, sobre todo a pacientes que conocemos menos. Idéntica evidencia: neumonía en resolución.

A los 2 días llega un señor muy nervioso a la consulta de la doctora X. Le pregunta si es la doctora que sustituyó esta semana a la doctora Y.  X no se acuerda muy bien, porque ahora sustituye a V y  ha sustituido a varias letras del abecedario este verano, pero sí la semana pasada fue X e Y. Se lo confirma al señor que ha entrado y que empieza a decirle que “mande a los enfermos a hacerse radiografía urgente porque puede ser un tromboembolismo pulmonar, como el que tenía su esposa, y que como le pase algo a su mujer……”, aquí ya se acerca, grita y le pega unos tiros imaginarios a la doctora X, dirigiendo el dedo índice a su cabeza. Se da la vuelta y se va rápidamente. X se queda con una mezcla de emociones pero sobre todo preocupada. Para la consulta. Mira la historia del hospital y comprueba el diagnóstico. Parece que la mujer toma anticoncepción hormonal, que lo compraba por su cuenta, no consta en su tratamiento.

La doctora X no conoce a los pacientes medico ausente y presente

de Y, no sabe cómo son, sus historiales clínicos y personales. Cuando ve enfermos de un compañero, siempre se esmera, quizá más, porque no los conoce, porque tiene que atenderlos con el mismo escaso tiempo que a todos, sin poder revisar profundamente su historia y características.

A la doctora X, como a todos, pueden pasársele cosas por alto, puede haber detalles importantes no tenidos en cuenta, pero la probabilidad de que esto ocurra es mucho mayor cuando una persona tiene que hacer el trabajo de dos o más y las letras del abecedario se suplantan unas a otras sin ton ni son, escribiendo palabras ininteligibles que siempre significan riesgo para médicos y pacientes.

Centro de Salud Alameda-Perchel, Málaga, agosto 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 32:

12 HORAS

Soy médico de familia. Trabajo en urgencias extrahospitalarias. Son la 8:00 de la mañana. Entro en la consulta, me siento, enciendo el ordenador, meto mis claves y me propongo atender a mi primer paciente, fresca como una lechuga.
Los pacientes se suceden uno tras otro, desde bebés a ancianos, todos con un problema diferente. Los escucho atentamente, intentando un trato cordial, tan importante para ellos como para mí, los exploro, relleno la historia clínica, les pongo el tratamiento con arreglo a la patología que sospecho y les doy el alta con el papel impreso que me devuelve el sistema informático cuando no está “cabreado”. La impresora tiene vida propia, ya nos conocemos. Uno tras otro, tengo que saber de todas las disciplinas, uno tras otro, lo banal y lo importante se suceden, uno tras otro, tengo que pensar, uno tras otro sin parar, sin descanso, cada vez me va costando más.
Desde que entra el paciente hasta que sale, he tenido que apretar el ratón al menos quince veces. No sé quién ha diseñado el sistema informático, desde luego nadie que realice práctica asistencial: tanto clic entorpece el trabajo y dificulta la relación médico-paciente.
Tengo un montón de gente en la puerta, lo sé por el listado, lo sé por el ruido. Siento la presión, noto el latido del corazón y el bombeo de la sangre al cerebro, y ambas cosas aumentan cuanto más rápido intento ir. No puedo equivocarme. No puedo pararme a pensar estas cosas…entra otro paciente, y después otro, y otro más.
Son las cuatro de la tarde, he visto cuarenta y ocho personas y llevo un millón de clics. No culpo a los pacientes, ellos tienen problemas de salud, desconocen su origen y gravedad, acuden y esperan, esperan. Algunos llevan tan mal esperar como yo ir deprisa. Todos somos víctimas de las carencias de un sistema sanitario que no responde a las necesidades reales.
Mis tripas llevan un rato avisándome. medico cansado 2Como en diez minutos, ni me molesto en calentar las croquetas, las engullo frías, tal cual están. Del arroz tres delicias paso, está incomestible, pero el brownie me lo trago en dos bocados. Me lavo los dientes, orino y salgo escopetada de nuevo a la consulta. Los pacientes protestan porque me he ido.
El resto de la tarde me parece una tortura, es una tortura.

Entra mi último paciente, son las 20:00 y ya no soy la misma persona que vino esta mañana. Me duele todo el cuerpo, estoy saturada, angustiada y con una mezcla de enfado e impotencia por trabajar en estas condiciones.reloj 12 horas

Todavía hay seis pacientes en la puerta y pienso en la compañera que empieza ahora el turno con otras doce horas por delante.

Me voy a casa pensando que la medicina no puede practicarse de sol a sol y a destajo. ¿A quién se lo digo?

Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 31:

LOS PACIENTES COMPLEJOS

Decía Saramago que la representación más fidedigna del alma humana es el laberinto. Puede que algo de razón tuviera, ya que, en el crisol de pacientes que acuden a la consulta, una tropieza de cuando en cuando con personas “sin salida”, como los laberintos.
Son esos absolutamente imposibles de complacer, que te dicen lo que tienes que hacerles (mandarles tal tratamiento, enviarlos a tal especialidad,…) y cuando lo haces, más por agotamiento que por convicción, no les va bien fijo: “se les pasa” la cita del hospital, les sienta fatal el tratamiento… Suelen quejarse de lo que les ha costado conseguir cita para nosotros y del tiempo que tienen que esperar en la sala “de espera”, pero llegan frecuentemente tarde, hacen lo imposible por colarse y les encanta aparecer sin cita. Un grupo especial de éstos, son además agresivos en el fondo y en la forma. Exigen todo de todos pero no entienden de normas ni practican el respeto y la más mínima educación en la convivencia con otros.
Ayer acudió, sorprendentemente con cita, una paciente de este perfil. Como no quería esperar su turno, “la lió” en la sala de espera, increpando, insultando y amenazando al resto de personas que estaban allí, en ese espacio reducido donde se refleja el mundo exterior, tan grande y tan retorcido.Agresiones
Tan agresiva se puso que tuvimos que llamar a la policía y aún así, mientras venía, siguió molestando a los demás. Yo, con una gran carga de tensión, indignada por la desprotección que sufrimos nosotros y nuestros pacientes y con la consulta veinte minutos parada, me preguntaba por qué estudié medicina y no encontraba respuesta.
Muchas personas se marcharon asustadas, otras, a pesar del miedo, permanecieron allí y, una vez reanudada la consulta, cosa que me costó bastante, me decían que estaban preocupadas por mi y por eso se quedaron, por si necesitaba ayuda…. Se lo agradecí de todo corazón…y pensé que, a fin de cuentas, un paciente te cura de otro y que quizá en esa sucesión de malas y buenas personas, estaba la respuesta a mi pregunta.
Esta mujer y muchos más, son mis verdaderos pacientes complejos, pero no se incluyen en guías y protocolos. Puede que no tengan código de ninguna enfermedad conocida. Batallamos con ellos como buenamente podemos, sin apoyo ni garantía de nuestra integridad o la del resto de pacientes, temiendo que acudan a nuestra consulta, que convierten en cuestión de minutos, en un lugar hostil y un laberinto con la única salida del respeto y afecto de pacientes poco complejos.

Centro de Salud Capuchinos, Málaga, julio 2017.

DIARIO DE LA CONSULTA 30:

NUESTRO SEGUNDO APELLIDO.

Soy residente de medicina familiar y comunitaria y elegí esta especialidad hace ya 4 años. Creía conocer bien el nombre:salud comunitaria “medicina”, un poco el primer apellido: “familiar”, pero muy poco sabía de en qué consistía nuestro segundo apellido: “comunitaria”. En la universidad nos enseñan la teoría de la prevención, pero nada de intervención en la comunidad, y cómo llevar las medidas preventivas a la población. En nuestra formación como residentes, las actividades de promoción de salud se reducen a mínimas anotaciones.

Poco a poco me fui implicando en las diferentes actividades de mi centro de salud, descubriendo que este aspecto ocupa un segundo o, más aún, tercer o cuarto plano. Las intervenciones comunitarias tienen que realizarse fuera del horario laboral, por la voluntariedad de los miembros del equipo que siguen empeñados en que “más vale prevenir”.

Como residente, he tenido la oportunidad de acercarme a la comunidad de distintas formas y en todas las edades: sesiones en los centros educativos sobre alimentación, tabaquismo; mesas informativas y yincanas en las “Semanas sin humo”; participación en la Escuela de Envejecimiento Activo, prevención de caídas, grupo de Tai Chi; fomento de alimentación saludable, taller de cocina de dieta mediterránea…. He aprendido a adaptarme a cada grupo según su edad, su nivel cultural y social, y según el contexto en el que se realiza la actividad. He descubierto que este es un juego de dar y recibir, practicando el intercambio intergeneracional y sintiéndome más frente a frente como personas que coinciden en un objetivo común, la salud, que como “experto” que inculca sabiduría a quienes no la tienen. También he conocido lo difícil que es fijar objetivos, pensar cómo, quedar, preparar, que no surjan imprevistos, que todo funcione, que llegue el mensaje. He experimentado cómo las actividades comunitarias refuerzan el trabajo en equipo, ya que en ellas son necesarias todas las disciplinas: la medicina de familia, la enfermería, la pediatría, la matrona, los residentes, los estudiantes, todos coordinados por la trabajadora social, hilo conductor entre el centro de salud y la comunidad.comunitaria en la escuela

He descubierto que hay muchos lugares para ejercer la medicina de familia, que trascienden las cuatro paredes de la consulta y saltan a sitios como bibliotecas, aulas, patios escolares, centros de mayores y polideportivos. Espero y deseo que esta atención comunitaria se pueda desarrollar, formando parte del día a día del centro de salud, ocupando un “huequito” en las apretadas agendas del médico de familia para permitir su realización y que podamos ejercer con dignidad nuestro segundo apellido.

Centro de Salud El Palo. Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 29:

LOS CUIDADORES

Hoy acude a consulta Antonio, cuidador de dos pacientes encamados, angustiado por una contractura lumbar que le dificulta su trabajo, que es nada más y nada menos que el “cuidado” de sus padres que están incapacitados. HOMBRE-CUIDANDO-ANCIANA

– ¡Tranquilo!, intentaré solucionar su problema y el de sus padres.
Soy el médico de su familia, y por tanto, su problema para mí son tres y no uno.

Antonio se puso a llorar desconsolado.

He dejado que llorara y cuando se desahogó: tratamiento, medidas posturales, nociones básicas de movilización, y nos vamos viendo si no mejorase….
No todo lo hace una prueba complementaria, Radiografías, Resonancias etc…, una vez más nos damos cuenta del poder de las palabras y del tiempo, que tanto escasea. Hemos sustituido la conversación  por la entrega de papeles, que según creen algunos, va arreglar nuestra “enferma Atención Familiar “.

Centro de Salud Tiro de Pichón

 

DIARIO DE LA CONSULTA 28:

MI ÁNGEL PROTECTOR

  En la consulta habitual de aquella  mañana, tenía citado a un matrimonio octogenario, Francisco  y su mujer, que acudían para una revisión habitual. Tras salir ellos, entró un paciente que llevaba tiempo en la sala de espera, paciente que en ocasiones es “problemático”: se queja por la demora, por las medicinas… por todo… Aquel día transcurría la consulta sin contratiempos.

 Cuando este paciente salió,  vi que  Francisco seguía sentado en la sala de espera, me dirigí a él, pensando que algo se le había olvidado, y entonces me dijo que se había quedado esperando por si tenía algún problema con el paciente que había entrado después,  en la sala de espera había estado  quejándose, insultando…. y  Francisco, estaba allí para ayudarme si lo necesitaba. No pude contenerme y les di dos besos a él y a su mujer. Por supuesto, Francisco sabía que no tenemos servicio de seguridad en el centro de salud, de lo que en muchas ocasiones nos hemos quejado.

angel protector

  Ahora acude a la consulta su esposa, sola, porque Francisco  falleció a los pocos meses de ese día.

 Fue mi ángel protector.

 

Centro de Salud Cruz Humilladero 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 27:

HOY COMO AYER, LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE ES UN PATRIMONIO HUMANO

En la cotidianidad de nuestra labor en Atención Primaria, parece que no haya pasado el tiempo para los que ya llevamos una larga trayectoria en ella.

¿O sí…?

En el relato de lo que nos sucede hoy, día a día en nuestro quehacer médico, varían los pacientes, cambian los médicos, son distintas las situaciones. Pero se repiten una y otra vez las claves.

El paciente nos necesita, el médico se afana en él, los recursos no dan para más (y no entro en el porqué porque es discusión de otros foros), y las situaciones pasan tan rápido como minutos tiene el día. Y aún así podríamos aburrirnos si sólo hacemos el relato de lo de hoy.

Es por ello que os cuento hoy algo anecdótico y sin contenido clínico-asistencial de mi pasado como médico. Pero no podría separarlo de mi atalaje profesional.

Los más antiguos aún recordareis el desafortunado incidente del Dr. Barceló Sierra, urólogo de Barbarela, que en 1981 fue asaltado en su centro y muerto con un hacha por un paciente al que “hizo daño durante un sondaje urinario”. Un desafortunado incidente en la relación médico-paciente que, en aquella época, aún por lo infrecuente no dejaba de ser preocupante.

Eran mis primeros años de estudiante de medicina y, sin ni siquiera haber contactado todavía con un solo paciente, empecé a percibir lo difícil que podía llegar a ser esta profesión.

Aquello impactó a toda la Facultad.

Años después en 1989, y ya en mis inicios profesionales, ejercía mi labor en la Serranía de Ronda, como interino del Centro de Salud de Algatocín. Mi cupo era el de Jubrique y Genalguacil. Siempre me gustó la medicina rural, el campo, los castaños, la montaña, la nieve, el frio y la lluvia en invierno.

Y descubrí a la gente del lugar. Amable, forjada en la dureza de la geografía y el clima, entregada y esplendida con los demás. Es fácil integrarse así a pesar de los pesares. Y en el trabajo al compás del lugar, duro, intenso, imprevisible, pero hecho a golpe de hombro con hombro porque si no es imposible. Así empezaba a desperezarse la Atención Primaria.

Y si además tienes la suerte de tener a tu lado a tu pareja (con su excedencia porque no quiere perderse la experiencia) y a tu pequeña hija de 3 años (con sus ojos abiertos de par en par, empapándose de ese entorno), os puedo asegurar que aquellos fueron algunos de los mejores momentos de mi vida profesional.

Sólo puedo recordar un momento oscuro, angustioso, que llegó a ser incluso de auténtico miedo, de terror.

En las tardes era un placer y un lujo pasear por los caminos, entre castaños con mi familia.

Una de esas tardes mientras paseábamos,leñador en dirección contraria se aproximaba un campesino del lugar, con su hacha cargada al hombro como cualquier otra herramienta de trabajo. A cierta distancia el hombre se para, baja el gran hacha de su hombro apoyando la hoja en el suelo y, levantando su mano izquierda, me señala con su índice y vocifera en la distancia:

– Usted …, usted es … ¿usted es el médico de Jubrique, no?

Un escalofrío recorrió mi cuerpo y, casi imperceptiblemente, desplacé mi brazo hacia atrás dando distancia a mi esposa y mi hija adelantándome un paso más para afirmar:

– … Sí….

Y sin dejar de señalarme pero sin levantar el hacha del suelo, sonríe y me tranquiliza:

– ¿No recuerda el otro día lloviendo, cuando me recogió en su coche yendo de Jubrique a Algatocín….?, quería volver a agradecérselo

No recordaba su cara pero sí el hecho, e instantáneamente desapareció el miedo, apareció mi sonrisa y extendí mi mano buscando la suya, porque en un segundo cambió mi miedo por satisfacción.

El tiempo no ha pasado en su esencia. Mi miedo de hoy con mi experiencia no está, como aquel día, basado en un desafortunado encuentro con cualquier paciente como el que sufrió nuestro malogrado compañero Pedro Barceló. Porque en su esencia, nuestra relación con el paciente no debe cambiar, es algo INMATERIAL. (Materia: Parte material o física de la realidad, en contraposición al espíritu).

Mi miedo hoy está en que algunas malas conciencias, vacías de estas experiencias vitales, quieran hacer del miedo un argumento contra el médico, y crean con su insensibilidad hacia los ciudadanos un arma arrojadiza que puedan éstos esgrimir, y no contra aquel insensible, sino contra la mano amiga y desinteresada que les quiere servir y ayudar.

Si veis a un paciente levantar el hacha sabed que no es hacia vosotros, es hacia las malas conciencias, porque la relación médico paciente es una relación de ayuda + servicio – necesidad + agradecimiento. HOY COMO AYER.

Centro de Salud Churriana. Málaga

 

DIARIO DE LA CONSULTA 26:

EL DIRE BUENO.

A lo largo de mi, ya larga, vida profesional, me he encontrado con muchos tipos de directores (o cargos intermedios) de Centro de Salud. Cuando yo era residente, al Coordinador (que se llamaba entonces) lo elegíamos entre todos los miembros del Equipo, y era un cargo renovable por el mismo sistema. Recuerdo que estábamos orgullosísimos de él.  Y lo seguíamos porque transmitía confianza. Sabíamos que siempre nos iba a defender, personal y profesionalmente, ante los de arriba. Era un buen médico y una buena persona.

Posteriormente he conocido directores que siempre iban con prisa, los que se plegaban sin chistar a las órdenes de la Gerencia, los que te decían una cosa a ti y luego, ante el gerente te vendían por un plato de lentejas. A los que ibas con un problema y volvías con ganas de llorar. Directores a los que el cargo les quedaba grande, a los que no les gustaba ver enfermos. Los que te transmitían toda clase de frases bonitas (…lo que necesites) que luego resultaban ser solo eso, frases. A los que no les temblaba la mano a la hora de presionar a sus compañeros, que iban por delante con los recortes (de personal, de material, de consultas) con tal de obtener el beneplácito de un gerente que, en el fondo, los considera material fungible.

También he conocido directores que eran, ante todo, buenos profesionales y buenos compañeros. Que te oían cuando ibas con un problema y te lo intentaban solucionar aunque fuera sobre sus costillas. Que consultaban con su equipo qué hacer cuando venían órdenes amargas desde arriba. Directores a los que el cargo se les quedaba pequeño (y por ello han ido ascendiendo en el escalafón). Directores que se presentaban al cargo como compromiso adquirido con sus compañeros que se lo pedían y que pelearon ante un tribunal que tenía candidata predeterminada para el cargo. Y directores que, estando en estos tribunales, no permitieron injusticias.

Me han propuesto muchas veces el cargo intermedio, pero siempre lo he rechazado por miedo a no estar a la altura. A la altura de mi primer Coordinador. A la altura de mi actual Director.

En estos tiempos que corren, hay que proteger al Dire bueno….

 

DIARIO DE LA CONSULTA 25:

EL OJO CLÍNICO

Mi casa es de esas, construidas alrededor de una chimenea… Al principio, fue minimalista por intención,  y con el transcurso de  la vida nos ha quedado barroca de emociones, o  como diría Gala, barroca de destino. Cada rincón es un recuerdo y cada recuerdo, una historia. Hoy quiero contar la crónica de un cuadro. Pero empecemos por el principio…

Aquel  fue un día atroz de consulta. Como casi siempre,  escaso de tiempo, sobrado de pacientes y repleto de estrés.  Era media mañana de una jornada espesa, y llevaba ya horas de faringitis, recetas, y burocracia. Hubo una pequeña interrupción entre pacientes, de esas que nos incomodan porque nos impacienta que no acaben de pasar, restando un tiempo que no tenemos y  nos hace esperar mientras se están  saludando entre vecinos…. Esta vez el retraso era el propio de un hombre cansado,  de unos setenta y tantos años.  Levanté la vista y no sé qué vi en él, pero apenas atravesado el umbral de la puerta, me levanté porque algo  me llamaba poderosamente la atención. Era el brillo de su cara, su color de piel de un matiz insano,  no lo sé. Probablemente fuera  esa sensación imprecisa de enfermedad grave que los médicos hemos sentido y visto tantas veces. No encontramos definiciones, códigos  ni protocolos y suelen asaltarnos en esos días malos en que tan fácil es bajar la guardia.

Lo pasé directamente a la camilla. Me explicó que se encontraba mal desde las cinco o seis de la mañana. Que su hija se había levantado y se había ido a la playa, y  que no le dijo lo mal que se sentía para no estropearle el día, tal era su bondad. Vivía solo con ella.  

Se quejaba de apenas una molestia imprecisa en  la flexura del  codo…pero su cara de  color cetrino, no me gustaba en absoluto. Interrumpí  la consulta y me dediqué a él. Resultó un infarto de miocardio.  Avisé a la ambulancia. Zafarrancho.  

Pasaron unos meses y me olvidé de José (este era su nombre). Y un buen día, llaman a la puerta de  casa: era alguien que traía un paquete para mí, pero no quería molestar. Salí y cual fue mi sorpresa al verle. Se notaba algo nervioso y se disculpó una y mil veces por irrumpir en mi vida privada. Sentía cierto pudor y no le había parecido bien llevar aquel regalo a la consulta.

Le hice pasar, aunque apenas se adentró unos pasos en el jardín; entonces comencé a desembalar  aquel paquete. Me explicó mientras yo rasgaba el envoltorio,  que comenzó a  estudiar arte en su juventud, pero que la guerra civil acabó con sus sueños. No se rindió, y aunque sin una formación reglada,  siguió pintando toda su vida…

Terminé de desembalar.  

Se trataba de un óleo donde destacaban  tres objetos delicadamente pintados: un libro, un fonendoscopio, y un maletín de médico (así lo llamó). Y siguió contándome:

-Después de que me trasladaran en  ambulancia estuve más de un mes en la UCI, con edema de pulmón y no sé cuántas complicaciones más. Creían que no lo contaba.  He querido agradecerle con  lo  mejor que sé hacer, pintar, que usted “me salvara la vida”.  

Esas cuatro palabras me  emocionaron, por lo que solo alcancé a decirle: “ hombre, yo solo hacía mi trabajo”. Y prosiguió:

cuadro.png

-He  querido representar los valores que usted- y subrayaba mucho el usted, lo que me hacía sentir que en este momento me tenía un  inmenso respeto- ha conseguido en esta vida para salvarme. El libro  representa el conocimiento, las largas horas de estudio. El fonendo… la técnica. Y lo que fue más importante para mi vida, el maletín… el oficio, el ojo clínico.

Han pasado muchos años desde que  esto ocurrió. Con toda seguridad José ya no exista, pero sigue vivo en mi recuerdo.  

Cuando miro  ese cuadro que ocupa un lugar relevante del salón de casa, me recuerdo a mí mismo que por nuestra puerta entran personas con toda clase de “saludes” y “enfermedades”, algunas tan graves como la de José. Y me indigna que se desconsidere y se menosprecie nuestro trabajo por parte de los que lo dirigen y organizan: cinco minutos o menos, a destajo, dobles consultas…Y pienso que mis pacientes a lo largo de tantos años ya me han aportado todo el reconocimiento que necesito.  Creo que, como tantos otros compañeros médicos, hemos acumulado conocimientos, habilidades y actitudes, eso que hace tantos años  José, con su sentido común y sin saberlo, representó con un libro,  un fonendo y un maletín de médico.   

Al regreso de cada jornada, cuando caigo rendido, cansado, no tanto de la medicina, sino de tantas ingratitudes, y me siento frente al cuadro de José, intento convencerme  de que no necesito más  reconocimiento y no debo esperar más satisfacciones que las que mis pacientes me procuren.

Y ya al final de la noche, cuando, en los límites del sueño,  las emociones se apoderan de la razón, se amontonan en mí  una mezcla de sentimientos: por un lado la enorme  gratitud hacia mis pacientes, y por otra,  la inmensa pena después de treinta años trabajando, por todo lo demás.

Centro de  Salud Carlinda, Málaga. Julio  2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 24:

EL FONENDO EN EL CAJÓN

El cajón de la consulta del médico de familia es un espacio entre curioso y sorprendente. Encontramos material variado: clips, post-it, algún boli que escribe mal, caramelillos para la carraspera, gomas para el pelo, calzador, compresas, un metro, pañuelos de papel, folletos de laboratorios,  algunas recetas de mano, algún bloc de p10 de repuesto. Siempre en la parte anterior, dejamos un hueco para el fonendo, donde lo depositamos cuando no lo tenemos que utilizar, en esas consultas que hacen polvo la demora, no son codificables ni registrables, no se cuantifican en ningún índice y que son tan frecuentes.

Entra María por la puerta con una media sonrisa y, aún de pie, me dice: “Hacía mucho tiempo que no venía a verla”. Yo la miro extrañada porque tengo la impresión de haberla visto recientemente, uno o dos meses atrás, como mucho. Mecánicamente miro a mi pantalla del ordenador y me sorprendo cuando veo la fecha de la última visita: agosto de 2016. Ha pasado casi un año. Está claro que la percepción del tiempo es distinta para los que andamos siempre batallando con él, o contra él, según se mire. Releo entonces aquella visita y me sorprendo aún más, porque lo que hablamos entonces, lo recuerdo cercano, como si hubiéramos tenido aquella conversación la semana anterior.  

María tiene 60 años y es algo tímida. Habla despacio, con la lentitud de quien mide muchos las palabras y de quién las usa poco. Vino  porque había aumentado la tristeza que la acompañaba desde la muerte de su madre, hacía ya muchos años, pero presente aún para ella. Expresaba sentirse mal por sentirse sola, aún viviendo acompañada, por un “no echarle cuentas” su marido e hijos con los que convivía. Además le preocupaba estar irritable con sus nietas a las que también cuidaba. La oí y la escuché sin escribir nada, estando atenta, y cuando desvié mi mirada hacia el teclado, pensaría que iba a mandarle un medicamento y entonces me dejó claro que ella no quería pastillas, que lo que necesitaba era el afecto de los demás. Entonces le hablé de los grupos que lleva la estupenda trabajadora social que tenemos en el centro de salud, donde se reúnen personas con sus mismos problemas, la mayoría amas de casa muy volcadas con sus tareas y con escasas oportunidades de relacionarse. Hoy  viene a la consulta solo a darme las gracias por haberla mandado a ese grupo:  “Doctora me encuentro mucho mejor, he hecho amigas con las que hablo y, aún hoy, después de un año, seguimos  yéndonos a andar juntas todos los viernes y ya vuelvo a casa de otra manera. Hubiera querido venir antes para agradecérselo pero no he tenido tiempo”  

Me siento contenta, muy contenta fonendo y relojde haber contribuido a mejorar la vida de María….. No han hecho falta pastillas, ni pruebas complementarias, ni fonendo,  ni siquiera levantarnos de la silla. Sólo se necesitó TIEMPO para escuchar y pensar y TRABAJO EN EQUIPO para tratar todos los aspectos de la salud de forma integrada.  

Cuando María salió de la consulta, pelé un caramelo y saqué el fonendo del cajón por si lo necesitara para atender al siguiente paciente.  

Centro de Salud Ciudad Jardín, julio 2017.

DIARIO DE LA CONSULTA 23:

GRIPE O ALGO ASÍ

Tiene 72 años y los ojos muy azules y hoy muy tristes, con un halo de luz hiriente que atraviesa la dudosa transparencia de sus gafas y se te acaba clavando en un lugar especialmente sensible, porque al mirarlos te duele sin saber bien por qué.

Mientras me cuenta que hace más de un mes que tiene “gripe o algo así”, porque la tos “no la deja vivir”, se ahoga, se asfixia, le falta el aire. No encuentra explicación. Nunca ha fumado y es verano. No sabe por qué se está asfixiando así, de repente. Ha ido a la farmacia. La sigo mirando a los ojos, como hipnotizada por esa tristeza dolorosa que ahora empiezo a entender. Le han dado un jarabe que se ha tomado entero y ya va por el “segundo tarro” porque al principio parece que notó alguna mejoría. Me fijo en esos hombros caídos, desplomados, como un edificio parcialmente derribado, esa cabeza agachada, como si pesara mucho, y esa comisura de la boca rendida por ambos lados. “Hacía mucho tiempo que no me asfixiaba, pero me ahogo doctora, me ahogo”. “¿Cuál es la pena que te ahoga?”, le dije sin que lo esperara, yo tampoco lo esperaba y las dos nos sorprendimos de la pregunta.

anciana triste

– “¿Cómo dice doctora?”

– ”Es que te veo como triste y creo que la pena te ahoga”.

– “¿Alguien le ha dicho algo?”

– “Pues no, solo te he estado observando desde que entraste y hoy estás distinta, decaída, sin tu ánimo normal”.

-“Es verdad, doctora. Mi hijo va a declarar en mi contra para quitarme la pensión que me pasa el padre, alegando que “me he echado novio”. Se ha puesto de parte del padre, del que llevo divorciada muchos años por manipulador y sádico psicológico… No me hablo con mi hijo y eso me está matando de pena”.

Yo sé que el hijo trabaja con el padre y depende laboralmente de él. Reconduzco por ahí la entrevista: el reconocimiento de que su hijo puede estar manipulado por su padre, experto en hacerlo, apelando además a los lazos de sangre y la fidelidad paterna y al hecho de que el hijo es sensible y parecido a ella y probablemente también lo esté pasando mal.

Se levanta y me dice: “¡Tengo que hablar con mi hijo¡. ¡Me necesita tanto en estos momentos¡”.

Salió de la consulta sin jarabe pero con una explicación de la pena que la ahogaba. Tres días después, en ese hueco mágico que deja la puerta entre el paciente que sale y el que entra, se asomó a la consulta clavando en mí sus ojos muy azules y, esta vez, muy vivos.

-“Solo decirle que almorcé con mi hijo, nos abrazamos y lloramos juntos

. Las cosas importantes de la vida son pocas y usted me las recordó el otro día. Gracias doctora”.

-“Y de la tos ¿cómo estás?”

-“¡Ah¡ pues bien. Ya no me acordaba”.

Mientras conducía de regreso a casa, le di yo también las gracias en el silencio ensordecedor de las calles de Málaga, por haberme recordado también ella a mí,  las “pocas cosas importantes de la vida”: las relaciones con los demás, el tiempo invertido en otras personas y el mirar directamente a los ojos para vivir por unos segundos la vida ajena, dejando que te alegre o te duela, entendiéndola y acompañándola.

La consulta es el mayor observatorio astronómico desde el que ver desfilar el universo del ser humano y sus experiencias, en el que descubrimos siempre nuevos planetas y asteroides que nos recuerdan que, pase lo que pase en esas horas terribles o apasionantes que pasamos en ella, nunca estaremos solos.

Pero mirar lleva su tiempo.

Centro de Salud Puerto de la Torre, Málaga. Verano 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 22:

CÁNCER

En 2016, Juan, de 47 años acudió a consulta porque llevaba varias semanas con dificultad para tragar. Después de explorarlo, decidí derivarlo al nivel hospitalario, donde fue diagnosticado y tratado por un adenocarcinoma de esófago.

muerte

 

Acudía periódicamente a la consulta para aportarme los informes, además de contarme sus vivencias y sentimientos. Finalmente me confesó que había decidido morir.

 

Nuestras citas se prolongaban dilatadamente en el tiempo, hablábamos del día a día, del tabaco, de los hijos, del dolor, de la vida, de la muerte. Reíamos y se marchaba satisfecho de haber podido expresar lo que realmente pensaba y a nadie podía decir. En marzo de 2017, después de nuestra charla, le dije que me marchaba, me trasladaban de centro de salud. Nos abrazamos y lloramos juntos. Nos despedimos y supimos en ese momento que no nos volveríamos a ver.

Centro de salud Churriana. Marzo 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 21:

DOCTORA, ME VUELVO A VALLADOLID

A Enrique lo conocí hace un tiempo, lo atendía como desplazado. Vivía en Valladolid pero es oriundo de Málaga y tiene aquí parte de su familia. Este año ha vuelto para quedarse definitivamente tras jubilarse, y me eligió como su médico de familia.

Llevo una hora y cuarto de retraso en la consulta pero decido completar bien la historia, es hipertenso y con antecedentes de enfermedad cardiovascular grave; no me queda otra si quiero enterarme de todo y atenderlo bien. Y ello después de resolverle el problema de salud por el que venía hoy.

Y llegamos a la medicación que toma. Una vez que me entero de todo lo que ha tomado antes y le produce alergia o ha tenido que dejar, lo que toma y por qué, llegamos al problema. Enrique, amable pero firme, me pregunta si le voy a hacer las recetas por principio activo. Me explica que en su comunidad de origen no tenía problemas con la medicación, su médico le hacía la marca o el genérico que él usaba. No le importa que sea genérico pero que sea siempre el mismo y uno que a él le vaya bien.

Y yo entro a explicarle la normativa sobre prescripción de fármacos, la prescripción por principio activo y las subastas en Andalucía…y él me escucha paciente.

Y cuando acabo, Enrique, sin perder la amabilidad, me da un baño de realidad: que lo de las subastas ya lo sabe, que cada vez que viene a Andalucía en la farmacia le cambian constantemente de marca porque hay desabastecimiento o porque ha cambiado el laboratorio que ha ganado la subasta…Y empieza a contar que las pastillas de algunas marcas se rompen y deshacen, que con otras le sube la tensión sistemáticamente, que se lía con tanto cambio, que él ya es mayor…y que muchas veces  las termina comprando de su bolsillo, pero su pensión no da para lujos…Que para él su salud es muy importante, y está pensando que lo mismo se vuelve para Valladolid.

20 minutos de consulta. 5 minutos negociando la medicación. Una hora y media de retraso.

Al final la realidad se impone y mi prescripción por principio activo va bajando.

Centro de Salud Alameda Perchel, Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 20:

EL SABOR DE LA PEDIATRÍA

Me encanta ser pediatra. Si los oficios tuvieran sabor, el de la pediatría sería el de los caramelos de anís, un sabor dulce y fresco y con un residuo persistente que prolonga la memoria de las cosas agradables.  TETRRF-00014189-001

Toda mi vida profesional he atendido con entusiasmo y dedicación, a cientos, quizá miles de niños. Por ellos he madrugado y trasnochado, he estudiado, he reído y llorado, he jugado, he asistido a cursos y reuniones, he preguntado, les he cantado el cumpleaños feliz en la consulta, he visto sus notas del cole, les he consolado, he escuchado y aconsejado a sus padres y a sus abuelos… he trabajado mucho.  

En mi centro de salud somos 4 pediatras, cuando estamos todos. Comparto con mis compañeros esa visión de la pediatría integral, con toda su importancia y su enorme valor social: el de hacer que los niños crezcan con salud en todos los sentidos.  

Pero cada vez me pesan más los cinco minutos que, en el mejor de los casos, tengo para atender a mis pequeños pacientes. En cinco minutos, hacer historia clínica, explorar (desde neonatos a adolescentes), diagnosticar, tratar, explicar, comprobar que han entendido, cambiar la camilla y lavarla (nuestros pacientes se hacen pipí y vomitan), atender las llamadas de admisión por alguna aclaración del paciente anterior, las llamadas de vacunas por algún problema con algún niño que se esté vacunando, reiniciar el ordenador bloqueado (proceso que tarda cinco o más minutos)…. Si para cada niño que se mea o vomita en la consulta tuviera que ir a buscar a la limpiadora, la consulta duraría 15 o 20 minutos. Es más rápido quitarlo yo. Lo tengo comprobado. Frecuentemente además, tengo que salir de la consulta a por conos, depresores, papel de camilla…. ya que a la única o, con suerte, dos auxiliares del centro, no les da tiempo a reponer el material. En fin, chica para todo. Muchas veces pienso que en lo que menos tardo es en lo que realmente es la medicina: escuchar, explorar, diagnosticar, tratar…  

Y esto es “lo normal”. Si no está algún pediatra del centro, la política de no sustituciones, hace que tengamos que hacer su trabajo en varias combinaciones numéricas que nunca cuadran: dos por uno, tres por cuatro, uno por cuatro. Todos tenemos muchos más niños asignados de lo recomendable para poder atenderlos con el esmero que merecen y con la dignidad que merecemos. Si es en época de gripe, bronquiolitis, neumonías… la consulta no demorable está a tope, citas cada 2 o 3 minutos: en espacios de 13,30 a 15 h, después de toda la mañana de consulta, he llegado a atender a 35 niños. Morir por Dios.  

Esta situación precipitó la jubilación de mi compañera, una gran profesional, de las que tienen vocación y voluntad de servicio, dos años antes de lo previsto. Los 15 días en Navidad que estuvimos las dos solas (dos por cuatro), fueron los peores de mi vida laboral y de la suya. Veíamos 75 u 80 niños al día. Yo, cuando empezaba la no demorable, tenía 3 cosas en mente que no se me podían pasar, pensaba: “no meningitis”, “no proceso quirúrgico abdominal”, “no neumonía”, en ese orden, lo demás no importaba. Nunca olvidaré lo mal que lo pasamos, hasta nos quisieron agredir. Me iba a casa a las 16-16,30; no, más que “irme”, “huía” y eso me causaba una muy mala sensación. Cuando un pediatra se satura (mejor dicho, lo saturan) de ver niños, cuando un médico ya no quiere ver pacientes, ahí sabe que lo han vencido. Esa situación de desbordamiento produce angustia y un estrés horrible. Tuve picos de tensión

arterial pero no me podía dar de baja y dejar sola a la compañera. Otro pediatra estuvo dos días solo (uno por cuatro) y el pobre tuvo una crisis de ansiedad. Eso se llama maltrato.  

La pediatría ya no sabe a caramelos de anís sino a almendras amargas, con un horrible residuo persistente que dura más de las horas que te separan del siguiente día de trabajo.

caramelos

Mi compañera tuvo que terminar

 injusta y precipitadamente su vida profesional con un inmerecido mal sabor de boca, con la amargura de la explotación laboral y la insatisfacción que dan las malas y feas condiciones en las que hacer un buen y bonito trabajo.

 

 

Aún así, el día de su jubilación dijo que si volviera a nacer, volvería a ser pediatra. Y yo también.  

Centro de Salud El Palo. Málaga

 

 

DIARIO DE LA CONSULTA 19:

SOPA DE AJO

Mi infancia son recuerdos de un internado, que no era gris. Recuerdo a catorce chavales viviendo en un chalet sobre una montaña frente al mar, y tres sensaciones se vienen a mi mente:  el mar inmenso, las interminables horas de estudio, y la sopa de ajo.  Si… la sopa de ajo… que  es el plato que mas aborrezco desde que me obligaban a comerlo incluso cuando los demás ya se habían ido del comedor.

Han pasado más de cuarenta años y ahora, frente a mí, tengo a una chica que me solicita su cuarta interrupción voluntaria de embarazo. Habitualmente cuando esto ocurre acudo pidiendo auxilio de algún compañero que sabe lo poco que me gusta intervenir en estos casos. Siempre he encontrado apoyo y comprensión por parte de ellos. Ni siquiera me dejan intercambiarla  por otro paciente de ellos para no sobrecargarlos, que ya vamos sobrados.  No soy demasiado religioso, pero no  puedo remediar que situaciones como las de hoy me pongan de un mal humor increíble.

Hoy es un día de esos en que un compañero se ha puesto enfermo,  y, sin la mínima posibilidad de ser sustituido,  estoy solo por la tarde en el centro de salud. El único médico de familia. Para toda la población de la zona.  Esto no es raro en un centro pequeño donde solo somos cinco médicos. No hay nadie de quien echar mano. Así que me toca hacerlo yo , hablar con la paciente, rellenar el impreso, escribirlo en la historia y decirle a donde tiene que dirigirse y el seguimiento posterior  para que no vuelva a pasar….. No parece mucho, pero me genera un gran malestar, sobre todo como cuando  en este caso se trata de su cuarta IVE.

Mientras escribo en la historia clínica, sopa de ajoen la soledad de la tarde, se me hace un nudo en la garganta como me pasaba en el internado hace tantos años, y por enésima vez, se me viene el olor de aquella infancia y de aquel internado,  que no era gris, y acude a mi boca el sabor de aquellas sobremesas interminables donde un cura me obligaba a tragarme, solo en el comedor,  un buen plato de sopa de ajo.

Centro de Salud Carlinda, julio 2017

DIARIO DE LA CONSULTA 18:

¡MENOS MAL QUE ESTÁS TÚ!

¡Menos mal que estás tú¡ Mis pacientes me hablan de tú. Y a mí me parece normal y me gusta. Soy Médico de Familia rural desde hace casi veinte años. Utilizan mi nombre con el artículo delante porque me sienten cercana. Jamás he sentido que me faltaran al respeto. Soy la médica de su familia: atendí, junto con mi enfermera de siempre, a los mayores en su domicilio hasta su muerte. Les seguimos sus patologías crónicas. Atendemos a sus niños cuando no está el pediatra, a sus adolescentes con todos sus problemas. Mujeres jóvenes y no tan jóvenes vienen a la consulta del programa. Les atendemos el embarazo. Les quitamos “cancanillos” y verrugas. Les ayudamos a dejar de fumar, de beber, de consumir drogas…Hasta hacemos entrevistas de pareja y de familia.

Cuando hay una urgencia (los médicos rurales atendemos todas las urgencias de nuestro pueblo durante la mañana y del resto de pueblos circundantes en la guardia por la tarde o festivos), al verme suelen decir ¡menos mal….¡ Y si, en verano, me tengo que ir a otros pueblos a doblar, o estoy de vacaciones y mi consulta la pasa un compañero, y otro y otro. cuando volvemos a la normalidad también lo dicen.

Todo esto es muy gratificante para mí, aunque no se refleje en ninguna estadística ni cuadren los números (no pueden cuadrar). Mis residentes participan de esa magia de la verdadera medicina de familia. Los pacientes les ven junto a mí en la consulta (o a mí junto a ellos) y luego, conforme pasa el tiempo, les ven solos o solas, (yo, por allí revoloteando) y aprenden a confiar en ellos porque yo también lo hago. Son “el muchacho o la muchacha que has puesto tu aquí: qué apañao es, verdad? Y ya no está, a dónde se ha ido?”.

Es por todo esto, y muchísimas cosas más,  por lo que no debemos renunciar a “Ningún Paciente sin su Médico, ni ningún Niño sin su Pediatra ”

“Prestación de una atención integral de la salud, procurando altos niveles de calidad, debidamente evaluados y controlados.” (Constitución española 1978, Derechos fundamentales.)

Distrito Sanitario Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 17:

LA CONSULTA CARACOL  

Estamos de avisos. Salimos del centro, está nublado, se agradece el aire de la calle. A ver si podemos hacerlo todo. Portamos el maletín, esa especie de consulta caracol con la que extendemos la atención a las casas de nuestros pacientes. Después de pasar la consulta, Marta, mi R4, y yo vamos a ver a dos incapacitados de nuestro cupo, caminando rápido, mientras hablamos de cómo le va en su rotación, haciendo entre aceras y semáforos esas entrevistas obligatorias con los residentes que siempre tienen que ser a salto de mata: no hay tiempo,  sino momentos robados al desayuno o a los desplazamientos.  

Cerca del primer domicilio nos encontramos con Carmen, que a sus 70 años y con su insuficiencia cardiaca, vuelve a su casa con bolsas de la compra.  Va cargada. Se sorprende y alegra de ver a su médico por su barrio. Me cuenta que ha comprado para hacer unas lentejitas, y boquerones y jurelitos para freírlos, y me aconseja la pescadería de su calle, que es baratita y tiene el pescado muy fresco. Curiosea un poco a ver si se entera de quién es el enfermo que vamos a visitar… creo que no lo adivina. Bueno,  Carmen está bien. Seguimos.  

La primera visita es a Antonio, tiene demencia y ya no se mueve de la cama. Avisaron porque tenía fiebre. En casa están sus hijos y nietos y su mujer, y la cuidadora de la dependencia. Todos se alegran de vernos. consulta en el domicilioHay que mandarlo al hospital, puede que tenga una neumonía… el vómito parece que se fue para donde no debía… Llamamos nosotros a la ambulancia porque su mujer no sabe muy bien qué decir. Vendrán pronto, les tranquilizamos.  

Al salir, vemos de lejos a Miguel que esconde su cigarrillo antes de saludarnos y nosotras nos hacemos como que no le hemos visto fumar y también lo saludamos, siguiéndole un poco el juego. Ya habrá ocasión de hablar con él del tabaco.  

Muy cerca vive María. Vamos a revisar su flebitis. Está en la cama cuando llegamos porque de pronto le dio mucho frío. Su hija ha bajado a la compra y  está con su nieta, que está embarazada y nos enseña con orgullo las fotos de la ecografía de su niña. La de la eco es la cuarta generación de mujeres de esta familia. Hay dos perros que vigilan  que no hagamos daño a la abuela. Temperatura normal. Le medimos el azúcar… demasiado frío para Julio: 234… pero ¿qué has desayunado María? Llega la hija de la compra: le dí dos dulces!Ufff¡. Su flebitis está casi curada. Las tres mujeres y los dos perros se alegran mucho de que hayamos ido a verla, y nosotras también: el ictus la dejó paralizada pero no dejó de ser querida.  

De vuelta al centro de salud hace ya mucho calor, cae un sol de justicia y no hay sombra. Nos tropezamos con Francisco que nos reconoce y nos saluda. Nos cuenta alguno de sus chistes que siempre hacen gracia, aunque siempre son los mismos. Tiene arte contándolos y lo sabe. Porta una bolsa pequeña de compra. Ha caminado un buen rato: ha ido hasta otro barrio. Aprovechamos para aconsejarle que camine a primera hora, que con su cardiopatía no le conviene tanto calor.  

 Pasadas las dos y media llaman para un nuevo aviso. La compañera que está en el mismo turno conmigo es la médico de familia de la paciente. Hoy ella tiene urgencias que empiezan a las tres, pero decide que va a ir porque el hijo de la enferma necesita apoyo y ella tiene que estar allí.    

Volvemos al centro. Marta suda y sonríe. Creo que aprendió hoy mucho lo que es la medicina de familia: flebitis, curiosidad, neumonía, tabaco, ambulancia, chiste, consejo, apoyo, sudor…   

Centro de Salud Tiro Pichón, julio 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 16:

EL CONSUELO QUE TE DA EL PACIENTE

Desde que un compañero me dio, hace años, la peor noticia de mi vida, me resulta más difícil dar malas noticias a mis pacientes.  Por entonces trabajaba de médico rural en el interior de la provincia y tenía a Juana en mi cupo.  Juana era una buena mujer de pueblo,  de esas mujeres sencillas que saben mirar y ver al mismo tiempo y que han tenido una vida marcada por el sacrificio, el sufrimiento y la sabiduría de salir adelante contra viento y marea. Nunca oí de su boca un solo reproche hacia nadie ni hacia nada. Los últimos meses de su vida, acudía a visitarla a casa con frecuencia porque su cardiopatía avanzada le impedía andar con esos pasos silenciosos de las suelas de goma y las almas vencidas. En cada visita, me contaba historias de su vida que eran para mí lecciones de humanidad. He aprendido de las gentes del interior más que de todas las facultades juntas. Ella, sin saberlo, me daba consuelo y fuerzas para afrontar el drama que sufría mi familia en aquellos momentos. VirgendelosRemediosEn nuestra última visita, me dijo que pronto dejaríamos de vernos, intuyendo, con la lucidez de quien no se llama a engaño, que el final de su vida estaba próximo. En lugar de aplicar lo que aprendí en el curso de entrevista clínica o sobre cómo afrontar las malas noticias, sólo pude llorar. Entonces me dijo que mirara debajo de las almohadas y cogiera una estampa de la Virgen de los Remedios: “Quédesela, D. Enrique y así podremos seguir hablando cuando me vaya”.  

Me considero muy afortunado. Esto no le pasa a un general del ejército, ni a un importante banquero ni a un ministro de sanidad. Le pasa a un médico de familia agnóstico que guarda una estampita de la virgen en el cajón de su consulta y, a veces, habla con ella.  

Nota: El Foro de la Profesión Médica ha solicitado  a la UNESCO que la relación Médico-Paciente  sea Patrimonio de la Humanidad. No puedo estar más de acuerdo.  

Centro de Salud Puerta Blanca, julio 2017.

DIARIO DE LA CONSULTA 15:

EN TODAS CASAS CUECEN HABAS Y EN LA MÍA A CALDERADAS

(El Quijote)

Esta mañana me tocaba pasar la consulta de miel quijote compañera que está de vacaciones, por lo que no conozco a los pacientes y siempre me lleva un poco, a veces mucho de tiempo extra. La paciente me cuenta que su hijo está ingresado en el hospital para extirparle un tumor de hígado por una enfermedad rara, viene a recoger el parte de baja. Tras ello, la observo y la  noto intranquila,y me dice : “Doctora estoy muy preocupada, soy enfermera y me estoy quedando con mi hijo todas las noches; con él, en la planta, solo hay dos enfermeras (contratadas al parecer sin mucha experiencia) y dos auxiliares de iguales características, y el otro día casi le ponen la alimentación enteral por la vía periférica, ¿menos mal que me di cuenta!” Y sigue contando: “Cuando yo empecé a trabajar  también era novata, pero me ponían a trabajar con alguien que llevaba más tiempo, ahora no es así,  los dejan solos para todo…” .

Me quedo sin palabras para contestarle y pienso,”en todos sitios cuecen habas …….”

Centro de Salud Miraflores. Málaga. Julio 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 14:

MI PLAN PERSONALIZADO DE CRÓNICOS

Hoy es mi último día de trabajo antes de las vacaciones. Estoy feliz, aunque no del todo, como cuando uno tiene algo pendiente, y ese algo es importante. En parte, será por el esfuerzo acumulado, las dobles consultas, la prisa y esa enorme desazón que produce la duda de haber pasado cosas por alto. No hay nada que me guste más de mi trabajo que pasar consulta pero se necesita hacerlo con unas condiciones.

Todo llega, las vacaciones relajarán mis músculos tensos y mis neuronas bloqueadas. Pero además del cansancio, otra parte del sabor agridulce de mi último día es dejar a mis pacientes con la inseguridad de estar bien atendidos: nadie sustituirá mi puesto. No es culpa mía, no es culpa de mis compañeros, que no pueden hacer imposibles, es culpa de los que no ven en el sustituto más que un “gasto” que hay que escatimar. Pero el sustituto es algo más, es mucho más. Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua es una “persona que hace las veces de otra”. Pues eso, el sustituto que no tendré es el que hace las veces del médico de familia, de un médico de familia (no de dos-tres…) porque esas “veces”, incluyen prestar atención integral a los pacientes que tiene asignados, con las mismas responsabilidades (muchas) y con los mismos medios (pocos) que aquel al que sustituye.

No hay sustitutos para estas vacaciones. Así que mis pacientes no tienen a nadie que “haga mis veces”. Los van a repartir. Eso significa que les citarán en los “huecos” de otros compañeros, en otras consultas. Sé, con nombre y apellidos, quiénes se perderán en el centro de salud y aporrearán la puerta de mi y su consulta “¿cómo van a verme en otra?, esta es la mía”. Significa que si necesitan una valoración clínica, cambio de tratamiento, prueba complementaria, la tendrán, pero por distintos médicos cada vez, que harán lo imposible por hacer bien “su parte”. A tomar viento la continuidad asistencial. ¿A quién le importa además de a nosotros? Y lo sufrirán especialmente los pacientes que ahora llaman “complejos” o “pluripatológicos” (¿por qué le gustarán tanto las etiquetas a los gerentes?) que ahora están de moda pero que son los nuestros, los de toda la vida. Ellos necesitan un seguimiento más continuado y cercano y no tendrán un referente a quién consultar ¿a quién se dirigen? Y si hablamos de los incapacitados en domicilio, o pacientes en situación terminal, ni un minuto para poder dedicarles en verano. Contaba un compañero que le trajeron, literalmente, en brazos a consulta a una anciana consumidita y muy frágil, para que la pudiera atender en el centro donde él trabajaba sin parar “atrapado” en la consulta.

Así que he decidido hacer mi propio “Plan Personalizado de Crónicos”, dejándole mi número de teléfono a media docena de pacientes más inestables, para que contacten conmigo en vacaciones si lo necesitan. Este plan no constará como atención continuada, no es registrable ni computable en los objetivos y solo servirá de alivio a algunos pacientes y sus familiares, y a una médico de familia de vacaciones sin sustituto.

Centro de Salud El Cónsul. Julio 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 13:

MUCHAS VIDAS

Luis acaba de fallecer. Cuando se va alguien del cupo decimos: se «me» ha muerto un paciente. Ese «me» encierra muchas cosas: pesadumbre, dudas, impotencia, frustración… ¡cómo sacar el tiempo para la atención a los últimos días! IMPOSIBLE, más en verano. Son días de «sinvivir» continuo para todos: el paciente, su familia y también nosotros; días de salir corriendo de la consulta, de llamadas, de decisiones rápidas.

– Doctora vengo a traerle un detalle. – Pero… . – Sí, doctora, mi familia y yo estamos muy agradecidos por el trato que ha tenido con mi padre en sus últimos días de vida.”S“ i no es por usted que se ha preocupado por él… Gracias por hablarnos claro, por dejarnos en casa la medicación y las instrucciones necesarias, por estar ahí cada vez que la hemos necesitado, por darnos los consejos que nos dio y por ser tan humana.

Con los ojos vidriosos, la abrazo y rememoro los momentos que viví en la fase terminal de mi padre. Muchas vivencias con nuestros pacientes, nos remueven las nuestras propias. Todas las muertes nos recuerdan la nuestra y la de los nuestros. Pero por esta misma regla, el contacto con los pacientes (tantos, tan distintos, tanto tiempo) nos permite vivir muchas vidas, un pedacito de muchas vidas (monótonas, problemáticas, interesantes, divertidas… ) que, en cierto modo, ensanchan y engrandecen la nuestra. La muerte no es opuesta a la vida, sino su final, y los médicos de familia no luchamos contra ella sino con ella. Lo contrario de la vida no es la muerte sino lo que la hace indeseable, como el dolor y el sufrimiento, y frente a eso siempre encontraremos médicos de familia practicando imposibles.

Centro de Salud Tiro Pichón. Julio 2017.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 12:

LOS CAPRICHOS DE DIRAYA

Son las 13’50 y llevo toda la mañana sin aire acondicionado (hace días que no funciona). DIRAYA ha estado caprichosillo, se ha bloqueado cada dos por tres,  siendo dos sus momentos favoritos:  cuando acabas de cumplimentar una derivación con muchos datos y cuando casi terminas de renovar una larga lista de medicamentos. Además de “irse” a la pantalla azul, está la variedad “cámara lenta” o síndrome del cursor desaparecido”. Esa es más frecuente y sus momentos preferidos son: cuando quieres entrar en el resultado de una analítica y cuando necesitas solicitar una prueba complementaria. Los pacientes me miraban sudar y mirar la pantalla y ponían cara de compadecerme, no de sorpresa, que ya saben de qué va la cosa.

Suena el teléfono y de admisión me dicen que a las 14’00 cortan DIRAYA, no saben cuanto tiempo. Como siempre, llevo retraso en consulta (me tomo 10 minutos o más por paciente si es preciso y, casi siempre, es preciso). Sospecho lo que aún tengo en la sala de espera y sudo más. Armado de valor, paciencia e hipoglucemia, salgo e informo a los pacientes lo que sucederá en breve y que no podré resolver todo aquello que requiera el uso del programa.

tecleando en diraya

“Yo puedo venir otro día doctor” . “ Yo sólo necesito que me renueve el tratamiento de estos dos fármacos “ (Los recojo y le aseguro que puede irse tranquila, en cuanto tenga funcionando el programa se lo soluciono.) Los demás se quedan.

Entra la siguiente paciente y consigo atenderla antes de que corten DIRAYA, una pequeña victoria que no me consuela . Plácido ha decidido quedarse después de 1 hora de espera y pasa a consulta . Se va la luz y se va DIRAYA mientras se sienta. Plácido es un paciente de sesenta años del que soy su médico de familia desde 2001 en que me incorporé a Churriana. Al poco tiempo de empezar a tratarle , y tras sufrir un accidente isquémico transitorio, Plácido fue destinado por su empresa a Melilla. Decidió que yo seguiría siendo su médico, y aprovechaba sus puentes largos, vacaciones y permisos de una u otra índole para pasar por la consulta. Desde aquel susto Plácido se cuidaba: dieta , ejercicio , control y tratamiento de su tensión arterial. También ha necesitado algún ansiolítico, que la distancia tiene tentáculos punzantes y deja un regusto amargo que inquieta y quita el sueño.  Finalmente Plácido ha conseguido volver definitivamente a Churriana, y quiere retomar sus revisiones de salud con más regularidad.

“A propósito Dr., si recuerda la última vez que vine y me derivó a trauma por aquel dolor cervical y de hombro que no remitía, quedé pendiente de que me citaran para Rehabilitación.  Por su parte me dio el alta y me dijo que con el informe del rehabilitador el médico de familia haría una nueva valoración. Hace de aquello unos 8 meses”.  Hace calor, no hay luz (solo la de emergencia), DIRAYA ausente y no tengo otra solución que decirle : “ Plácido, ¿ahora nos vamos a ver con más frecuencia , no?. Ya ve que hoy no puedo mirar lo que necesita. Puede ir directamente a la gestoría de usuarios del centro de Especialidades e indagar que sucede con su cita. Si no le aclaran o solucionan nada vuelva aquí nuevamente y vemos lo que resolvemos”.

Nos despedimos. Siempre fue amable y cordial. Ha esperado 1 hora para ser visto sin ordenador: el viene a ser visitado por el médico, no por la máquina o a pesar de la máquina. Entran los siguientes pacientes y resolvemos lo que se puede.  Son las 15’05, ha salido el

último paciente y  vuelve la luz y DIRAYA, y no sé si llorar o reír cuando se asoma el enfermero: “Ernesto, ¿ nos vamos ya?  .“ Sí , cierro la consulta y cerramos el centro. Es verano”.  Tal como prometí, le pongo en la tarjeta a la paciente los dos medicamentos que necesitaba. Ha habido suerte hoy, no tengo avisos a domicilio.

Centro de Salud Churriana, julio 2017.

DIARIO DE CONSULTA  11:  

CONFIANZA

Isabel tiene 76 años, vino hace un tiempo a mi consulta. Una mujer inteligente, vivaracha y perceptiva.

Le expliqué que para confirmar mi diagnósticoecografo tenía que hacerse una ecografía, que yo no se la podía pedir, y que, por tanto, tendría que derivarla a otro especialista que sí tenía acceso a ella (todos tienen acceso menos los médicos de familia).

Isabel se negaba reiteradamente, pero ante mi insistencia de que confirmar el diagnóstico en su caso era importante, me dijo lo siguiente: “doctora, usted me hace todo lo que esté en su mano, pero no me envíe por ahí. No sabe el suplicio que es cuando me envía a otro médico: meses para la cita, me atiende alguien a quien no conozco; si me pide pruebas un montón de meses más; y luego cuando consiga tenerlo todo hecho, va y me ve otro, y a saber si me explica lo que tengo porque siempre van con prisas. Fuera de esa puerta (la de mi consulta) todo es tremendamente difícil, no puede hacerse una idea”.

Al final Isabel no fue a otro especialista. Le propuse un tratamiento en base a mi presunción diagnóstica que ella aceptó de buen grado. Afortunadamente todo fue bien. Isabel sigue viniendo con cierta frecuencia por la consulta, tiene enfermedades crónicas. Un día me trajo un regalo: una pulsera que había hecho ella, según me dijo, se había ido fijando en los adornos que suelo llevar para hacerme algo que me gustara. Acertó de pleno, claro. Su pulsera llenó mi corazón, pero ese dulzor convive con la amargura diaria que produce ser considerada un médico de segunda por nuestros políticos y gestores, y por los problemas que ello acarrea a mis pacientes.

Centro de Salud Alameda Perchel. Málaga.

DIARIO DE LA CONSULTA 10:

PICOR POR FUERA Y DENTRO

María entra hoy en mi consulta con una sonrisa de oreja a oreja. Ha tenido una erupción en todo su cuerpo que le ha hecho sufrir mucho por  un picor que “no la dejaba vivir ni de día ni de noche”.

No ha sido fácil tratarlo porque María tiene 79 años y muchas enfermedades y toma muchos medicamentos. Así que su urticaria ha costado varias visitas. Hoy el picor ha desaparecido y  viene a darme la buena noticia.

Solucionado, como otros tantos pequeños-grandes problemas de salud que diariamente se atienden en las consultas de atención primaria (infecciones, urticarias, dolores varios, esguinces, contusiones, ansiedad, disfonías, artritis, cólicos, tapones de cera..), situaciones MUY IMPORTANTES  porque se presentan frecuentemente, la mayoría de las personas las tiene alguna , varias o muchas veces  y su correcto enfoque y tratamiento mejora su vida cotidiana . Atenderlas bien es fundamental para que sigan siendo “menores”

anciana sola

.Ya cuando iba a irse observo que María se pone a llorar de forma callada y le pregunto si hay algo que no me ha contado. Ella me responde: no es eso doctora, es que cuando veo lo bien que usted me trata, echo en falta que mi familia no lo haga de la misma manera.

Urticaria y soledad en el juicio clínico de María. ¿Problemas menores?

Yo guardo silencio. Por una vez no sé qué responderle.

Centro de  Salud Victoria. Málaga. 3 de julio 2017

 

DIARIO DE LA CONSULTA 9:

SOLA Y ASUSTADA

Matilde es una señora de 79 años , una de mis pacientes de los lunes por la tarde, siempre viene a primera hora, acompañada por su hijo, el pequeño de cinco, el único que vive en casa, un segundo piso sin ascensor.

Ella es independiente para las actividades cotidianas, pero sufre de mucha artrosis y le cuesta caminar, además de tener dificultades en la visión por unas cataratas. Está siendo revisada periódicamente en el servicio de oftalmologia  hasta que tenga indicación de cirugía.

Esta mañana la veo entrar y le pregunto “¿Qué le trae por aquí Matilde?. A lo que me responde:

“Vengo sola y asustada  porque como usted sabe  mi hijo trabaja y no me ha podido acompañar, y como el centro de salud ya no tiene consulta de tarde…pues he de venir sola, ya que me tiene que dar el pase para el medico de la vista que me dijo que tenía que revisarme al año…”

Hemos quedado en que si el oftalmologo sigue sin facilitarle las citas de revision, el año que viene la envío en primavera, fecha en la que el centro de salud aún no cierra por las tardes.

“Adiós Matilde, que tengas un buen día ”

“Igualmente doctora, ayyyyy   si no fuera por lo buena que es usted, que sería de mi”.

Y yo me quedo pensando…¿no sería más fácil que a Matilde la citaran  cada año desde el servicio de oftalmología para sus revisiones?

¿Qué hacen personas como Matilde, cuando su centro de salud no abre en todo el verano?…

Uffff,   dejo de pensar rápidamente  en eso porque ya está entrando mi siguiente paciente con otra nueva historia.

¡¡Cualquier centro de salud de Málaga!!

DIARIO DE LA CONSULTA 8:

JULIO Y LAS UÑAS

8 julio de 20017

Maite no es una paciente más… Con ella compartí sus problemas conyugales, sus bajones anímicos y finalmente su divorcio. Sobrepasé muchas veces lo cinco minutos de que disponemos en consulta. Hoy acude acompañada de sus hijos, un muchacho de 16 años que apenas he visto un par de veces. Raúl, que así se llama, tiene desde hace meses las uñas encarnadas en los dedos gordos de ambos pies. Me consultan por ello: están muy mal, hay que quitarlas.

Es julio. El programa de cirugía menor está cerrado hasta final de septiembre, cerrado porque no hay sustitutos para las vacaciones y tenemos que hacer más consultas. Intento solucionarlo buscando un hueco en consulta ordinaria, contando con la colaboración, que la tengo, de mis compañeros: necesito al menos media hora por uña en días distintos, ya que el efecto de la anestesia no es inmediato, tarda unos veinte minutos.

Maite me interrumpe mientras intento concretar por teléfono un día en que pueda ayudarme la auxiliar. “No importa doctor, me dice, ya me las apaño. No se preocupe”. Se despide mientras me quedo con una amarga sensación, algo que produce el “quiero y no puedo”, el “sé y no puedo”, el “no me dejan”.

A los 10 días supe que fue a un médico privado. Eso fue hace un año. Hoy Maite espera de nuevo en la puerta con su hijo. El corazón me ha dado un vuelco: Raul, mes de julio, uñas encarnadas. Afortunadamente lo ha traído a consulta el otro extremo de su cuerpo (rinofaringitis) y yo me he salvado por los pelos de volver a realizar el mismo intento de buscar soluciones y alternativas varias, trabajo común del médico de familia. No obstante, sigo sintiendo la misma sensación de impotencia y tristeza. Todo sigue igual y yo también: “quiero y no puedo”, “sé y no puedo”, “no me dejan”.

C Salud Carlinda Julio 2017

En Málaga, en el verano, se suspenden en diferentes centros: citologías, espirometrías, visitas domiciliarias, infiltraciones, parte del programa de embarazo, cirugía menor, programa de tabaco, niño sano e inserción de DIU.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 7:

UN PLÁTANO NO DEMORABLE

6 de julio de 2017
Venía recién duchado, peinado, afeitado, fresquito por la mañana, dispuesto a hacer lo mejor que sé: pasar consulta. ¿Por qué se llamará “pasar”?….
Empecé a las 8,10 CON LA MEJOR DE MIS CARAS, primero los pacientes de mi compañero que está de vacaciones, uno, otro, otro, escucha, mira, explora, escribe, explica…, respira, traga. Luego los míos, sin parar, sin interrupción. Ya me “comí” otra vez, sin comer, el tiempo del desayuno. Uno, otro, otro, escucha, mira, explora, escribe, explica… respira, traga.
A las 13 h, aprovechando la salida de una paciente, entra la administrativa que se me acerca a la mesa con una bolsita de plástico y me dice:  ”lo ha traído una paciente para ti”, “nos ha dicho que te lo diésemos urgente, que tienes MUY MALA CARA”. Dije al siguiente paciente que esperase un momento, cerré la puerta y abrí la bolsa con curiosidad y urgencia,…. dentro había un plátano de muy buen ver para la hora y el calor del día, que pelé apresuradamente y me comí de un asalto. Me supo tan bien como el mejor de los manjares. Verdaderamente lo necesitaba.Platano

Terminé a las 14,15 de “pasar” las dos consultas, agradeciendo a mi paciente que reconociera en mi cara las huellas de la dedicación y el esfuerzo prolongado, y que me cuidara mucho más que los responsables de esta larga jornada, que un plátano no demorable ha conseguido suavizar.

Centro de Salud Nueva Málaga. Málaga.

DIARIO DE LA CONSULTA 6:

EDUARDO Y LA PRIVADA

5 de julio de 2017

Eduardo tiene 69 años y un dolor en el hombro derecho desde hace meses. Ha sido fontanero.
Vino a la consulta en abril y, tras explorarlo, me pareció que podría tener una tendinopatía con posible rotura tendinosa. Le expliqué las normas de movilidad y uso del brazo, le puse tratamiento analgésico y lo derivé al servicio de medicina física y rehabilitación para que le realicen la ecografía que YO NO PUEDO SOLICITAR. Hoy ha venido a consulta, tras los dos meses de espera de la cita de rehabilitación. Le ha visto una doctora que, dice Eduardo: “me ha hecho los mismos movimientos que usted” y “me ha dicho lo mismo, que hay que hacer una ecografía”. sanidad publico-privada

Mismo paciente, igual exploración, igual sospecha diagnóstica, igual indicación de prueba complementaria ¿distinto médico?, doble tiempo de espera y de dolor de Eduardo.

Me mira como disculpándose y me dice que ha pensado que no va a esperar varios meses más y que, aunque le viene mal, se va a hacer la ecografía de forma privada.
La minusvaloración del médico de familia por parte de los gestores de la sanidad PÚBLICA, perjudica a los pacientes y favorece a la privada. Ni Eduardo ni yo entendemos nada.

Centro de Salud El Palo. Málaga.

 

DIARIO DE LA CONSULTA 5:

AQUÍ SE RESPIRA PAZ

4 de julio de 2017

Empecé tarde después de los avisos, uno algo más lejos, aparcar, visitar, volver. Desayuno”galopado” y pipí exprés. Ya vamos acelerados.
Enciendo el ordenador, paso pantallas y claves. Ya registraré los avisos, quizá al final. ¡Uf! Dos bloqueos de DIRAYA y aún ni la mitad de la consulta. No funciona el otoscopio. Ruido en la puerta.
Cinco minutos, sálvese quién pueda. 
Hoy se me hace cuesta arriba. Vaya día.
– Buenos días Gabriel, ¿Qué le trae por aquí?
– Mi rodilla doctora, me duele mucho. ..
Le exploro, signos de artrosis.
– ¿Alguna cosilla más..? (No me atrevo a parpadear…)
– Sí, como usted sabe mi mujer es muy nerviosa, somos muy distintos….si yo digo “A”, ella dice “B”….y así es muy difícil la convivencia….
– Entiendo…, pero después de 50 años juntos algo tendrán en común, digo yo..
– Sí, mis hijas y mis nietos… aunque me den mucha guerra. Y bueno, ella, siempre hemos salido adelante.
– Y ella ¿que dice de usted?
– Que soy demasiado tranquilo..
(Nos reímos juntos..).
– Pero también dice que no puede vivir sin mí.
– Bueno, entre los dos parece que hacen un buen equipo
(Nos volvemos a reír).
Le doy un tratamiento para su rodilla y nos despedimos con un apretón de manos, y antes de salir, me comenta:
– Doctora, aquí se respira una gran PAZ.
El paciente se va mucho mejor que entró. Yo me quedo mucho mejor que cuando empecé.
Las batallas del médico de familia, invisibles para el paciente, ocultas tras el humor y un instante de risas compartidas, invisibles también para quienes organizan la asistencia de forma que solo podamos atender una rodilla y no a la persona a la que pertenece.

Centro de Salud Churriana. Málaga

DIARIO DE LA CONSULTA 4:

DESPROTEGIDOS

3 de julio de 2017.

Es un día corriente . Empiezo consulta de no demorable. La primera en pasar es una mujer joven, a la que no conozco, de unos 30 años, acompañada de una niña de 9 ó 10 años.
-Vengo a que mande un antibiótico-dice-para las muelas y que me pinche algo para el dolor!
-Cuéntame qué te pasa y vemos……entonces suena su móvil, lo coge dice: “que estoy aquí que hay un médico que no me quiere recetar un antibiótico ni pincharme. Este me lo va a recetar porque me sale a mi del coño!!!”
Interrumpo y le digo que apague el móvil o se salga de la consulta… Lo apaga.
-Tú me tiene que recetar a mí porque me duelen la muelas (chillando ya).
-Va ser mejor -contesto- que te vea otro compañero….
Me levanto para acompañarla a la puerta…y en ese momento se tira de espaldas contra la pared dando un gran golpe.
-¿Qué me quieres pegar? Grita. Abre la puerta y vocifera: ¡este médico me quiere pegar¡.
Los pacientes que esperan fuera están paralizados.…al ver que no reaccionan, coge a la niña de los hombros y, zarandeándola le grita: dilo tú, dilo tú!! ¿ A quemáqueriopegá? La niña empieza a llorar desconsoladamente.
Salgo de la consulta y voy directo al mostrador de información para decir que llamen a la policía. Cuando vuelvo a la consulta, está en la puerta chillándole a la gente que ella de allí no se va hasta que yo no le recete….
La ignoro mientras escribo en la historia, empieza a proferirme insultos que no devuelvo.
-Racista , que eres un racista!!
La policía tarda unos 20 minutos. La consulta parada. Y ella en la puerta sin dejar pasar a nadie.
Por fin llegan dos agentes. Cuando los ve de lejos se escapa apresurada por la otra puerta diciendo que va a denunciarme.
Les explico a los policías los hechos . Me preguntan si quiero denunciar, pero me advierten de que como no hay lesiones va a ser más bien “un mareo” para mí.
miedoIntento recuperar la calma. Decido olvidarlo ¿puedo?. Me quedo con la angustia por la situación vivida, por el miedo a que la paciente vuelva “acompañada”, por la impotencia e indefensión padecida, por el trabajo no realizado, el mío: atender a los problemas de salud de los pacientes.
Al parecer mis gestores consideran que no hace falta un guarda de seguridad en el centro.
No. No tenemos garantizada nuestra integridad física, no se reconoce el riesgo que corremos, no se nos defiende ni se nos protege en el desempeño de nuestro trabajo. Respiro hondo y sigo. El siguiente paciente quizá me cure de la anterior.

Centro de salud Carlinda. Málaga.

 

DIARIO DE CONSULTA 3:

TRES MACETAS

Jueves, 29 de junio de 2017.

Fernando entra a la consulta con el carro de la compra. No se ve raro: las de atención primaria son las únicas consultas visitadas por estos artilugios que prolongan las casas de la gente hasta el sistema sanitario. Va adaptándose a su reciente viudez con la capacidad que da la edad y el inmenso amor que se tenían. Le atiendo por su insuficiencia cardiaca, parece que respira algo peor, le dejo desabotonarse con lentitud, que como sienta la prisa de los cuarenta minutos de retraso y la presión de la puerta llena, se aturrulla y vamos a tardar más. Le exploro, no hay cambios, todo bien, buena auscultación, buena tensión, no hay edemas. “Será el calor” me dice. Se pone la camisa, la abotona, ahora el ritual contrario, camisa dentro del pantalón, cinturón abrochado. Lo hace ya con más rapidez. Escribo en su historia mientras se viste. 

Vuelve a la mesa pero no se sienta, se dirige a su carro de la compra, lo abre, como quien saca un tesoro o una sorpresa mágica de la chistera, levanta la solapa y con esfuerzo…. “Doctora, esto es para usted, la he cultivado yo”. Es una maceta. Dejo el teclado y me pongo de pie para ayudarle a sostenerla, ¡pesa mucho!. Le doy las gracias efusivamente y la mano y me pongo muy contenta y él lo nota, mientras se va arrastrando su carro vacío que ahora llenará de vuelta a casa. Cato

 

rce minutos de consulta. Cincuenta minutos de retraso. Llevo el tiesto a la ventana. Ya tengo tres macetas.

Vuelvo al ordenador donde no hay sitiopara escribir estas cosas y sonrío pensando que, ni ahora, ni nunca, el número de macetas estará en el contrato programa.

macetas

 

 

 

 

Centro de Salud Carranque. Málaga

 

 

DIARIO DE CONSULTA 2:

SÉ LO QUE NECESITAS, PERO…

Viernes 30 de junio de 2017.

Rafael tiene 86 años y se ha caído varias veces en los últimos meses, nada grave, pero le ha tomado miedo a moverse y no quiere salir de casa. Vive solo. No tiene aquí familia.
Lo exploro, su artrosis de rodilla va avanzando y le deforma la pierna. Fue desestimado de cirugía hace mucho tiempo. Dolor controlado. Ya usa bastón pero la inestabilidad para la marcha y la falta de confianza le hace necesitar dos apoyos: un andador. Para conseguirlo tengo que derivarlo a “Medicina Física y Rehabilitación”, en el CARE u Hospital Civil. Le hago el informe y a pedir cita en el mostrador. Rafael no quiere que le mande “a Málaga”.” No hay más remedio, Rafael, yo no puedo darle la receta directamente”. Tiene que esperar dos meses, acordarse bien el día de la cita, que marcará en el calendario que tienen en la cocina, dejar los papeles preparados la noche anterior, levantarse muy temprano, coger un taxi, ya no monta en el autobús, uno a la ida y otro a la vuelta, encontrar allí la consulta de ese médico que no sabe nada de él y no le ha visto nunca, para que haga el acto administrativo de prescribirle el andador que, nada más verle entrar por la puerta va a considerar necesario. andador

Solo espero que de aquí a entonces no se caiga más veces. No sé si esperar también, después de 25 años ejerciendo como médico de familia, poder algún día prescribir un andador a mis pacientes.

Centro de Salud El Palo. Málaga.

DIARIO DE LA CONSULTA 1:

NO HE VISTO A MIS PACIENTES.

Viernes 30 de junio de 2017.
Acaba la consulta y termino con sentimientos contrapuestos, una mezcla entre satisfacción por el trabajo realizado y preocupación por las circunstancias de algunas consultas. Más de la mitad de los pacientes que he visto eran del cupo del compañero que se ha jubilado y que reparten entre las consultas de los demás. No los conocía, he tenido que concentrarme más: he mirado sus alergias, lista de problemas de salud y medicamentos que toman. Algunos muy mayores y muy complicados. Vienen para continuar intervenciones clínicas que otros compañeros han iniciado en consultas anteriores. Dos se han confundido de consulta, se fueron a la “suya de siempre”. Otro llega tarde: a su mujer la han citado en la consulta X y a él aquí y “la tenía que acompañar porque no oye bien” y él “tenía que entrar con ella”. En la puerta no lo querían dejar entrar. Se disculpa.
Muchos me preguntan cosas que no sé responder, la principal: que cuándo vendrá otro médico “que se quede para siempre”. Quién lo sabe.


Centro de salud Huelin. Málaga

 

3 comentarios sobre “DIARIO DE LA CONSULTA

  1. Sólo me entran ganas de llorar. Una carrera de Medicina 6 años, 1 más mínimo de preparación para el exámen de Médico Interno Residente y con suerte hacer la especialidad que quieres y que te llevará otros 2 ó 3 años más. Suma otro exámen para opositar a plaza en la Servicio de Salud de tu comunidad. Total….. más de 10 años de estudio implacable porque te gusta la medicina y ayudar a mejorar la salud de tus pacientes. A todo esto los políticos (algunos casi sin estudios) jugando a que eĺlos saben más que los propios médicos. Demencial.

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  2. Historia conmovedora que refleja la realidad y el sentir de los médicos de familia. Sólo a nosotros nos importa de verdad lo q les pase a nuestros pacientes, porque son nuestros y nosotros su médico.

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