Sobre el contrato programa 2019

La valoración general es negativa en cuanto supone un modelo de evaluación basado en indicadores numéricos de registro para clasificar centros y profesionales en un ranking ligado a incentivos económicos, sin basarse en las necesidades reales de las poblaciones, es homogéneo para todos los centros y con fines de ahorro.

Los criterios de cumplimiento de presupuesto asignado a capítulo I suponen la evitación de contratos suficientes para la sustitución de las ausencias y cobertura de plazas por jubilación así como la necesaria ampliación de los equipos.

El criterio de lucha contra el absentismo de los profesionales presupone bajas injustificadas cuando más bien se da el fenómeno contrario: trabajar en condiciones de salud mermada y en muchas ocasiones en condiciones laborales y con jornadas que facilitan la pérdida de la salud. Por otra parte, premiar mediante incentivos el mantener niveles muy bajos de absentismo laboral poblacional sin tener en cuenta las circunstancias coadyuvantes a esa pérdida de salud, los niveles razonables habituales o los retrasos diagnósticos y terapéuticos actuales en el sistema sanitario público, nos parece éticamente inaceptable.

Las visitas domiciliarias a los procesos de salud agudos ya se están realizando sistemáticamente. El aumento de visitas domiciliarias sólo puede crecer mediante el seguimiento programado y con actividades de prevención, rehabilitadoras y psicosociales, no menos importantes, pero requiere agendas adecuadas para poder realizarlas con tiempos protegidos reales, así como actividades de consulta telefónica y telemedicina que libere tiempo para esta actividad, y plantillas previamente bien dimensionadas. El indicador como está establecido: nº visitas/100 habitantes es notoriamente incorrecto, debe corregirse con la edad de la población y la complejidad de los pacientes.

Las comunicaciones y publicaciones requieren también tiempo para su realización en el horario laboral, no puede exigirse su realización a costa de nuestro descanso y nuestras familias.

Los criterios de prescripción no tienen en cuenta los diagnósticos y situaciones clínicas de los pacientes y se basan en la reducción de la prescripción, no en su adecuación. Se establece como niveles de referencia medias poblacionales o porcentajes decididos de forma empírica, sin base científica ni adaptados a la población real que se atiende. Se eligen grupos terapeúticos y fármacos específicos para calcular las tasas en varios casos sin evidencia de que ese sea más eficaz/eficiente o la dosis sea la recomendable según la evidencia.

Llama la atención la inclusión de un indicador nuevo sobre fármacos biosimilares y de entrada forzar la prescripción desde casi inexistente al 30%. Este indicador incluye el condroitín sulfato, cuya prescripción e incluso financiación no parece ser oportuna según la evidencia actual. Además se incentiva económicamente a los profesionales para prescribir entre otros un producto farmaceútico de la empresa china Techdow , Inhixa,  éste ha sido promocionado en el mercado por Diego Vargas, actual Director General de Asistencia Sanitaria,  y director médico de esa empresa hasta 2 días antes de su nombramiento en ese cargo de la sanidad pública andaluza. Los médicos consideramos que ese indicador debe ser retirado del contrato programa de forma inmediata.

Para la reducción de los ingresos hospitalarios por patologías crónicas, su adecuado seguimiento y planificación de intervenciones (“planes personalizados” que no sean un “recorta y pega”) se precisa de un verdadero plan de crónicos en atención primaria que pasa por la disposición de agendas suficientes de consulta programada con tiempo por consulta adecuado y de igual forma para atención domiciliaria y la posibilidad, con asignación de tiempo y espacio específico, para la coordinación medicina-enfermería-trabajo social. El diseño actual de registro es totalmente ineficaz.

Para mejorar el cribado del cáncer y cualquier programa preventivo, debe evitarse suprimir o reducir esta actividad durante meses debido a la no cobertura de las sustituciones. Potenciar el cribado de cáncer de mama o de colon a toda la población con el exclusivo criterio de la edad con la evidencia actual, no parece recomendable.

La valoración de fragilidad, riesgo de úlceras, cuidadoras…son indicadores de proceso que no necesariamente indican una atención, tratamiento o resultados en salud adecuados; añadido a ello, son valoraciones que muchos pacientes no precisan y otros pueden necesitar hacerse varias veces al año porque su situación puede ser cambiante.

Primar las consultas de acto único sin pruebas complementarias ni citas de revisión puede suponer una vuelta del paciente a atención primaria sin resolución de su patología y una nueva derivación por atención primaria.

Como puntos positivos la inclusión de actividades preventivas y que se nos pida opinión.

 

NUESTRAS PROPUESTAS

Para establecer objetivos proponemos partir de los datos desagregados por cada zona básica respecto a los indicadores que se consideran relevantes para la salud de la población asignada (son datos que ya existen, pueden referirse no solo al año anterior sino a un periodo un poco más largo para evaluar tendencias):

  • Coberturas vacunales.
  • Cobertura de las actividades preventivas (citologías, cáncer de mama, cáncer de colon, tabaquismo…).
  • Prevalencia de las distintas patologías crónicas y su relación con la prevalencia esperada, también su grado de control, tasas de hospitalización y episodios de descompensación o tasas de complicaciones esperables.
  • Situación de la población mayor y frágil, situación funcional y problemas de salud.

Según estos datos el equipo priorizará las intervenciones y establecerá las necesidades para llevarlas a cabo en un plan que no podrá ser sino a un plazo mayor de un año, aunque puedan establecerse metas parciales.

Adicionalmente se debe impulsar la formación  en atención primaria, desvinculándola de los procesos farragosos de acreditación por la agencia de calidad, dejando a elección de los equipos la organización y temática de la formación continuada.

Otros aspectos como el absentismo laboral, en caso de que haya centros en los que sea alto, habría que hacer una evaluación de las condiciones de trabajo de ese equipo y de la edad y patologías crónicas de los profesionales, sólo debe penalizarse el absentismo injustificado si lo hubiere.

El indicador sobre fármacos biosimilares debe ser retirado del contrato programa de forma inmediata.

Una premisa básica para proponer incentivos es que no se puede exigir y evaluar actividades para las cuales no se dispone de los recursos suficientes. Y otra es que deben respetar y promocionar un ejercicio ético de nuestra profesión a todos los niveles. En el primer caso, si los objetivos no son alcanzables provocarán una falta absoluta de motivación para cumplirlos y una irritación obvia entre los profesionales, mayor cuanto más adversas sean sus condiciones de trabajo y la dificultad para cumplirlos. En el segundo caso, el rechazo y la desvinculación por parte de los profesionales  será aún más notoria y manifiesta.

Recordamos uno de los puntos del Decálogo de Basta Ya Andalucía:

NO A LOS CONTRATOS PROGRAMAS. Los futuros Acuerdos de Gestión deben ser acordados con los profesionales, con criterios validados, no economicistas, y dirigidos a resultados en salud.

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